Exame Clínico dos Rins

Noções anatômicas úteis ao exame clínico dos rins

Os rins são órgãos situados no retroperitônio, na parte superior e posterior da cavidade abdominal, a cada lado da coluna vertebral dorsolombar. Na posição ortostática, seu pólo superior encontra-se à altura de uma linha transversal que passa pela 1a vértebra lombar, e o pólo inferior, à altura da 4a vértebra lombar; em decúbito dorsal, os pólos superior e inferior dos rins elevam-se à altura do bordo superior da 12a vértebra torácica e da 3a vértebra lombar.

A projeção anatômica dos rins na face anterior do abdome relaciona-se com a margem costal. O rim esquerdo está situado dois a três centímetros mais alto que o rim direito.

Os rins apresentam mobilidade respiratória no sentido vertical, descendo na inspiração e subindo na expiração. Com a respiração, os rins podem deslocar-se cerca de dois centímetros, chegando a quatro centímentros na respiração profunda.

Os limites dos rins não podem ser determinados pela percussão da parede abdominal, devido à sua relação topográfica com os fundos de saco pleurais costodiafragmáticos e a massa muscular lombar.

Condições do exame

À inspeção deve ser realizada com o paciente sentado, enquanto que para a palpação, a posição do paciente deve ser o decúbito dorsal horizontal, com relaxamento muscular abdominal, cabeça sobre um travesseiro e braços e pernas estendidos ao longo do corpo. A posição deve ser cômoda e a respiração tranquila e de média intensidade.

O médico posiciona-se do lado do rim que vai palpar e o paciente deve estar próximo à borda da cama.

Inspeção

A técnica da inspeção presta pouco auxílio ao exame físico dos rins e vias urinárias. Apenas a presença de volumosos tumores, hidronefroses ou rins policísticos produzem abaulamentos vísiveis através da inspeção dos flancos.

Na cólica nefrética, a inspeção pode evidenciar a posição antálgica do paciente, geralmente com inclinação para o lado afetado. Os abscessos perinefréticos podem provocar abaulamentos na área costovertebral e edema na fossa lombar e do flanco no lado afetado, além de eritema na pele.

À inspeção, analisam-se a face anterior do abdome, sobretudo na região dos flancos ou região látero-superior, e a região posterior do abdome, costovertebral, à procura de abaulamentos em tais regiões.

Palpação

No adulto, geralmente os rins não são palpáveis, exceto ocasionalmente o pólo inferior do rim direito. O rim esquerdo raramente é palpável. Um rim facilmente palpável sugere a existência de aumento de volume do órgão.

A possibilidade da palpação do rim de tamanho normal depende do tipo morfológico do paciente examinado. No indivíduo de biotipo longilíneo, com parede abdominal fina e abdome plano, o rim pode ser palpável. O brevilíneo é o biótipo que apresenta condições menos favoráveis à palpação do rim.

A palpação faz-se como sempre, com a polpa e não com a ponta dos dedos, que devem estar paralelos à parede. O paciente não deve falar durante a palpação, para não alterar o ritmo respiratório e causar tensão na parede abdominal. A palpação dos rins deve ser realizada após o examinador ter palpado a cavidade abdominal e avaliado a tensão abdominal. Quando há tensão voluntária na parede abdominal, a palpação pode ser facilitada quando o paciente flete levemente os joelhos.

É necessário acompanhar o ritmo respiratório para aprofundar gradualmente a mão que palpa. Ao iniciar a palpação, o paciente deve respirar normalmente.

Só após ter feito a exploração palpatória da tensão da parede e de toda a cavidade abdominal, realizando-se um inventário geral de seu conteúdo, é que se realiza a palpação bimanual dos rins.

- Método de GuyonA manobra de palpação bimanual do rim é denominada Método de Guyon.

Na palpação do rim direito, a mão esquerda do examinador posiciona-se na parte superior da região lombar do paciente, com a extremidade dos dedos no ângulo formado pela última costela, exercendo uma pressão de média intensidade para cima, enquanto a mão direita deprime pouco a pouco a parede abdominal anterior (hipocôndrio direito e flanco, na linha hemiclavicular), por baixo da reborda costal direita.

No exame do rim direito, a mão direita do examinador é aplicada na parede anterior do abdome, enquanto a mão esquerda posiciona-se na região lombar. Para o rim esquerdo, a mão esquerda realiza a palpação na parede anterior do abdome e a mão direita é aplicada na região lombar.

A palpação é profunda, feita com a mão espalmada, de modo que as duas mãos se aproximam uma da outra. A mão posterior serve para aproximar a víscera da parede anterior.

Na palpação do rim esquerdo, utiliza-se a mesma técnica, invertendo-se a posição das mãos anterior e posterior.

A mão posicionada na parede abdominal anterior deve ser aprofundada gradualmente. Para o aprofundamento dos dedos, aproveita-se a redução da tensão abdominal que ocorre durante a expiração, avançando neste momento; na fase inspiratória, os dedos devem ser detidos temporariamente no seu movimento de aprofundar-se, porém sem perder o avanço que já se conseguiu. Pede-se, então, que o paciente inspire profundamente para tentar palpar o pólo inferior do rim.

