Sintomas depressivos e mortalidade hospitalar em pacientes idosos

SINTOMAS DEPRESSIVOS E MORTALIDADE HOSPITALAR: COORTE PROSPECTIVO DE PACIENTES IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇO DE CLINICA MÉDICA
Leila Coutinho Taguchi (1), Géssica Christine de Carvalho e Silva Martins (1), Marco Valério Gomes Batista Gonçalves (1), Iramirton Figuerêdo Moreira (2), Katyara Mylena S. R. Lima (2), Mara Rufino de Andrade (2), Rilva Lopes de Sousa Muñoz (3), José Givaldo Melquíades de Medeiros (3).
(1) Médicos Residentes de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)/Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
(2) Alunos do Curso de Medicina / Centro de Ciências Médicas (CCM)/ UFPB
(3) Professores do Departamento de Medicina Interna / CCM/UFPB
Trabalho premiado como melhor Poster no IV Congresso Internacional de Clínica Médica (São Paulo, 7 de junho de 2008).

RESUMO
Objetivos: Determinar a prevalência de sintomas depressivos e sua relação com mortalidade hospitalar em idosos com doenças crônicas internados em enfermarias de clínica médica de um hospital universitário.
Material e Métodos: Estudo prospectivo e longitudinal, com seguimento de 100 pacientes idosos consecutivamente internados nas enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley entre a admissão e a alta hospitalar. Os instrumentos utilizados foram a Escala de Depressão Geriátrica (EDG), versão breve (EDG-15) e um formulário clínico para registro de variáveis demográficas e do desfecho principal do estudo (mortalidade). A presença clinicamente significativa de sintomas depressivos foi definida operacionalmente como a pontuação igual ou superior a 6 no escore global da EDG-15.
Resultados: A idade dos pacientes variou entre 60 e 96 anos (69,5±7,5), 59% do sexo feminino. Os escores obtidos na aplicação da EDG-15 no início da internação variaram entre 0 e 11 pontos (4,3±2,3); 23% dos pacientes atingiram o ponto de corte para depressão nessa primeira entrevista. A mortalidade hospitalar relacionou-se com os escores da EDG-15 obtidos pelos pacientes no início da internação (P=0.001), sendo a proporção de pacientes que evoluiu para morte maior entre os doentes que apresentavam mais sintomas depressivos. Entre os sobreviventes, verificou-se que os escores da EDG-15 diminuiram significativamente (p=0.004) no final da internação (3,3±1,5) em relação à entrevista realizada no início desta (4,0±2,1).
Discussão: A prevalência encontrada de sintomas depressivos clinicamente significativos foi menor que as taxas reportadas em outros estudos com idosos internados em enfermarias gerais para tratamento de doenças crônicas (35%-45%). A presença de sintomas depressivos no início da internação associou-se a maior mortalidade, corroborando a hipótese de que estes sintomas psíquicos afetam negativamente a evolução clínica de idosos hospitalizados. A significativa melhora dos sintomas depressivos entre o início e o final do internamento, possivelmente relacionado à melhora clínica dos pacientes e a perspectiva da alta, não foi estudada por outros autores para comparação.
Conclusões: Estes dados enfatizam o papel preditivo da presença de sintomas depressivos na evolução hospitalar desfavorável de pacientes idosos hospitalizados, assim como a necessidade de melhorar esforços de rastreamento destes sintomas em doentes geriátricos hospitalizados.

Palavras-chave: Depressão. Idosos. Mortalidade.

Aprendizagem significativa é transformar informação em conhecimento.

