Informação Médica ao Paciente

Fornecer informações adequadas aos pacientes sobre sua doença e tratamento não é tarefa fácil para muitos médicos. É fato reconhecido que, muitas vezes, o médico não dispõe de tempo suficiente para uma informação pormenorizada do tratamento prescrito, e farmacêuticos e enfermeiros ignoram o que foi dito ao paciente, caso sejam solicitados a prestarem ajuda.

Pacientes hospitalizados recebem em média seis fármacos diferentes, podendo chegar a 20 em internações prolongadas e, ao receberem alta hospitalar sem instruções adequadas, estes pacientes provavelmente terão sua adesão terapêutica comprometida (SOUSA-MUÑOZ et al., 2001a).

Uma das mudanças de maior importância nos paradigmas do cuidado e da atenção à saúde no final do século XX foi aquele que reconheceu o direito dos doentes de serem levados em consideração na análise e na condução de seus problemas, de acordo com preceitos da Educação em Saúde:

A Educação em Saúde como forma de intervenção sobre os determinantes do processo saúde-doença constitui uma atividade que visa à conscientização da população para ações transformadoras da realidade na qual está inserida (SILVA; BORDIN, 1996: 45).

De acordo com esses preceitos, os pacientes deixam de ser vistos como entes passivos da terapêutica medicamentosa e passam a ser sujeitos ativos, portadores de certo tipo de conhecimento (MERCADO-MARTINÉZ et al., 1999). O entendimento que o paciente tem sobre seu tratamento médico é um fator fundamental para o sucesso terapêutico. De acordo com Vigil (2000), o paciente também aprende, principalmente se a relação médico-paciente incorpora aspectos do “modelo antropológico da doença”, o que possibilita ao médico influir mais na área sócio-cultural do seu cliente.

Os trabalhos brasileiros encontrados abordando o conhecimento do paciente sobre seu tratamento durante uma hospitalização são da área de Enfermagem (SANTOS et al., 1997; STAPE, 1979). A única referência na literatura médica nesta linha de pesquisa foi o trabalho de Levinson e Chaumeton (1999), que estudaram a comunicação médica ao paciente sobre seu tratamento em um serviço de atenção primária.

Stape (1979) estudou o grau de conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre seu tratamento no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, e observou que esse conhecimento depende do nível de escolaridade do paciente, mas não depende da idade, do tipo de unidade de internação, do tempo de permanência hospitalar e do número de medicamentos prescritos, corroborando os achados do presente estudo. A referida autora observou também que os pacientes ainda têm dúvidas sobre o tratamento prescrito e sua continuidade no momento da alta hospitalar.

Nesse sentido, López (1997) afirma que esse problema constitui a principal reclamação dos pacientes acerca da escassa habilidade do médico para se comunicar com eles. Daí o alerta de que o médico precisa reconhecer essa reivindicação e se conscientizar de que o seu diálogo com o paciente é de essencial importância. Caprara e Franco (1999) colocam essa questão da relação médico-paciente no contexto educativo.

Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes que usam medicamentos não aderem ao tratamento estabelecido pelo médico (SILVA et al., 2000). Embora seja possível postular numerosas razões sociais, psicológicas e econômicas para esse fato, os problemas com o seguimento do tratamento podem ser ocasionados, em parte, pela insuficiência de informação sobre o medicamento prescrito.

A educação do doente e dos seus familiares pela equipe de saúde é fundamental porque se sabe que a causa principal da má adesão à terapêutica resulta da falta de educação. O doente e os seus familiares devem saber quais são os objetivos da terapêutica, o esquema posológico e quais os cuidados especiais que devem ser seguidos.

No nosso meio, Santos et al. (1997) observaram que 27% dos pacientes internados no HULW queixaram-se da falta de informações prestadas pela equipe médica sobre os cuidados após a sua alta hospitalar. Analisando esse fato, os autores afirmam que essa variável é responsável, muitas vezes, pelo retorno do paciente à unidade de internação, em virtude da reincidência da doença provocada pela falta de orientação terapêutica.