A tentativa de palpação do rim com a mão anterior faz-se durante a inspiração, momento em que o órgão desce, tornando-se mais acessível através da palpação de seu pólo inferior.

Quando palpável, nos indivíduos magros e de tipo astênico (em condições normais) ou em caso de aumento de volume renal (patológico), deve-se tentar identificar as características palpatórias de consistência, superfície e sensibilidade. Normalmente, os rins apresentam-se como órgãos de consistência firme, superfície regular e lisa e não doloroso.

Os rins podem tornar-se palpáveis nas seguintes circunstâncias: distopia renal (ptose do rim), rins policísticos, hidronefrose e tumor renal.

Os tumores renais e hidronefroses volumosos do lado esquerdo podem ser confundidos com esplenomegalia. Na esplenomegalia, o som da percussão do espaço de Traube é maciço, enquanto que no tumor renal, o traube é timpânico. Rins policísticos podem ser palpáveis como tumorações bilaterais.

- Método de Israel

Para facilitar a palpação do rim, o paciente pode assumir o decúbito lateral do lado contrário ao do rim que se pretende palpar, pois o este tende deslocar para baixo e medialmente, além de se conseguir um maior relaxamento da parede abdominal. O membro inferior contralateral do paciente deve manter-se em extensão, e o homônimo, em flexão sobre a bacia.

O examinador deve posicionar-se do lado oposto ao que se examina, olhando para a cabeça do paciente. A posição das mãos doe xaminador são semelhantes á descrita na palpação pelo Método de Guyon.

Percussão

Os rins são órgãos retroperitoneais, situados atrás de todos os órgãos abdominais e, por isso, não podem ser percutidos através da parede abdominal anterior. No entanto, utiliza-se a técnica da percussão para pesquisar clinicamente a presença de dor associada a comprometimento renal.

- Punho percussão lombar

O paciente deve estar sentado. O examinador pesquisa a presença de dor na região de projeção dos rins, bilateralmente, a partir do ângulo costovertebral em direção descendente, com a borda ulnar da mão direita ou esquerda espalmada. Deve ser realizada delicadamente.

Em um rim normal a manobra é negativa (não há dor). Em um rim submetido a aumento de pressão devido à presença de um cálculo comprimindo o ureter, por exemplo, a realização dessa manobra pode reproduzir uma cólica renal. No caso de haver um processo inflamatório de natureza infecciosa, a manobra também produz dor, mas não tão forte quanto à de um processo obstrutivo. Não se identifica o ponto de obstrução (litíase), a dor ocorre pela dilatação da cápsula renal e independe da região ureteral acometida.

A punho-percussão na fossa lombar desperta ou o intensifica a dor lombar de origem capsular. Quando o paciente sente dor aguda, em pontada, diz-se que o sinal de Giordano é positivo (litíase e pielonefrite aguda).

- Manobra de percussão de Murphy

O paciente deve estar sentado e as batidas devem ser suaves para pesquisar uma reação dolorosa, que será localizada, uni ou bilateral.

Ausculta

O paciente deve assumir as posições de decúbito dorsal (face anterior) e sentado (ângulo costovertebral).

É realizada na região costovertebral e no quadrante superior do abdome. Posiciona-se o estetoscópio na região anterior do abdome que corresponde à região de projeção das artérias renais, acima e lateralmente em relação à cicatriz umbilical.

Deve-se procurar ouvir possíveis sopros oriundos de estenose de artérias renais. Técnica mais indicada para pacientes hipertensos na pesquisa de causa renovascular para a hipertensão.

É preciso não confundir sopros abdominais com o som dos ruídos hidroaéreos; os sopros têm relação com a sístole e a diástole cardíacas.

Sugestões de Leitura

RAMOS JÚNIOR, J. Semiotécnica da Observação Clínica. 8a. ed, Rio de Janeiro: Ed. Sarvier, 1995.

RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia. 4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.

Semiotécnica

Semiotécnica é um campo de estudo onde estão inseridas as mais diversas técnicas de exame clínico do paciente.

É preciso que a formação semiotécnica, ou das técnicas do exame clínico, seja um treinamento voltado para a prática médica, com fundamentação na aprendizagem metódica das técnicas, e visando ao desenvolvimento das habilidades psicomotoras requeridas para a formação médica. Espera-se que, no final do curso de Semiologia Médica, o aluno seja capaz de realizar a história clínica (anamnese) e o exame físico completo de um paciente adulto em condições de prestar informações sobre sua doença. Mais especificamente, espera-se que o aluno esteja apto a fazer uma história clínica, contendo todos os dados anamnésticos, em aproximadamente 30 minutos, e um exame físico completo, também em 30 minutos. Em corolário, espera-se que o aluno, de posse dos achados semiológicos, esteja em condições de formular o diagnóstico sindrômico e, até o diagnóstico clínico-etiológico ou nosológico do paciente examinado.