Anéis de Kayser-Fleischer

Anéis de Kayser-Fleischer são alterações pigmentadas em torno da íris.
Os anéis pigmentados na córnea foram descritos primeiramente por Kayser, em 1902, em paciente com o suposto diagnóstico de esclerose múltipla. Em 1909, Fleischer relatou um caso de um paciente com anéis corneanos, cirrose hepática e pseudoesclerose. Atualmente, o termo "anéis de Kayser-Fleischer” (K-F) refere-se à coloração marrom-dourada, marrom-esverdeada, amarelo-esverdeada, amarelo-dourada ou bronze da membrana de Descemet na região perilímbica da córnea.
Os anéis de K-F caracterizam-se pela deposição de granulações de cobre de tamanhos e formas variadas na córnea e predominam na periferia corneana.
É a manifestação oftalmológica mais comum da doença de Wilson ou degeneração hepatolenticular, sendo considerada patognomônica da doença. Esta é decorrente de um raro distúrbio herdado do metabolismo do cobre, devido à deficiência de ceruloplasmina, a enzima que elimina esse mineral do organismo. Ao se acumular, o cobre se deposita na córnea, núcleos da base e fígado.
A presença de anéis pigmentados na córnea nem sempre é diagnóstico de anéis de K-F, devendo ser diferenciados de outras alterações pigmentadas da córnea não ligadas à doença de Wilson. Estas englobam a vasta maioria de doenças hepatobiliares que podem ocasionar acúmulo de cobre, além de corpos estranhos intra-oculares contendo cobre, mieloma múltiplo, entre outras.
Os anéis de K-F podem ser detectados a olho nu, especialmente em pacientes com íris de cor azulada ou esverdeada. No entanto, o exame com lâmpada de fenda e a biomicroscopia são geralmente necessários para o diagnóstico definitivo. São geralmente bilaterais e simétricos, mas existem relatos de anéis unilaterais.
Na maioria dos pacientes os distúrbios neurológicos (síndrome parkinsoniana) ou psiquiátricos são os primeiros sinais clínicos, e são sempre acompanhados pelos anéis de K-F. Tais depósitos dourados de cobre na membrana de Descemet da córnea não interferem na visão, mas indicam que o cobre foi liberado do fígado e provavelmente causou lesão cerebral.
O comprometimento do fígado manifesta-se desde hepatite crônica leve até comprometimento hepático grave, podendo instalar-se rapidamente a cirrose na infância ou adolescência. No cérebro, o corpo estriado e, às vezes, os núcleos subtalâmicos, exibem uma pigmentação castanho-avermelhada. A substância branca central dos hemisférios cerebrais ou cerebelares pode apresentar amolecimento esponjoso ou cavitação, com conseqüente atrofia cortical.

Curiosidade radiológica na doença de Wilson: A ressonância magnética do cérebro tem revelado alterações de valor muito significativo na doença de Wilson. Tais alterações são conhecidas como "sinal do panda". Em certas secções axiais, o tronco cerebral exibe imagem muito semelhante à face do urso, contendo a boca semiaberta, os olhos com as manchas escuras e as orelhas negras. Trabalho de médicos paraibanos (Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), relatam caso de doença de Wilson em paciente masculino, de 25 anos, com ilustrações mostrando os sinais da face do panda gigante no mesencéfalo e do panda em miniatura na ponte.

Resumo baseado nos seguintes trabalhos:
BRITO, J. C. et al. Diagnóstico clínico e sinais das “Faces do Panda” à ressonância magnética. Relato de caso. Arq Neuropsiquiatr. 2005; 63(1):176-9.
MOREIRA, D. R. Anéis de kayser-fleischer. Arq Bras Oftalmol 2001;64:589-93
LIU, M. et al. Kayser-Fleischer ring as the presenting sign of Wilson disease. Am J Ophthalmol 2002, 133(6):832-4.

Vídeos: Semiotécnicas e Semiotécnicas...

Convite para assistir a alguns vídeos de semiotécnica:

Abaixo estão links para visualizar vídeos elaborados por alunos de Medicina sobre semiotécnicas do exame físico.

Cardiovascular: http://www.youtube.com/watch?v=npIqW4LA3Vk
Neurológico: http://www.youtube.com/watch?v=mWBTgsxruHk
Abdome: http://www.youtube.com/watch?v=npIqW4LA3Vk
Tórax respiratório: http://www.youtube.com/watch?v=64rw61cxAK0

Antecipo algumas observações de elementos notoriamente inadequados nos exames: há um deles, o exame do tórax respiratório, no qual sequer foi exposto o tórax do examinando!... O vídeo sobre exame neurológico está incompleto.

Isso induziu à ideia de elaborar vídeos sobre exame físico e manobras semióticas na nossa monitoria de Semiologia Médica. Será que podemos fazer melhor?...

Sinal de Nikolsky

O Sinal de Nikolsky ocorre pela pressão com um dedo, ou mesmo com um objeto rombo, em pele perilesional, podendo-se provocar um descolamento de parte ou de toda a epiderme. É classicamente encontrado no pênfigo (presença de anticorpos na epiderme que reduz o poder de coesão, rompendo facilmente). Embora típico, este sinal não é patognomônico da doença.

Portanto, o Sinal de Nikolsky (SN), ou fenômeno de Nikolsky, designa o descolamento fácil da camada externa da epiderme provocada por uma leve fricção ou trauma.

Pode-se pesquisar o SN através de várias técnicas: a) pressão da polpa do polegar, do pesquisador ou do paciente, sôbre pele normal; b) pressão da polpa digital sôbre um dos polos de uma bolha íntegra, o que determina progressão desta no sentido de aplicação da fôrça (manobra de Zumbusch) ; c) remoção de esparadrapo aplicado sôbre área de pele normal, o que determina descolamento parcial da epiderme que pode estender-se além da zona de aplicação do esparadrapo; d) leve golpeamento da pele com a extremidade romba de qualquer instrumento, o que determina descolamento da epiderme.

O pênfigo foliáceo é a doença em que esse sinal aparece com mais frequência, seguindo-se as demais variedades clínicas de pênfigo e, menos frequentemente em outras dermatoses, como a epidermólise bolhosa, dermatite herpetiforme, farmacodermias bolhosas e eritema multiforme bolhoso.

