Anamnese transcrita literalmente de um prontuário médico da enfermaria de clínica do HULW, para uma avaliação crítica pelos novos alunos de Semiologia do período 2008.1. Esperam-se postagens de comentários sobre a anamnese. Podem ser rápidas notas sobre aspectos ou dados isolados da história clínica deste doente, ou um comentário em relação à anamnese no seu todo.
Será um exercício de apreciação crítica. Ao avaliar, você aprende também.
ANAMNESE
1. Identificação: I.C.S., 27 anos, masculino, pardo, casado, pedreiro, natural de Espírito Santo-PB e procedente de Santa Rita-PB.
2. Queixa Principal: Dor nas juntas há ± 35 dias
3. História da Doença Atual
Paciente relata que há 35 dias (24/06) começou a apresentar dor intensa e aumento de volume no tornozelo D e, após 01 dia, no E, impossibilitando a deambulação. Iniciou quadro de astenia, anorexia e febre ao toque diariamente, com melhora parcial quando usava Dipirona.
Procurou hospital na cidade, sendo medicado e liberado, sem melhora dos sintomas. Em casa, o quadro agravou-se, pois, além dos tornozelos, começou a sentir dor no joelho E com aumento de volume, hiperemia e restrição dos movimentos.
No dia 27/06, voltou ao hospital e ficou internado por 5 dias. Medicado com Benzetacil e Voltaren, porém não melhorou e foi encaminhado para o Hospital Stª Isabel, e em seguida para o HULW (12/07).
No HULW, o quadro articular oscilava, e, além de tornozelos e joelho E, associou-se a dor e edema em joelho D, cotovelos, IFP no 1º quirodáctilo da mão E e no 4º da D.
Refere que a dor piora com os movimentos, além de rigidez matinal persistente, que só melhorou com uso de Prednisona no 13º DIH.
Menciona que esta é a 4ª crise semelhante. A 1ª ocorreu aos 17 anos, e todas foram acompanhadas de dor em orofaringe. Está em uso de Benzetacil, Prednisona e sintomáticos
4. Interrogatório Sistemático
- Sintomas Gerais: Relata ter perdido peso desde o início dos sintomas, cerca de 8 Kg, refere astenia, anorexia, febre e sudorese noturna.
- Pele e fâneros: Nega prurido, lesões cutâneas, alopécia, alterações da pigmentação e anormalidades dos pêlos.
Cabeça e pescoço: Nega cefaléia, cervicalgia, limitações na movimentação do pescoço. Refere palpar gânglios cervicais quando apresenta crise de garganta.
- Olhos: Refere dor ocular à leitura. Nega diplopia, fotofobia, lacrimejamento, escotomas e olho seco.
- Ouvido, nariz e seios da face: Nega otalgia, otorréia, zumbidos, alterações na acuidade auditiva, rinorréia, epistaxe, obstrução nasal e congestão periorbitária.
- Cavidade oral: Nega gengivorragia, ulceração na mucosa, sialorréia e xerostomia.
- Cardio-respiratório: Relata precordialgia e palpitações. Nega síncope, cianose, claudicação intermitente, tosse, expectoração, hemoptise e dispnéia.
- Gastrintestinal: Nega disfagia, pirose, intolerância alimentar, empachamento, eructações, epigastralgia, cólicas, icterícia, náuseas, vômitos, hematêmese, enterorragia ou qualquer outra alteração.
- Genito-urinário: Nega disúria, alterações de volume/freqüência ou alteração na coloração e odor da urina, corrimento uretral e lesões genitais.
- Osteoarticular: Vide HDA
- Hematopoiético: Nega palidez, tend. hemorrágicas, linfadenomegalias.
- Metabólico: Nega intolerância ao frio ou calor, poliúria, polifagia e polidipsia.
- Nervoso e Psiquismo: Nega paresias, paralisias, parestesias, tremores e convulsões. Nega ansiedade, irritabilidade ou qualquer outra desordem psíquica.
5. Antecedentes Pessoais Fisiológicos
-Nascido de parto transvaginal, em ambiente domiciliar, sem pré-natal e assistência obstétrica.
-Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade
-Realizou as imunizações da infância, mas nenhuma em fase adulta
-Não sabe relatar o nº de parceiras, mas possui parceira fixa há 11 anos, tendo 02 filhos provenientes desta relação.
6. Antecedentes Pessoais Patológicos
-Doenças da infância e adolescência: nega sarampo, varicela ou rubéola. Refere várias crises de garganta desde a infância.
-Doenças da fase adulta: nega HAS, DM, TB, DSTs, hepatites, cardiopatias.
-Nega alergias, cirurgias, traumatismos ou hemotransfusões.
-Usava Benzetacil quando era acometido pelo quadro articular, sendo 6 meses o período de uso de maior duração. Parava por conta própria.
7. Antecedentes Familiares
-Possui dois filhos (4 e 8 anos de idade), que apresentam crises de garganta repetidas.
-O pai é etilista.
-Mãe, 52 anos, HAS, e com sintomatologia semelhante ao seu.
-Possui quatro irmãos, três tiveram quadro parecido com o seu
-Possui uma prima que faleceu de câncer aos 20 anos, e uma tia, de AVC
8. Antecedentes Sociais
-Reside em casa de alvenaria, juntamente com outras 10 pessoas. Usa água de poço, sem rede de esgotos. Há coleta de lixo.
-Alimenta-se satisfatoriamente
-Estudou até a 3ª série; trabalha como pedreiro e na agricultura do abacaxi, necessitando transportar objetos pesados
-Católico, renda familiar de 01 salário mínimo, boas relações interpessoais
-Etilista: aguardente desde a adolescência. Nega tabagismo
-Padrão de sono comprometido pelas fortes dores articulares
-Lazer: futebol