É na Disciplina de Semiologia Médica que o aluno de Medicina tem os primeiros contatos com os pacientes e os problemas por eles apresentados. É desta experiência inicial que surge, por meio do exercício do raciocínio diagnóstico, os elementos que permitirão ao estudante poder atuar junto ao paciente. Durante essa fase deverão construir-se os alicerces sobre os quais irá assentar toda a restante formação.

O ensino de Semiologia Médica deve ser baseado no contato com os pacientes, mas é necessário, de início, um treinamento nas técnicas de história clínica e de exame físico; a partir dessa introdução, o aluno deve exercitar-se, não só fazendo histórias clínicas e exame físico, mas também aprendendo como fazer o raciocínio clínico. Nessa fase propedêutica do currículo, é recomendável que a iniciativa da instrução formal caiba ao professor e, nesse sentido, a orientação metodológica é fundamental para a correta abordagem do paciente. Isto, sem prejuízo da participação ativa do educando no processo.

Entende-se, portanto, que a responsabilidade pela tarefa do ensino de semiologia tem grande magnitude na formação médica, pois um dos principais objetivos do curso médico é propiciar ao aluno a capacidade de estabelecer corretamente o diagnóstico clínico, elemento absolutamente imprescindível para que se opere adequadamente o ato terapêutico. E nessa perspectiva, o elemento pedagógico fundamental é o aprendizado da anamnese e do exame físico, embora o desenvolvimento dessa habilidade psicomotora fundamental para a formação médica deva ser desenvolvido durante todo o curso de graduação.

Palavras de Camões à luz da educação médica

Medicina...

“Não se aprende, Senhor, na fantasia
Sonhando, imaginando, ou estudando
Senão vendo, tratando e pelejando”

(Luís de Camões, “Os Lusíadas”)

Anatomia da pele

Do ponto de vista anatômico, a pele é constituída por três camadas diferentes: epiderme, a mais superficial, cobre a pele como um "verniz", sendo pouco absorvente, mas protege o organismo das influências do meio exterior; derme, de natureza conjuntiva, onde se encontram vasos, nervos, glândulas e folículos pilosos; hipoderme, também chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, é mais profunda e nela se localiza a rede infradérmica de vasos e de nervos.

O conhecimento da histologia da pele é de fundamental importância no estudi da patologia do sistema cutâneo e para o entendimento da semiogênese de múltiplas afecções. A epiderme é formada por 3 camadas: camada germinativa ou basal, que contém 2 tipos de células, basais e melanócitos (estas últimas, também chamadas células dendríticas, produzem pigmento melânico, de importâancia fundamental na coloração da pele); camada malpighiana, constituída por 6 a 8 camadas de células poliédricas; camada granulosa ou de Langerhans, mais espessa nas zonas das camadas córneas (palma das mãos, planta dos pés) e vai afinando, até desaparecer onde a pele é muito fina; extrato lúcido, a primeira fileira da camada córnea, é a camada que ativa a queratinização (rncontra-se nas regiões palmar e plantar); camada córnea, constituída por células mortas dispostas em finas lâminas superficiais contendo queratina; camada de descamação, é a parte mais superficial da pele em constante esfoliação. As mucosas são constituídas essencialmente por revestimento epitelial simples ou estratificado e por tecido conjuntivo (córion). A epiderme é desprovida de vasos. A derme é uma formação conjuntiva composta por uma parte superficial que orna as papilas (corpo papilar) constituída por fibras colágenas, rica em vasos, fibras elásticas e de outra mais profunda, o córion, que constitui o couro dos animais. No córion, o tecido é formado por fibras mais apertadas e, por isso, apresenta resistência especial que o diferencia do corpo papilar. A hipoderme ocupa o plano mais profundo e é formada por tabiques conjuntivos, entremeados de fibras elásticas, em cujas malhas há células adiposas, que aumentam na obesidade.

Paralisia Facial: Uma Sinopse

- Paralisia facial é o comprometimento do nervo facial (7o. par craniano). O nervo facial é predominantemente motor, inerva todos os músculos da expressão facial, com exceção do elevador da pálpebra (inervado pelo 3o par craniano).

- Tipos de paralisia facial: central (supranuclear ou do neurônio motor superior) e periférica (nuclear e infranuclear ou do neurônio motor inferior).

- Etiologia: paralisia facial central - tumores cerebrais e acidentes vasculares cerebrais; paralisia facial periférica - lesão pontina (tumor, esclerose múltipla, polioencefalite), compressão craniana (neurinoma do acústico, aneurisma da artéria basilar), lesão no temporal (fratura do rochedo, otite e mastoidite, paralisia de Bell [ou a Frigore- a mais frequente das paralisias faciais periféricas, etiologia obscura, processo inflamatório no nervo, duração média- 60 dias], Herpes Zoster [síndrome de Ramsay-Hunt = paralisia facial grave + erupção vesicular dolorosa no meato auditivo externo + zumbidos ou vertigem por comprometimento do 8o. par]), lesão dos ramos periféricos extracranianos (traumas da mandíbula e parótida, tumores da parótida, tétano, leucemia aguda); doenças musculares (miastenia grave, polimiosite, distrofia heredofamiliar miotônica).