Os citados autores afirmam que, segundo o depoimento dos pacientes entrevistados, os médicos do HULW são “muito reservados e não informam os pacientes sobre o tratamento”. Ainda de acordo com Santos et al. (1997:60), “(...) esses profissionais (os médicos) geralmente não estão preparados para serem educadores em saúde”.

Nesse sentido, tanto a informação verbal feita pelo médico quanto a escrita são importantes e complementares na educação do paciente. A informação verbal fornecida pelo médico é freqüentemente insuficiente, tendo em vista que o paciente pode priorizar as informações recebidas sobre a doença e o diagnóstico, prestando menor atenção às informações sobre o medicamento prescrito. Além disso, o paciente pode não compreender a informação verbal, não aceitá-la ou mesmo esquecer parte dela após a consulta. O fornecimento de informações escritas, tais como folhetos explicativos, tem se constituído em um meio efetivo de apoio às orientações verbais transmitidas ao paciente sobre os medicamentos.

Em trabalhos que realizamos no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al, 2001), observamos que os conhecimentos dos pacientes hospitalizados sobre seu tratamento e seguimento terapêutico no HULW/UFPB são insuficientes, sobretudo quanto aos possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. A maior parte das informações recebidas foi prestada pelo médico. Os resultados do referido estudo indicaram a necessidade de adoção de um programa básico de informações e de ações educativas voltadas para o paciente internado com o objetivo de aumentar seu conhecimento sobre o próprio tratamento e assim, aumentar suas possibilidades de adesão à terapêutica após a alta hospitalar.

Este trabalho mais do que permitir tirar conclusões, permitiu levantar problemas existentes e promover a tomada de medidas que os resolvam. Para melhorar o conhecimento do doente internado no HULW sobre seu tratamento e evolução, poderia ser promovida de forma sistemática a Educação em Saúde dirigida ao paciente nesse contexto, para aumentar, assim, suas possibilidades de seguir meios de prevenção terciária após a terapêutica hospitalar.

Nesse sentido, como aplicação dos conhecimentos adquiridos nesses estudos, estamos executando um projeto de extensão vinculado ao PROBEX no HULW ("Ambulatório de Egressos de Internação da Clínica Médica do HULW: Continuidade da Assistência ao Paciente com Doença Crônica") baseado em princípios da Educação Popular em Saúde, conjugando à prática educativa dos pacientes atendidos, aplicada individualmente com fins preventivos e assistenciais.

Referências

CAPRARA, A., FRANCO, A. L. S. A relação paciente-médico: para uma humanização da prática médica. Cadernos de Saúde Pública, 15 (3): 648-654, 1999. LEVINSON, W., CHAUMETON, N. Communication between surgeons and patients in routine office visits. Surgery, 125 (2): 127-134, 1999. LÓPEZ, M. Promoção da relação médico-paciente adequada. In: Fundamentos da Clínica Médica. Rio de Janeiro: Medsi, 1997, p. 343-354. MERCADO-MARTINÉZ, F. J. et al. La perspectiva de los sujetos enfermos: reflexiones sobre pasado, presente y futuro de la experiencia del padecimiento crónico. Cadernos de Saúde Pública, 15 (1): 179-186, 1999.

SANTOS, S. R., ANDRADE, C. P. R., MAGALHÃES, A. S. O. Qualidade total na perspectiva da satisfação do paciente. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 1 (1/3): 57-62, 1997.

SILVA, T. et al. Bulas de medicamentos e a informação adequada ao paciente. Revista Saúde Pública, 34 (2): 184-189, 2000. SILVA, J. O., BORDIN, R. Educação em Saúde. In: Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. Informação retida pelo paciente no HULW sobre sua terapia medicamentosa. In: Congresso Internacional de Medicamentos, 2002, João Pessoa, 2002.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. . Educação na saúde terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: IX Encontro de iniciação científica da UFPB, 2001, João Pessoa. IX Encontro de iniciação científica da UFPB/Resumos. João Pessoa : Editora Universitária, 2001a. v. 2. p. 213-213.

SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; S. NETO, E. M. V. ; ALMEIDA, T. L. C. ; MAROJA, J. L. S. . Informação em saúde na atenção terciária: conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento no HULW/UFPB. In: XXII Congresso Médico da Paraíba, 2001, João Pessoa. XXII Congresso Médico da Paraíba - Programação Científica, 2001b. p. 63-64.

STAPE, D. D. B. O conhecimento do paciente com alta hospitalar sobre a continuidade do seu tratamento. Dissertação de Mestrado. Mestrado em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1979.

VIGIL, J. L. G. Modelo de comunicación para el aprendizaje independiente y de la clínica. Rev Med. IMSS, 38 (1): 61-68, 2000.

Fonte da Imagem: opposingviews.com

Subvalorização da Semiologia Clínica

A história e o exame físico continuam a ser a espinha dorsal da prática médica. No entanto, os muitos avanços na tecnologia médica, de exames de laboratório e de imagem, assim como do ritmo da medicina moderna, já resultaram na abreviação e subvalorização do exame físico, considerado, muitas vezes, como "redundante". Embora poucas pesquisas tenham tido como objetivo estudar competências de diagnóstico clínico ao longo de várias gerações de médicos, a habilidade e familiaridade com certas manobras semiológicas de beira de leito parecem ter diminuído. O aluno de medicina logo constata, ao observar a prática médica, que as competências em informática no sentido de obter dados, são muito valorizadas, mais que aprender a percutir bem o tórax ou auscultar um atrito pericárdico. As razões para esta tendência são complexas. O médico passou a ser remunerado por volume de atendimentos, com pouca ou nenhuma recompensa financeira para a sua habilidade no exame físico, tendo cada vez menos tempo para esse tipo de exame detalhado. Geralmente vemos hoje o hábito do residente de ordenar uma série de testes diagnósticos, percorrendo diversos algoritmos. A maior sensibilidade e especificidade oferecidas por testes laboratoriais e radiológicos torna mais provável que um médico residente fique relutante em fazer um diagnóstico clínico que poderia ser facilmente feito à beira do leito (verificando aumento do tamanho do baço, ou sinais de sinais de estenose aórtica ou de derrame pleural), até que o ecocardiograma ou ultrassonografia ou tomografia cheguem. O resultado é que vemos poucos médicos fazendo percussão do tórax, e menos ainda fazendo a pesquisa do frêmito tóraco-vocal. Foi o que observamos na prática de uma residência em clínica médica de um hospital universitário (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al. 2001). Referências: SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. Aplicação da semiotécnica pulmonar por médicos residentes e internos de um hospital de ensino. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 255-260, 2002. SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; CRUZ, C. B. ; LIMA JÚNIOR, Z. B. ; BRANCO, B. P. C. . Valorização do exame físico do tórax em prontuários de clínica médica. Pulmão RJ, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 19-24, 2001.

Queixa Principal: diretriz para a história da doença atual

Queixa Principal (QP) e Duração Na QP da anamnese, registra-se a principal razão do paciente para procurar o médico. É a resposta à pergunta: “Qual o problema que o trouxe ao hospital?” A QP serve apenas como guia para a história da doença atual (HDA), o próximo item da anamnese, e portanto, deve ser anotada do modo mais sucinto possível e sem aspas. Anota-se a QP como um só sintoma, de preferência, o que for mais importante para o doente, empregando, tanto quanto possível, as próprias palavras deste. A QP não incluir termos diagnósticos ou nomes de doenças. O paciente, às vezes, usa termos médicos; nesse caso, peça para que ele defina estes termos para determinar qual é a QP. É preciso incluir sempre a duração da QP. Exemplifica-se com as seguintes QP: Queixa principal: Dor no peito há 2 dias QP: Tosse há 15 dias.

Paciente diabética com sintomas urinários

Identificação: M.S.S, 56 anos, branca, casada, do lar, residente no interior da Paraíba.

