Lupus e manifestações neuropsiquiátricas

Síntese de caso clínico da enfermaria
Apresentado por Raíssa Dantas de Sá - Grupo de Estudos NKRL

Paciente portadora de lupus eritematoso sistêmico (LES) há nove anos, feminino, 25 anos, apresentando poliartrite migratória e simétrica em ombros, cotovelos, punhos, interfalangianas, joelhos e tornozelos, há um mês; sem deformidades; edema (+/4+) no cotovelo e tornozelo E; rigidez matinal de 30 min e limitação de movimentos. Sem eritema malar; lesão discóide, úlceras orais ou serosite. Apresentava fotossensiblidade e leve comprometimento renal (hematúria e proteinúria não-maciça). Apresentava alterações neurológicas periféricas e alterações hematológicas (anemia).

A paciente chegou ao hospital (HULW) impossibilitada de andar, com febre, náuseas, vômitos e apresentando desmaios. Referia alopecia, perda de peso e astenia. Apresentava comportamento agressivo e sintomas depressivos. Já teve quadro de delírio e alucinações na internação anterior. Relata sentimentos de rejeição por parte dos familiares. Estava sendo medicada com cloroquina, prednisona, amitriptilina e metotrexate, mas como seu quadro não havia melhorado foi submetida a pulsoterapia, respondendo com melhora significativa da poliartrite, voltando a andar sozinha. O quadro psíquico melhorou acentuadamente.
Diagnóstico Síndrômico: Poliartrite crônica (reagudização)
Diagnóstico etiológico: LES já diagnosticado
Lista de Problemas: Poliartrite; sintomas depressivos; síndrome febril; alopecia; neuropatia periférica; disfunção familiar; episódio psicótico prévio.

Esta é uma paciente com diagnóstico antigo de LES, com recaída da doença, apesar do uso de vários medicamentos. A pulsoterapia foi utilizada na exacerbação da doença, resistente ao esquema proposto. Na discussão desse caso, foi dada ênfase ao quadro neuropsíquico da paciente no contexto de sua doença.

O espectro das manifestações neuropsiquiátricas no LES é muito variável, podendo acometer tanto o sistema nervoso central quanto o periférico. Em 1999, o subcomitê do Colégio Americano de Reumatologia classificou 19 síndromes neuropsiquiátricas relacionadas à doença lúpica. Dos pacientes lúpicos, cerca de 24 a 51% apresentam envolvimento do SNC. Embora este envolvimento do SNC no lúpus tenha sido objeto de muitos estudos, é difícil comparar essas diferentes pesquisas porque não existem definições padronizadas para essa situação. Enquanto alguns pesquisados consideram sintomas mais simples como envolvimento com o SNC, outros consideram apenas os sintomas mais graves. A seguir, você tem uma lista dos sintomas mais reconhecidos: disfunção cognitiva, paresias, neuropatia periférica, disfunção das habilidades motoras. Ainda podem ocorrer alterações de comportamento (psicose, síndrome orgânica do cérebro, depressão).

As perturbações depressivas abarcam 40-45% das manifestações neuropsiquiátricas. Alguns estudos apontam para uma causa orgânica por coexistirem os sintomas depressivos e achados de neuroimagem na exacerbação da doença. No entanto, outros estudos apontam para uma causa externa (fatores psicossociais): falha dos mecanismos de adaptação à doença (correlação significativa com a fadiga, a dor e alterações da imagem corporal e aparência. O episódio psicótico pode aparecer ao longo do curso da doença mas, pode ser o episódio inaugural da doença o que levanta problemas de diagnóstico diferencial com a perturbação delirante ou com a esquizofrenia. Os sintomas psicóticos são geralmente da linha paranóide, podem existir ou não alterações da percepção, e ainda ter características atípicas com alterações do movimento, convulsões e alterações da memória, etc. Existem algumas perturbações psiquiátricas que podem ser provocadas pela medicação, sobretudo com os corticóides tais como irritabilidade, insônia, sintomas depressivos, estados maniformes e episódios psicóticos.
Em conclusão, existe uma variedade de quadros psiquiátricos que podem surgir no início ou ao
longo da evolução do LES. O maior desafio será conseguir determinar se se trata de uma manifestação psiquiátrica oriunda de disfunção orgânica provocada pelo LES ou se, por outro lado, se trata de uma reação de ajustamento à doença crônica. Parece que as reações de ajustamento à doença crônica são mais frequentes do que o envolvimento cerebral orgânico propriamente dito.
A questões familiar da paciente também pode estar relacionada ao seu quadro psíquico. Porém, uma das mais importantes questões de cunho emocional que os pacientes com LES irão enfrentar, é a reação constantemente em mudança daqueles próximos a ele. Entender a dinâmica da família pode ajudar o profissional de saúde a trabalhar para desenvolver estratégias eficientes par alidar com a doença.