- Semiologia:

Paralisia central = lesão cruzada - paralisia ou paresia da musculatura da parte inferior da face- assimetria dos traços fisionômicos, desvio da rima bucal para o lado são- paralisia central da hemiface, da hemilíngua, do hemivéu, característica básica - musculatura da parte superior da face menos afetada que a da parte inferior = o doente consegue fechar o olho do lado comprometido;

Paralisia periférica = lesão direta - paralisia ipsilateral de toda a musculatura da face: superior e inferior, lagoftalmia (impossibilidade do indivíduo em fechar o olho acometido pela paralisia facial, permanecendo o mesmo aberto, desviado para cima e para dentro), hiperacusia desagradável, abolição das secreções lacrimais e salivares. A rima é puxada sempre para o lado não paralisado. As lágrimas escorrem por paralisia do músculo de Horner (epífora).Em termos semiológicos, a chamada paralisia facial de Bell deve ser distinguida da paralisia facial central (paralisia facial de Toddy).

Na paralisia facial de Bell ocorre paralisia de toda a musculatura da face do paciente (superior e inferior), com lafgoftalmia. Na paralisia de Toddy, verifica-se paralisia da musculatura da parte inferior da face, inexistindo lagoftalmia (o paciente pode fechar os olhos espontaneamente). Na paralisia de Bell, a lesão do nervo facial é direta e o paciente exibe desvio da comissura labial para o lado contralateral da lesão periférica do nervo facial e da lagoftalmia.

Na paralisia de Toddy, o acometimento do nervo facial é cruzado, e o paciente apresenta desvio da comissura labial para o lado homolateral à lesão central do nervo facial. Guillain-Barré = paralisia periférica bilateral.

Enfisema Subcutâneo

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Paciente de 16 anos de idade, sexo masculino, sofreu acidente de carro que colidiu contra uma parede em alta velocidade. Ele foi inicialmente admitido no hospital sem sintomas respiratórios. Estava hemodinamicamente estável. O exame geral mostrava notável enfisema subcutâneo em toda a parte superior do tórax, pescoço e garganta, além de um hematoma provavelmente provocado pelo cinto de segurança na face anterior do tórax (figura 1). O restante do seu exame foi significativo apenas para uma lesão no tornozelo esquerdo. A tomografia computadorizada mostrou imagem compatível com pneumotórax bilateral (figura 2) e enfisema subcutâneo com laceração traqueal posterior (figura 3).

Laceração traqueal traumática é uma lesão rara. Uma broncoscopia deve ser realizada antes da cirurgia para avaliar a lesão.

Enfisema subcutâneo é a infiltração de ar no tecido celular subcutâneo. É a presença de gás no plano subcutâneo- pode ter origem bacteriana (gangrena- por anaeróbios) ou traumática (feridas penetrantes do tórax). Tem por sede, mais comumente, as regiões próximas às cavidades contendo ar, como o abdome, o tórax, o pescoço e a face. Os traumatismos que penetram nessas cavidades aéreas podem dar lugar ao aparecimento do enfisema no abdome pela saída do ar contido nos intestinos; no tórax, pelo ar pulmonar (pneuotórax); no pescoço, pelo ar traqueal (traqueostomia mal conduzida); e na face, pelo ar do nariz e seios da face. Infecções por anaeróbios, quando sediadas nessas regiões, podem igualmente provocá-las. O enfisema mediastínico alcança o pescoço, as fossas supraclaviculares e se acompanha de cianose e dispneia.

À inspeção, observa-se deformação da região, aumento de volume, distendendo a pele, que se torna lisa e luzidia, nos enfisemas de maior intensidade. A palpação é o melhor meio de diagnóstico, em virtude da frouxidão e elasticidade dos tecidos que cedem com dificuldade à pressão dos dedos sem deixar a depressão que se observa no edema. A infiltração de ar pode ser constatada facilmente pela ligeira crepitação que a pressão suave das polpas digitais promovem nas regiões afetadas. A crepitação consiste num movimento vibratório particular conseqüente ao deslocamento das borbulhas de ar no tecido subcutâneo.

Caso relatado por Komanapalli et al. (2005) em The Cardiothoracic Surgery Network.

http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/clinicalcases/article-5.html

Semiologia elementar do sistema linfático

Existem cerca de 500 gânglios linfáticos, estruturas que pertencem ao sistema mononuclear-fagocitário e têm por função a defesa do organismo contra a disseminação das infecções e células neoplásicas, além de desempenhar importante papel na produção de anticorpos devido à sua capacidade de formar linfócitos e plasmócitos. Estão distribuídos nos diferentes segmentos superficiais e profundos (mediastinais e abdominais) do organismo. Em condições normais, seu tamanho varia de 1 mm (ou menos) até 2 cm, e situam-se no trajeto dos vasos linfáticos, de modo que a linfa atravessa-os em seu caminho ao canal torácico. Atuam, assim, como filtros, onde a linfa é depurada de resíduos celulares e microorganismos que podem ter sido recolhidos nos territórios drenados.
Os sítios ganglionares superficiais são o cervical (anterior e posterior), pré e pós-auriculares, occipital, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais, poplíteos e femorais. Essas cadeias ganglionares podem ser exploráveis pela palpação, deslizando-se a polpa dos dedos juntamente com a pele sobre os linfonodos.

