Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Medicina da UFPB, extensionista do Projeto Continuum de atendimento ao paciente portador de doença crônica egresso de internação em enfermarias de clínica médica (PROBEX/UFPB).
Diabetes mellitus é uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer seus efeitos. Trata-se de uma condição inicialmente assintomática, altamente prevalente, de alto custo social e grande morbimortalidade. A prevalência mundial do diabetes mellitus (DM) é de 5 a 10%, e no Brasil, de 7,6%. O DM tipo 2 compreende 90% dos casos de DM.
Um dos maiores problemas relacionados ao diabetes talvez seja sua longa evolução e o desenvolvimento das suas graves complicações crônicas.
O acompanhamento clínico do paciente diabético deve ser contínuo.
No presente texto, serão apresentados de forma sucinta alguns aspectos relacionados à semiologia do paciente diabético.
Na 1ª visita, o exame médico deverá buscar uma avaliação geral do paciente e portanto é mais demorado (cerca de 40 a 50 minutos). Nos retornos, as avaliações são mais objetivas e rápidas e o tempo pode ser gasto com as orientações,de extrema e comprovada valia para benefícios contínuos do paciente diabético.
Fatores a avaliar na visita inicial:
Anamnese
- Queixas atuais;
- História clínica e dados laboratoriais prévios;
- Tipo e duração do diabetes, atual regime de tratamento, medicamentos (já usados e em uso), presença de sintomas de hiperglicemia, freqüência da hipoglicemia, número e tipos de comorbidades, exames laboratoriais de controle (periodicidade e resultados);
- Fatores de risco para aterosclerose, tais como fumo, obesidade, hipertensão, dislipidemia, obesidade e história familiar de doenças ateroscleróticas;
- História de diabetes gestacional (história de recém-nascido pesando mais de 4 kg, toxemia gravídica, natimortos, polidrâmnios ou outras complicações da gravidez);
- Complicações diabéticas crônicas (diagnóstico prévio de doença coronariana, acidente vascular cerebral, ataques isquêmicos transitórios, claudicação intermitente, úlceras de perna, amputações, retinopatia, catarata, glaucoma, nefropatia (proteinúria), neuropatia periférica (parestesias, dormências), autonômica (problemas vesicais, sensação de plenitude gástrica pós-prandial, diarréia intermitente, hipotensão ortostática [tonturas ao se levantar], disfunção sexual);
- Refazer a história detalhada de possíveis complicações recentes (frequência, causa, tratamento: onde, tipo e duração) e das infecções ( pele, pés, dentes e genito-urinárias);
- História familiar de DM;
- Antecedentes sociais: identificar os membros da casa, os vizinhos ou amigos que sejam capazes de ajudar no manuseio do tratamento, se necessário, ou do reconhecimento e tratamento de episódios de hipoglicemia; esquema diário do paciente, tais como seus horários de refeições e lanches, composição da dieta, esquema de trabalho, nível de atividade no trabalho (sedentário ou com exigências físicas), nível de atividade em casa (trabalhos domésticos, exercícios, compras) e as variações do esquema diário nos dias de folga;
- Horários dos medicamentos e esquema de uso de insulina (locais de aplicação, quem administra, omissão de doses);
- Uso de medicações que afetem os níveis de glicose (tiazídicos, furosemida, beta-bloqueadores, corticóides, estrogênios, acido nicotínico);
- Resposta psicológica do paciente e dos familiares à doença: questionar o paciente sobre as suas maiores preocupações sobre a doença, como seus familiares reagem ao diabetes e se o paciente se sente apoiado por eles. Avaliar necessidade de encaminhar o paciente ou a família à consulta psicológica;
- Instrução anterior sobre diabetes e nível atual de conhecimentos sobre a doença e seu tratamento;
- Padrões de alimentação, nutrição e atividade física. Crescimento (crianças e adolescentes);
- Estilo de vida e condições socio-econômico-culturais.