Q. P.: Ardência e dor ao urinar há três dias

H.D.A: Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada com dieta (seguida de forma irregular) e hipoglicemiantes orais. Há dois meses apresenta polidipsia, poliúria e perdeu peso (não sabe informar precisamente). Nas poucas vezes em que fez a dosagem da glicemia, os valores foram superiores a 200 mg/dL. Há três dias passou a ter disúria, polaciúria e estrangúria. Também refere uma dor surda na região lombar direita e acha que teve febre, mas não foi medida a temperatura. Tem notado a urina com forte odor.

Interrogatório sistemático: Não teve tosse, dispnéia ou dor torácica. Nega claudicação intermitente. Relata redução da acuidade visual. Geralmente tende a ser um pouco constipada, evacuando a cada dois dias. Refere sensação de ressecamento vaginal. Sente dormência nos pés esporadicamente.

Antecedentes fisiológicos: Menopausa a 52 anos. Teve três filhos, um dos quais pesou 4.200 gramas ao nascer. Não tem realizado avaliações ginecológicas ou mamografias nos últimos anos.

Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticado há 10 anos. usa hipoglicemiantes orais. Hipertensão com 8 anos de evolução. Diversos episódios de infecções do trato urinário baixo.

Antecedentes familiares: O pai e a tia eram diabéticos, sua mãe era hipertensa. Uma irmã tem angina do peito.

Antecedentes sociais: Fuma uma média de 12 cigarros por dia durante 20 anos, deixando de fumar há 10 anos. Álcool: ocasionalmente toma um copo de vinho às refeições. Medicamentos em uso contínuo: Glibenclamida 5 mg (1 comprimido antes do café da manhã e 1 comprimido antes do jantar; Lisinopril 5 mg (1 comprimido pela manhã). Alergias: diz não ter alergias. Contexto social e pessoal: a paciente vive com seu marido, que é aposentado, e uma filha. Tem dois filhos casados. Executa trabalhos de casa. Considera o apoio que tem da sua família muito bom. Não faz exercícios físicos.

Vamos formular a lista de problemas dessa paciente.

Thomas Sydenham: O Hipócrates Inglês

Thomas Sydenham (1624-1689), médico inglês, é considerado um dos precursores da epidemiologia. Ele estabeleceu, baseado na metodologia científica para o estudo das doenças: as enfermidades deveriam ser classificadas. Além de classificar, Sydenham procurava traçar para cada doença uma história natural, ou seja, a evolução natural de cada enfermidade. Dados como faixa etária, época do ano em que a doença mais ocorria e o perfil da pessoa deveriam ser valorizados.

Thomas Sydenham foi nomeado o "Hipócrates Inglês", o Hipócrates do seu século, o século XVII. Em seu epitáfio lê-se: medicus em omne aevum nobilis. Não era um erudito nem um escritor prolífico, foi um prático da Medicina.

Assim, Sydenham contribuiu para o conceito e o conhecimento da "história natural das doenças". Era muito bom observador, muito bom médico. A partir de Sydenham, nasceu o conceito de doença como entidade abstrata, mas captada a partir da observação de pacientes reais. Ele descreveu os sintomas clínicos da gota, a partir do qual ele sofreu, e várias outras doenças epidêmicas, assim, varíola, disenteria, sarampo, sífilis e a Coréia da febre reumática, que também leva o seu nome (Coréia de Sydenham). 

Assim, sob a orientação do conceito de Sydenham, várias doenças começaram a ser descritas e definiram-se as condições clínicas e seus cursos. Foi, então, que começaram a aparecer monografias sobre várias doenças, como acidente vascular cerebral, tuberculose e raquitismo.

SCLIAR, Moacir. Do mágico ao social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2002.

SEMIOQUIZ: Desafio Semiológico

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Paciente de 24 anos, masculino, com lesões localizadas, simétricas, pruriginosas e confluentes no pescoço.

Urticária

Descrição: Placas anulares simétricas e generalizadas, confluentes com limites precisos e centros mais claros, associadas com angioedema.

Quadro de urticária multiforme, uma variante de urticária associada a angioedema, em que estão presentes as lesões, que são pruriginosas e a erupção cutânea. Trata-se de uma reação cutânea desencadeada por medicamento.