Devem ser pesquisadas rotineiramente nas seguintes regiões: occipital, cervical (anteriores e posteriores), retroauriculares, submandibulares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais, poplíteos e femorais. Os gânglios linfáticos superficiais são explorados através da inspeção e da palpação. Como em toda tumoração acessível a esses métodos, estudam-se: localização, cor e estado da pele, tamanho, número, sensibilidade, consistência, forma, temperatura e mobilidade. A localização também tem grande importância para verificar se a tumoração corresponde realmente a um gânglio linfático. Além disso, conhecendo-se os territórios linfáticos correspondentes, é relativamente fácil determinar os processos regionais capazes de hipertrofiar os gânglios.

Cor, estado e temperatura da pele que recobre os gânglios servem para reconhecer os processos inflamatórios supurativos. A hiperemia da pele e a tumefação quente são próprias das adenites agudas supuradas. Nas adenites crônicas que levam à supuração, como as tuberculosas, a pele fica brilhante e delgada, demonstrando uma alteração trófica local. Nas adenites agudas, a presença de sinais inflamatórios (tumefação, dor, calor e rubor) serão apreciados sempre que os gânglios sejam superficiais.

A simples hipertrofia ganglionar não produz dor. Quando os gânglios ficam dolorosos significa que há periadenite aguda ou que a distensão ganglionar foi muito rápida, como na adenite aguda, ou seja, há comprometimento da cápsula do linfonodo. Nas viroses (mononucleose infecciosa, viroses exantemáticas) e nos processos parasitários (histoplasmose, toxoplasmose), a adenopatia é indolor ou ligeiramente dolorosa. O mesmo se dá na leucemia e no linfoma. Na adenopatia metastática, são duros e indolores, ocorrendo o mesmo nos processos infecciosos crônicos. Na apreciação semiológica, há que considerar a dor espontânea e a induzida pela pressão.

A consistência do gânglio linfático é variável nos diferentes processos. Quando há supuração, o gânglio fica amolecido e se torna flutuante. Nas adenites, os gânglios têm consistência firme, aumentada, mas nos estados supurativos, a consistência é mole, às vezes flutuante, e nos quadros crônicos, é elástica. Nas leucemias, no início, a consistência ganglionar é normal ou mais mole, mas uma vez desenvolvido o tecido granuloso, torna-se duro e menor. A mobilidade deve ser estudada quanto à pele, aos planos profundos e aos gânglios entre si. A comprovação de batimento em uma tumoração significa não se tratar de um gânglio, mas de um aneurisma. Nas adenites agudas, o paciente pode perceber uma sensação de batimento, devido à dilatação vascular que acontece em quase todos os processos inflamatórios.

Quanto ao tamanho, o aumento pode ser discreto ou evidente, sendo habitualmente comparado a coisas conhecidas (azeitona, uva, limão, laranja, etc). A existência simétrica de gânglios hipertrofiados, na infância, tem importância semiológica; as infecções gerais (viroses, por exemplo), acarretam aumento generalizado dos gânglios- cervicais, axilares, etc, ao passo que as neoplasias geralmente determinam adenopatia regional.

Nas condições normais, os gânglios se encontram separados, podendo ser contados, se palpáveis. Quando o processo patológico se localiza na cápsula ganglionar, os linfonodos atingidos se unem firmemente por fibrose inflamatória ou neoplásica. Esta aderência indica, desde logo, que o processo vem evoluindo há algum tempo. Em geral, nas afecções agudas febris, há polimicroaderência sem coalescência, mas nas metástases neoplásicas, os gânglios aumentam de volume, são duros e coalescentes, enquanto que na tuberculose ganglionar, são volumosos e coalescentes.

A mobilidade deve ser verificada com cuidado, tanto no que diz respeito à aderência do gânglio à pele, como na referente aos planos profundos. Gânglio imóvel, fixo, por estar aderente à pele ou aos planos profundos, indica processo inflamatório ou neoplásico de evolução adiantada, principalmente quando coalescente. Nos linfomas, na tuberculose ganglionar, nas metástases carcinomatosas, os gânglios são fixos, coalescentes e assimétricos.

Monitoria de Semiologia

Prof. Maroja em orientação de reciclagem sobre a semiotécnica do abdome com o grupo de Monitores (23.07.08)

Participação do Monitor Gabriel na sessão de reciclagem do exame cardiovascular (16.07.08)

Os monitores desempenham um papel importante no bom andamento da disciplina de Semiologia. A Monitoria é um processo pelo qual alunos auxiliam alunos no processo de ensino-aprendizagem. Como uma atividade inserida dentro do aperfeiçoamento da formação acadêmica, a monitoria tem o objetivo de despertar o interesse pela docência, através do desempenho de atividades ligadas ao ensino e participação no desenvolvimento da disciplina.

