Identificação: M.S.S, 56 anos, branca, casada, do lar, residente no interior da Paraíba.
Q. P.: Ardência e dor ao urinar há três dias
H.D.A: Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada com dieta (seguida de forma irregular) e hipoglicemiantes orais. Há dois meses apresenta polidipsia, poliúria e perdeu peso (não sabe informar precisamente). Nas poucas vezes em que fez a dosagem da glicemia, os valores foram superiores a 200 mg/dL. Há três dias passou a ter disúria, polaciúria e estrangúria. Também refere uma dor surda na região lombar direita e acha que teve febre, mas não foi medida a temperatura. Tem notado a urina com forte odor.
Interrogatório sistemático: Não teve tosse, dispnéia ou dor torácica. Nega claudicação intermitente. Relata redução da acuidade visual. Geralmente tende a ser um pouco constipada, evacuando a cada dois dias. Refere sensação de ressecamento vaginal. Sente dormência nos pés esporadicamente.
Antecedentes fisiológicos: Menopausa a 52 anos. Teve três filhos, um dos quais pesou 4.200 gramas ao nascer. Não tem realizado avaliações ginecológicas ou mamografias nos últimos anos.
Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticado há 10 anos. usa hipoglicemiantes orais. Hipertensão com 8 anos de evolução. Diversos episódios de infecções do trato urinário baixo.
Antecedentes familiares: O pai e a tia eram diabéticos, sua mãe era hipertensa. Uma irmã tem angina do peito.
Antecedentes sociais: Fuma uma média de 12 cigarros por dia durante 20 anos, deixando de fumar há 10 anos. Álcool: ocasionalmente toma um copo de vinho às refeições. Medicamentos em uso contínuo: Glibenclamida 5 mg (1 comprimido antes do café da manhã e 1 comprimido antes do jantar; Lisinopril 5 mg (1 comprimido pela manhã). Alergias: diz não ter alergias. Contexto social e pessoal: a paciente vive com seu marido, que é aposentado, e uma filha. Tem dois filhos casados. Executa trabalhos de casa. Considera o apoio que tem da sua família muito bom. Não faz exercícios físicos.
Vamos formular a lista de problemas dessa paciente.