O uso de drogas cresce progressivamente e estima- se que de 5% a 15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvam reações cutâneas medicamentosas, que assumem diferentes padrões clínicos, como urticária/angioedema; reações exantemáticas; eritema multiforme; erupção fixa a droga; lesões vesicobolhosas; necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell; lesões ulceronecróticas; fotossensibilidade.

Reações cutâneas desencadeadas por drogas são freqüentes e podem ser difíceis de distinguir de outras patologias cutâneas. Determinam inúmeros padrões clínicos, sendo o exantema maculopapular o principal deles. Os antibióticos se incluem no grupo de medicamentos que mais freqüentemente desencadeiam essas reações, seguidos por antiinflamatórios, anticonvulsivantes e analgésicos/antipiréticos (SILVARES et al., 2008)

SILVARES, M. R. C.; ABBADE, L. P. F. et al. Reações cutâneas desencadeadas por drogas. An. Bras. Dermatol. 83 (3): 227-232, 2008.

Tornar visível

"Não mais representar o visível, mas tornar visível" (Paul Klee)

Em Semiologia, tornar visível é OBSERVAR.

Crises pseudo-epilépticas

STELA, F.; PEREIRA, M. E. Semiologia e características clínicas das crises pseudo-epilépticas. Revista Latinoamericanana de Psicopatologia Fundamental. v. 6, n. 1, 2003. Os autores discutem as características semiológicas e clínicas de crises não-epilépticas psicogênicas e o papel de elementos de natureza inconsciente na gênese desses fenômenos. Essas crises constituem condição psicopatológica relativamente freqüente em centros de atendimento de pacientes portadores de epilepsia e em serviços de emergência psiquiátrica. O diagnóstico diferencial entre ambos os quadros nem sempre representa tarefa fácil e exige do clínico conhecimento das manifestações semiológicas tanto de crises genuinamente epilépticas, como de crises conversivas, de natureza essencialmente psicogênica. Palavras-chave: Transtorno conversivo, crises pseudo-epilépticas, crises psicogênicas, semiologia

Jean-Martin Charcot: o Pai da Moderna Neurologia

Jean-Martin Charcot (Paris, 1825 – Morvan, 1893) foi um médico e cientista francês que alcançou fama no terreno da Psiquiatria na segunda metade do século XIX. Foi um dos maiores clínicos e professores de Medicina da França e juntamente, com Guillaume Duchenne, o fundador da moderna Neurologia. Estudantes vinham de todas as partes do mundo para ter aulas com ele em Paris, inclusive Sigmund Freud em 1885.

Usou a hipnose como ferramenta de diagnóstico em seu estudo da histeria, e infuenciou as opiniões de Freud sobre a origem das neuroses. Charcot fez numerosas descobertas médicas importantes, e há até mesmo uma doença que leva o seu nome (a artropatia neurogência) é também conhecida como "junta de Charcot"). Em um determinado ponto de sua ilustre carreira, Charcou acreditou ter descoberto uma nova doença, que ele chamou de "histero-epilepsia". Os sintomas incluíam "convulsões, contorções, desmaios e falha transitória da consciência." Apresentou a seus alunos vários exemplos da nova doença durante suas passagens pelo Hospital Salpêtrière em Paris.

Tornou-se professor de anatomia patológica na faculdade de medicina da Universidade de Paris (1860). Dois anos mais tarde iniciou seu trabalho com a equipe médica do Hospital Salpêtrière, hospital parisiense criado por Luís XIV (1656) para indigentes e presidiários, famoso pelo estudo das doenças nervosas.

Descreveu a afecção nervosa que chamou de esclerose lateral amiotrófica, hoje conhecida como doença de Charcot. Estabeleceu a diferenciação das lesões que provocam a falta de coordenação de movimentos e distinguiu a esclerose múltipla da paralisia agitante. Suas maiores contribuições para o conhecimento das doenças do cérebro foram o estudo da afasia e a descoberta do aneurisma e seu papel como causador das hemorragias cerebrais.