A disciplina de Semiologia conta com oito monitores concursados no momento, e busca oferecer experiência em atividades semiotécnicas, didáticas e científicas na área.

No intuito de promover a cooperação acadêmica entre alunos e professores e aprofundar o conhecimento do Monitor sobre o conteúdo da disciplina, estão sendo realizadas inicialmente reuniões de reciclagem de semiotécnica, que serão seguidas de seminários.

Os Monitores atendem os alunos que estão cursando a disciplina para esclarecimento de dúvidas e orientação de atividades extraclasse, no que concerne ao exame físico dos pacientes internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley.

A realização de um encontro semanal dos Monitores com professores da disciplina visa ao aprofundamento do conteúdo de Semiologia, orientação de trabalhos científicos e elaboração de material didático pedagógico para aplicação na disciplina.

Nomenclatura dos sons pulmonares

SEMIOLOGIA DOS SONS PULMONARES: NOMENCLATURA TRADICIONAL E DIFUSÃO DE MODIFICAÇÕES TERMINOLÓGICAS NA PRÁTICA CLÍNICA
Rilva Lopes de Sousa Muñoz, Beltrão Paiva Castello-Branco, Cristiane Bezerra da Cruz, Zailton Bezerra de Lima Júnior

INTRODUÇÃO: A nomenclatura dos sons respiratórios tem se tornado confusa e ambígua pelas alterações sofridas desde as clássicas descrições de Renée Laënnec, dificultando não somente seu emprego na prática médica como também o aprendizado dos estudantes de medicina. No estudo da semiologia médica, aceita-se como consenso atualmente que os ruídos pulmonares sejam classificados de acordo com a proposta multidisciplinar de simplificação terminológica do Simpósio sobre Sons Pulmonares (Symposium on Lung Sounds, 1985), mas as mudanças propostas não parecem ter se difundido na prática clínica. Com base nessas considerações, os objetivos dessa pesquisa são: (1) avaliar a valorização prática do método de ausculta pulmonar; verificar como médicos residentes e alunos do internato médico de um hospital-escola empregam atualmente a nomenclatura dos sons pulmonares; e (2) determinar a confiabilidade de registros dos vários tipos de sons.
METODOLOGIA: A pesquisa foi observacional e descritiva, com revisão de 712 prontuários de pacientes das enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB, adotando como referencial teórico a proposta de uniformização terminológica emanada do Symposium on Lung Sounds.
RESULTADOS: A técnica completa de exame dos pulmões foi registrada em apenas 2,4% dos casos; a ausculta foi reportada em 99,6% dos prontuários. Em nenhum relatório fez-se referência à semiologia simplificada; por outro lado alguns termos consagrados da nomenclatura tradicional (sopro tubário, broncofonia, atrito pleural) sequer foram mencionados. Os ruídos adventícios foram descritos como roncos, sibilos, estertores crepitantes e bolhosos, havendo também referência a “creptos” e “crepitações”. A concordância nos registros foi satisfatória (76,3%; teste Kappa).
CONCLUSÃO: Esses resultados mostram que apenas a ausculta foi devidamente valorizada no exame clínico do tórax, havendo estabilidade razoável dos achados desta em dias consecutivos, porém as modificações terminológicas mais recentes não estão disseminadas na prática nessa amostra clínica, nem alguns termos clássicos são empregados rotineiramente. Diante desses dados, propõe-se um programa de semiologia respiratória para alunos internos e residentes de clínica médica do serviço para melhorar a comunicação dos sons pulmonares, evitar variações terminológicas que a tornam muito subjetiva e difundir a terminologia simplificada desses achados clínicos.

Ausculta Cardíaca - Áudio

Seis links onde "praticar" ausculta de ruídos cardíacos normais e patológicos:

http://www.wilkes.med.ucla.edu/inex.htm
https://play.google.com/store/apps/details?id=auscultacardiaca.vandfald.net&hl=pt_BR
http://www.geocities.ws/equipecv/sonscardiacos/sonscardiacos.html (ver sons no final da página)
http://www.youtube.com/watch?v=lFcf5a6BZGw
http://filer.case.edu/~dck3/heart/listen.html#Introduction
http://www.brooksidepress.org/Products/OperationalMedicine/DATA/operationalmed/Exams/ExaminingtheHeart.htm

Hipocratismo digital

O hipocratismo digital é um dos mais antigos sinais clínicos descrito na história da medicina. É um valioso sinal, revelando, na maioria dos casos, uma grave doença intratorácica. Caracteriza-se pela hipertrofia de tecido conjuntivo vascularizado e edema intersticial na região subungueal dos dedos, seja das as mãos ou dos pés. Estas alterações empurram a base da unha para cima (unha em vidro-de-relógio) e aumentam o volume da extremidade dos dedos, que adquire o aspecto de uma baqueta de tambor.

