Anamnese realizada em 16/10/2008 na enfermaria de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo aluno Rivus Ferreira Arruda , quarto período de Medicina, cursando o Módulo de Semiologia Médica.
Identificação: M. L. C., 18 anos, sexo feminino, cor branca, casada, do lar, natural e procedente de uma cidade no interior da Paraíba (região do Brejo).
Queixa Principal: Queda de cabelo há 1 ano e coceira por todo o corpo há 8 meses.
História da Doença Atual: Paciente procurou o HULW no dia 16/10/2008 referindo alopecia de início rápico há 1 ano e surgimento gradual de prurido de moderada intensidade por todo o corpo, principalmente nas nádegas, há 8 meses. Foi medicada em uma unidade básica de saúde em sua cidade (interior), recebendo prescrição de uso diário de Reuquinol (comprimidos) e uma pomada da qual não sabe informar nome ou posologia. Não houve melhora do quadro com esses medicamentos.
A paciente relata febre, fadiga, astenia e náuseas diárias, além de anorexia.
Realizou um exame de raios-x há 3 semanas, que revelou "problemas no pulmão". Além deste exame, realizou exames de sangue, porém não soube informar sobre os resultados.
Nega outras alterações na pele. Nega queixas articulares. Esporadicamente apresenta parestesia de dedos das mãos.
Relata um quadro evolutivo de melhora gradativa. Apesar de ambos os sintomas principais persistirem, o paciente relata melhora, já que seus pêlos voltaram a nascer e o prurido tem diminuído de intensidade nos últimos dias. Tal melhora ocorreu após tratamento durante a internação atual, tomando nove comprimidos diários, dos quais não soube informar nomes.
Interrogatório Sintomatológico
Como sintomas gerais, o paciente relata aumento de peso, febre, astenia e negou calafrios e sudorese noturna.
Cabeça e Pescoço: Relatou prurido (principalmente nas nádegas), alopecia, ruborização da pele, anormalidades dos pêlos e negou cefaléia, limitação de movimentos do pescoço e tumorações cervicais.
Negou qualquer anormalidade relacionada ao olho, ouvido, nariz e seios da face, como: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, escotomas visuais, visão turva, otalgia, otorréia, zumbidos, rinorréia, epistaxe, obstrução nasal, espirros freqüentes, congestão periorbitária, algias faciais.
Relatou odinofagia, porém negou odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa e queimação ou ardência da língua. Assim como está na HDA, relatou mastalgia direita, porém sem descarga mamilar e sem nódulos palpáveis.
Com relação ao sistema cárdio-respiratório a paciente relatou edema nas coxas e abdome, tosse, expectoração, hemoptise, dor torácica (vide HDA) chiado no tórax, e negou precordialgia, palpitações, síncope, cianose, claudicação intermitente, rouquidão e dispnéia.
Com relação ao sistema gastrintestinal, relatou disfagia, intolerância alimentar ao mamão, prurido retal, náuseas e hematêmese em dias alternados, prisão de ventre com hábito intestinal de uma evacuação a cada três dias com fezes de coloração normal. Negou eructações, epigastralgia, empachamento, icterícia, tenesmo evacuatório e enterorragia.
Sobre o sistema genito-urinário relatou apenas oligúria e prurido vulvovaginal, negando disúria, estrangúria, polaciúria, nictúria, poliúria, leucorréia, sangramento intermenstrual, dor pélvica e dispareunia.
Negou qualquer alteração no sistema musculoesquelético, como: artralgias, rigidez matinal, edema articular, lombalgia, limitação de movimentos e deformidades. Porém relatou parestesia dos quirodáctilos (vide HDA). Nega tremores e convulsões, negando paresias, paralisia, atrofias musculares e qualquer problema relacionado à memória.
Negou sentimentos de culpa, melancolia, ansiedade, choro freqüente e insônia, relatando perda de energia e adinamia.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos
Nunca engravidou. Relatou estudo até o primeiro ano básico.
Afirmou ciclo menstrual irregular, com intervalos menstruais longos (2 a 3 meses), a última menstruação ocorreu há 2 meses, e negou menorragia. Relatou menarca aproximadamente aos 11 anos.
Relatou ter sido imunizada na infância à BCG, DPT e Anti-pólio, e na fase adulta com a anti-tétano, hepatite viral e gripe.
Com relação à sexualidade possui apenas um parceiro (seu marido) e pratica relações sexuais com freqüência com uso de condom. Chegou a pensar que sua doença teria sido adquirida do marido. Negou aborto e gestação.
Antecedentes Pessoais Patológicos: Relatou algumas doenças na infância: sarampo, varicela, amigdalites, parotidite infecciosa e caxumba. Negou coqueluche, rubéola e qualquer tipo de moléstia articular ou de pele anteriormente.
Negou tuberculose, DST, hepatite, diabetes mellitus, hipertensão arterial, febre reumática, asma brônquica, malária e qualquer tipo de alergia.
Relatou um procedimento cirúrgico na região genital: “retirada de um caroço” há alguns anos, no Hospital Regional de sua cidade. Afirmou ter sido hospitalizada apenas na época da cirurgia, portanto trata-se da 2ª internação. Negou traumatismos, hemotransfusões e utilização de drogas injetáveis.
Antecedentes Familiares: Mãe de 58 anos, possui 5 irmãos e é a mais nova, esposo 24 anos e não possui filhos. Todos esses se apresentam em bom estado de saúde. Pai já falecido.
Relata possuir dois tios e um avô com diabetes mellitus, uma irmã com enxaqueca, muitos parentes com hipertensão arterial, mãe já foi portadora de hanseníase, um tio com doença mental (não especificada). Negou parentes com varizes, colelitíase, dislipidemias, doenças coronarianas, úlcera péptica, tuberculose, asma brônquica e AVC.
Antecedentes Sociais: Reside numa residência com o marido). Há água encanada e coleta de lixo. Relata uma alimentação balanceada em carboidratos, proteínas e gordura, porém pobre em verduras. Apresenta um nível educacional baixo e relações interpessoais boas com todos os parentes. A paciente já trabalhou na confecção de fogos de artifícios durante sua infância, ou seja, tinha contato com substâncias, segundo ela “pedrinhas que encontravam em açudes e pólvora”.
Negou tabagismo, drogas ilícitas, etilismo, contato com triatomíneo e relatou que se banha em açudes com freqüência e cria um cachorro. Afirmou não praticar esportes físicos e dorme em média de 10 horas por dia. Seu lazer é passear e nunca viajou fora da Paraíba.