Enquete: Sinal de Homans sugere trombose venosa profunda

Na enquete sobre o Sinal de Homans, houve 19 votantes. Destes, 17 (89,5%) responderam que este era um sinal sugestivo de trombose venosa profunda; 1 (5,25%)respondeu que era sinal de aneurisma dissecante de aorta, e 1 (5,25%), de abdome agudo. Dois votantes com aguçado senso de humor.


A primeira figura, acima, representa a pesquisa do Sinal de Homans, que consiste na dorsoflexão do pé sobre a perna e o doente refere dor na massa muscular na panturrilha. Passa a ter valor semiológico no conjunto dos dados apresentados pelo paciente.
Pode-se identificar edema pela palpação da massa muscular, causando menor mobilidade da panturrilha, que fica "empastada". Quando comparada com outro membro, este constitui o Sinal da Bandeira (segunda figura. Quando palpado contra a estrutura óssea, o doente refere dor, o que constitui o Sinal de Bancroft.

Projeto de Extensão no Hospital Universitário Lauro Wanderley

Projeto AMBULATÓRIO DE EGRESSOS DE INTERNAÇÃO DA CLÍNICA MÉDICA DO HULW/UFPB: CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM DOENÇA CRÔNICA

Em fase de organização para iniciar execução, este projeto foi selecionado pelo Programa de Bolsas de Extensão da UFPB - PROBEX 2008. Seis alunos extensionistas de Medicina foram aprovados na seleção realizada em 29.05.08: Antônio Edilton Rolim Filho, Samuel Gouveia da Costa Duarte, Raíssa Dantas de Sá, Bruno Melo Fernandes, Natália de Andrade Costa e Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde.

Os docentes orientadores do Projeto são a Profa. Rilva Sousa Muñoz e a Profa. Isabel Barroso Augusto Silva.

A concepção deste projeto de extensão surgiu como uma forma de suprir a ausência de um programa de continuidade de assistência clínica ao paciente portador de doença crônica egresso da internação das enfermarias de clínica médica geral (Enfermarias de Propedêutica) do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)/UFPB.

A principal ação extensionista deste projeto consiste no desenvolvimento de processos assistenciais e metodologias de trabalho que permitam reavaliar periodicamente a gravidade das doenças crônicas de pacientes egressos de internações clínicas do HULW, visando à redução de reinternações, assim como à adequação do seu controle terapêutico.

Paralelamente, será executado um processo educativo sobre o manejo domiciliar das doenças crônicas (inicialmente hipertensão, diabetes mellitus, nefropatias e doença hepática crônica), de forma integrada ao atendimento ambulatorial, por meio de palestras e visitas domiciliares a um subgrupo de pacientes previamente selecionado.

Reconhecendo a existência de uma fragmentação de nosso modelo assistencial pós-hospitalização e visando aumentar a eficiência do tratamento dos pacientes que recebem alta das enfermarias de Propedêutica do HULW, um grupo de médicos residentes do serviço, sob a coordenação da Profa. Dra. Isabel Barroso Silva, criou, há dois anos, o Ambulatório de Pacientes Egressos de Internação, para que estes não permanecessem sem o necessário acompanhamento clínico ambulatorial.

O público-alvo do projeto são os pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, egressos de internação das enfermarias de Clínica Médica do HULW/UFPB, portadores de doenças crônico-degenerativas e que necessitem de cuidados permanentes (média complexidade).

Novos Monitores

A nossa disciplina de Semiologia Médica / CCM / UFPB agora tem oito monitores para o projeto 2008: Daniel Ronconi, Bruno Fernandes, Camila Ramalho, Ana Paula Freitas, Mara Rufino, Gabriel Clemente, Guilherme Augusto e João Guilherme.
Sejam bem-vindos!
Gostaria de salientar que os alunos inscritos nessa seleção da Monitoria de Semiologia apresentaram um bom desempenho na prova escrita, mas a nota de corte para esta fase eliminatória, estabelecida previamente, levou à eliminação de alguns deles, inclusive com notas limítrofes.
Sabemos que a prova objetiva tem limitações. Contudo, a dificuldade de atribuição de notas e de interpretação de provas subjetivas, em um grupo de alunos geralmente homogêneo, aliado ao grande número de inscritos, nos fizeram optar pela prova objetiva este ano.
A prova objetiva tem algumas vantagens também: permite testar um maior número de temas, reduz muito a parcialidade potencial na atribuição de notas, é mais fácil de corrigir.
Em uma das questões da prova escrita, foi constatada ambigüidade, levando em conta uma das referências bibliográficas indicada. Nesta questão, foram consideradas corretas duas das alternativas. Hipertensão portal pré-sinusoidal: hiperesplenismo e e ascite.