O hipocratismo digital foi descrito há cerca de 2.400 anos, por Hipócrates, como um sinal associado à doença pulmonar incapacitante, provavelmente enfisema pulmonar. A partir dessa apresentação, vem sendo associado a várias outras doenças, como cirrose hepática, cardiopatias congênitas cianóticas, neoplasias malignas pulmonares, doenças inflamatórias intestinais, entre outras, podendo ser também de origem congênita.

Caracteriza-se por aumento do diâmetro das falanges distais e alterações das unhas. É classificado em cinco estágios: Grau I - aumento e flutuação do leito ungueal (o sinal de flutuação poderá ser reconhecido pressionando levemente a base da unha); Grau II - perda do ângulo natural de 160° entre a unha e a cutícula; Grau III - acentuação da convexidade do leito ungueal; Grau IV - aparência de baqueta da extremidade digital; e Grau V - aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha.

Em relação ao carcinoma broncogênico, os ossos geralmente não estão alterados no baqueteamento digital, salvo quando da presença da osteoartropatia hipertrófica pulmonar, a mais comum das síndromes paraneoplásicas nos tumores de pulmão; porém, é de descrição rara como manifestação inicial da referida neoplasia.

A fisiopatologia do hipocratismo digital ainda é pouco conhecida. A teoria atualmente mais aceita para a patogenia do hipocratismo digital envolve a liberação de fatores de crescimento vascular (VEGF, PDGF), o que resulta em neoformação de capilares nas extremidades. A presença de hipoxemia e a estase de plaquetas potencializam sua liberação. Sabe-se que existe uma vasodilatação na extremidade dos dedos, incluindo as conexões arteriovenosas, com aumento da pressão hidrostática nos capilares e vênulas e edema intersticial. Atualmente, muita atenção tem sido direcionada ao papel dos microtrombos plaquetários e megacariócitos na circulação periférica. No leito vascular pulmonar normal, esses elementos celulares são fisiologicamente fragmentados antes de atingirem a circulação sistêmica. No entanto, em um leito vascular pulmonar alterado por qualquer fator causal, eles não seriam fragmentados, o que levaria ao aprisionamento desses microêmbolos nos leitos vasculares ungueais. 

Um dado que apoia essa idéia é o encontro, à necropsia, de trombos plaquetários nos capilares dos leitos ungueais de pacientes com esse achado. Como as plaquetas e os megacariócitos produzem o fator de crescimento derivado das plaquetas, este poderia explicar os fenômenos de expansão tecidual e aumento do fluxo sangüíneo, observados no leito ungueal desses pacientes. Além disso, o fator de crescimento derivado das plaquetas é uma citocina capaz de estimular a proliferação de fibroblastos. Especula-se, também, que o fator de crescimento dos hepatócitos também possa estar envolvido na sua patogênese.

Hipocratismo hereditário não é raro, o que levou à postulação de que fatores genéticos poderiam atuar em casos de aparecimento mais tardio. Porém, só se diagnostica hipocratismo hereditário se houver outros casos na família e não se puder encontrar outras causas.

Referências

KARNATH, B. Digital clubbing: A sign of underlying disease. Hospital physician, p. 23-27, 2003

MOREIRA, J. S.; PORTO, N. S.; MOREIRA. A. P. Avaliação objetiva do hipocratismo digital em imagens de sombra de dedo indicador; estudo em pacientes pneumopatas e em indivíduos normais, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30 (2): 126-133, 2004

SRIDHAR, K. S.; LOBO, C. F.; AlTMAN, R.D. Digital Clubbing and lung cancer. Chest, 114(6):1535-1537, 1998

Hemoptise ou Hematêmese: Eis a Questão

Anamnese apresentada pelo aluno do curso de Medicina / CCM / UFPB Albecy Viana de Oliveira, durante o primeiro módulo da Disciplina de Semiologia, período 2008.1.

A discussão desta anamnese no grupo de aulas práticas da disciplina suscitou a discussão do diferencial semiológico entre hematêmese e hemoptise. No caso desta paciente, os dados de anamnese indicavam mais fortemente a possibilidade de hematêmese. A dúvida permaneceu. Não tínhamos dados de exame físico ainda. Albecy acompanhou posteriormente o seu esclarecimento diagnóstico, e nos deparamos com a surpresa, que ocorre freqüentemente em clínica médica geral, de que a paciente apresentava, na verdade, uma cardiopatia como causa do quadro de sangramento. Tratava-se de uma hemoptise maciça. Não havia outros indícios clínicos de doença cardíaca à anamnese.

A seguir, apresenta-se a anamnese dessa paciente. O exame físico não está disponível, já que a anamnese foi colhida durante a primeira unidade da disciplina.

A figura acima mostra esquematicamente as causas de hemoptise. Clique para aumentar resolução.

Anamnese

Identificação: C.F.V, 61 anos, feminino, branca, aposentada, solteira, natural de ... (PB) e procedente de João Pessoa - PB.