Exame Físico
- Medidas de altura,peso e cintura;
- PA: Assentados e de pé;
- Exame da cavidade oral: Dentes e infecções;
- Exame cardiovascular: Presença de B4, B3 e sopros;
- Exame do abdome: Hepatomegalia;
- Palpação da tireóide;
- Avaliação dos pulsos periféricos;
- Exame das mãos e principalmente dos pés;
- Exame da pele, incluindo locais de injeção de insulina;
- Exame neurológico sumário - em função das queixas ou observações durante a entrevista - força muscular, coordenação, reflexos profundos, sensibilidade superficial das extremidades, campo visual;
- Para crianças e adolescentes: desenvolvimento sexual;
- Fundoscopia (caso seja possível ser realizada no consultório).
Avaliação Laboratorial
- Glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada;
“Metas Bioquímicas ideais"
Glicemia de jejum = 80 - 120 mg/dl
Pós-prandial = menor que 140 mg/dl
Hemoglobina glicosilada = 8%.
- Colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos, lipoproteínas de baixa densidade (LDL);
- Creatinina sérica; - Exame de urina: glicose, cetonas, proteína, sedimento;
- Microalbuminúria; - Urocultura - se o sedimento for anormal ou se existirem sintomas;
- Teste de função da tireóide, quando indicado;
Outros Testes e Avaliações
- Exame oftalmológico anual: pacientes diabéticos há mais de 5 anos ou em qualquer paciente com anormalidades visuais;
- Avaliação cardiológica (ergométrica, ecocardiográfica, hemodinâmica) se necessário, com freqüência realizando Eletrocardiogramas;
- Avaliação odontológica se necessário;
- Avaliação dermatológica se necessário (sobretudo pés – pé diabético: grave complicação).
O controle contínuo do paciente diabético é uma importância vital, assim como em toda doença crônica. Aspectos a considerar no acompanhemaneto do paciente diabético:
- Programar metas individuais (p.ex. "evitar” complicações, "controlar” a evolução das existentes, "proteger" dos estágios finais) e estimular o auto- cuidado.
- Orientar, repetidamente, sobre: Medicações, Nutrição e alimentação, atividades físicas e interrupção do cigarro.
- Fortalecer o auto-cuidado com relação a: 1) Controle periódico da glicemia. 2) Auto - exame, principalmente dos pés, pele, boca e genitais. 3) Procura dos serviços Médicos aos sinais de alarme (infecções, hipoglicemia, cetose, confusão mental).
- Promover consultas subseqüentes (retornos)
- A freqüência de consultas deve seguir o aforismo do DM: "Quanto mais descontrolado, metabolicamente, estiver o paciente, mais próximo dele deve estar o médico".
Um paciente bem controlado poderá ser visto 2 vezes/ ano; um descontrole poderá exigir consultas diárias. A freqüência mediana é de 3 a 4 consultas ao ano.
- Avaliação - Hipo e hiperglicemias: causas, freqüência e gravidade;
- Resultado de auto-monitorização e ajustes realizados;
- Adesão ao tratamento;
- Sintomas sugestivos de complicações, outras intercorrências, uso de medicamentos e mudanças na vida.
Exame Físico
- Peso, Pressão arterial e Medida da cintura;
- Examinar detidamente os pés;
- Rever alterações anteriores do exame
Laboratório
- Glicemia de jejum e Glicohemoglobina, pelo menos a cada 4 meses, ou mais freqüentes se houver descontrole glicêmico. A glicemia pós-prandial ( 2 horas) também deverá ser feita.
- Sumário de urina 1 vez ao ano, ou quando necessário;.
- Microalbuminúria e clearance de creatinina em urina de 24 horas 1 vez ao ano, ou quando necessário ;
- Colesterol total, HDL, VLDL e triglicérides.
Referências:
DAVIDSON, M. B. Atendimento do paciente diabético no consultório. In: Diabetes Mellitus: Diagnóstico e Tratamento. 4ª edição. Rio de Janeiro: Revienter, 2001.
LIMA,D.P. Protocolo de Acompanhamento para Pacientes Diabéticos. In EDUCAÇÃO MÉDICA –UFMG. Disponível em: <> Acesso em 09 nov 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diabetes Mellitus . Disponível em : < http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf >. Acesso em 09 de novembro de 2008.
