É importante que todos os dados colhidos através do exame físico também sejam claramente anotados. No início do aprendizado de Semiologia, é útil um modelo e orientação de registro de cada parte do exame físico. Contudo, a realização do exame físico e o registro deste são negligenciados, mesmo em grandes centros universitários.
Segue um modelo de anotação da ectoscopia ou exame físico geral, exemplificando-se o registro de um paciente sem anormalidades.
ECTOSCOPIA
Sinais vitais:
P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80 mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril); FR- 16 irpm (eupnéico).
Medidas antropométricas:
Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC- 20,8 kg/m2 (estado nutricional normal)
Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnéico, acianótico, anictérico e afebril; fácies incaracterística; postura indiferente; marcha normal; biotipo normolíneo; mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e elasticidade conservados, coloração, textura e umidade cutâneas normais; ausência de lesões de pele; pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor e superfície normais; panículo adiposo de espessura normal e distribuição conforme o sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos superficiais não palpáveis; musculatura normotrófica; sem deformidades osteoarticulares; extremidades com coloração, temperatura e perfusão preservadas, ausência de dilatações venosas superficiais.