Queixa Principal: Náusea e vômitos há uma semana

História da Doença Atual (HDA):

Há uma semana a paciente relata sentir náuseas até uma semana atrás, quando piorou com episódio de hematêmese volumosa. Na ocasião, desmaiou e passou a apresentar intensa palidez. Ela relata sentir náuseas com mais freqüência pela manhã e vem perdendo peso há dois meses (4 kg), além de sentir, no mesmo período, anorexia e muita astenia. Apresenta, como sintoma associado, epigastralgia. Depois da piora, foi internada neste hospital.

Interrogatório Sistemático (IS):

Sintomas Gerais: alterações de peso, astenia e anorexia vide HDA, nega outros sintomas.

Pele e Fâneros: nega qualquer sintoma

Cabeça e Pescoço: Relata cefaléia; ouvido, nariz e seios da face: Relata sentir obstrução nos ouvidos e zumbidos há uma semana; cavidade oral: nega sintomas.

Respiratório: Relata tosse produtiva há 10 anos, e já se submeteu a exames, mas nada foi constatado. Nega outros sintomas respiratórios.

Cardiovascular: nega qualquer sintoma.

Gastrintestinal: vide HDA. Nega outros sintomas.

Osteoarticular: Relata artralgias na articulação do pé, que piora em clima frio.

Hematopoiético: Relata palidez há dois meses.

Psiquismo: Relata insônia há cinco anos. Irritabilidade, sentimento de culpa e tristeza freqüentes.

Antecedentes Pessoais Patológicos: já foi acometida de a sarampo, varicela, e parotidite infecciosa na infância. Na vida adulta, nega tuberculose, DSTs, hepatite viral, diabetes mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias, epilepsia, febre reumática, asma brônquica. Nega alergias alimentares, ambientais e medicamentosas. Cirurgias e traumatismos foram negados. Hemotransfusão, uso de drogas ilícitas foram negados, bem como medicações de uso prolongado. Uma internação anterior no HULW, devido a "reumatismo".

Antecedentes Familiares: não há história de hipertensão, tuberculose, morte súbita, dislipidemias, asma brônquica, doenças mentais, alcoolismo, AVC. A avó e dois tios faleceram de câncer. Outros dois tios faleceram de cardiopatia. Sua irmã é diabética e a sobrinha tem intolerância ao glúten e à lactose.

Antecedentes Sociais: mora com irmã de 69 anos e sobrinha. Alimenta-se muito pouco. Nunca estudou, atualmente recebe aposentadoria. Trabalhou a maior parte da vida em casa, mas exerceu antes trabalhos manuais na roça. Evangélica. Renda familiar advém do salário da sobrinha. Suas relações interpessoais com a família são pobres, não há muitos laços afetivos, e conta com a ajuda de uma vizinha e que a acompanha no internamento atual. Não há história de tabagismo, nem etilismo. Tomou muitos banhos de açudes na infância, e nega contato com triatomíneos.

Os exames complementares revelaram os seguintes achados esclarecedores: O raios-X do tórax mostravam sinais sugestivos de congestão pulmonar bilateral, com área cardíaca aumentada. O ecocardiograma revelava aumento importante do átrio esquerdo e estenose mitral.

Essa paciente foi encaminhada para outro serviço hospitalar para realização de cirurgia cardíaca.

O sintoma mais importante da estenose mitral é a dispnéia de esforço, que pode ser acompanhada por tosse e sibilos. A paciente não apresentava dispnéia ou chiado no tórax. Seu quadro principal era de hemoptise e tosse, além da dor epigástrica. Hemoptise pode ocorrer em diversos graus e formas de apresentação na estenose mitral e, inclusive, ser a abertura do quadro clínico. Não havia antecedentes de febre reumática, mas a paciente relatava quadros de "reumatismo" anteriores, sem diagnóstico.

É fundamental o diagnóstico diferencial entre hematêmese e hemoptise. Quando o paciente relata que eliminou sangue pela boca, o primeiro passo a ser dado é comprovar se realmente se trata de hematêmese ou hemoptise, ou menos provavelmente, epistaxe e gengivorragia. Na hematêmese, o sangue geralmente é de cor escura, precedido por náuseas e vômitos ou dor epigástrica, podendo conter restos de alimentos. Na hemoptise, o sangue é vermelho vivo, espumoso, contendo pequenas bolhas de ar, podendo apresentar muco, e associado a tosse antecedendo o quadro de sangramento. É comum o paciente relatar um chiado no tórax antes da hemoptise, uma informação sugestiva, e que a paciente também não apresentava.

A estenose mitral reumática surge por comprometimento das cúspides mitrais, por fusão das comissuras, por envolvimento das cordoalhas ou por um processo combinado entre essas três partes do aparelho valvar. Se a estenose for grave, o aumento da pressão no átrio esquerdo e a hipertensão venocapilar pulmonar consequente provoca insuficiência cardíaca e, por conseguinte, acumula-se líquido nos pulmões (edema pulmonar). A causa predominante de estenose mitral é a febre reumática ou doença reumática.