A PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL
A percussão é uma técnica semiótica básica de exame físico e não deve ser menosprezada. Consiste em identificar os sons obtidos e a resistência oferecida por uma região do tórax ou do abdome,após um golpe dado com as pontas dos dedos, denominada percussão indireta, ou com a borda ungueal do dedo médio da mão direita sobre o dedo médio da mão esquerda, que está espalmada sobre a região a ser percutida, chamada percussão digito-digital.
Golpeia-se com o dedo médio da mão direita (borda ungueal) a superfície dorsal da falange do dedo médio ou indicador da outra mão.
O dedo plexor é o que golpeia (dedo médio da mão dominante) e o plexímetro é o dedo golpeado. Para realizar a percussão, o dedo médio da mão esquerda é colocada firmemente sobre a área a ser percutida. Em seguida, o dorso da falange média é golpeado com a ponta do dedo médio da mão direita. O movimento deve ser feito a partir de articulações do punho e dedos, curvando o dedo percussor, ficando a sua falange terminal perpendicular aos metacarpianos quando o golpe é emitido.
A percussão sobre a projeção dos campos pulmonares normais produz um som de baixa frequência que é fácil de ouvir (designado por ressonância normal). Considera-se que a ressonância está aumentada quando a nota de percussão é mais alta.
A mão que percute pode adotar duas posições:
(a) dedos estendidos sem qualquer esforço (exceto dedo médio, que assume a posição semelhante a um martelo);
(b) o polegar e o indicador semi-estendidos e o anular e o mínimo fletidos de tal forma que se aproximem da palma da mão.
Alguns detalhes importantes de semiotécnica da percussão são os seguintes: a movimentação da mão se fará apenas com o punho; o cotovelo permanece fixo; o cotovelo permanece fletido em 90 graus e o braço em semi-abdução; o dedo plexímetro é o único a tocar na região examinada para não se abafar o som; o golpe é dado com a borda ungueal e não com a polpa do dedo, com certa obliquidade daquela para não machucar com a unha a falange distal do dedo médio esquerdo; as unhas devem estar curtas; a intensidade do golpe é variável (deve-se treinar para aprender a intensidade ideal); devem ser dados dois golpes seguidos, secos e rápidos para obter ritmo; em órgão simétricos é importante compará-los; a posição do paciente variará dependendo da região a ser percutida (e também a do médico); a percussão deve ser muito suave e superficial; se a parede estiver tensa aprofunda-se um pouco a percussão; o som obtido varia um pouco de pessoa para pessoa; dedos curtos e grossos obterão som mais nítido e de tonalidade mais alta.
Alguns segredos da percussão: o treinamento deve ser repetitivo até obter automatização dos movimentos; a posição correta do examinador é atitude ereta, ombros relaxados, braços em semi-abdução (quase "colado" ao tórax); cotovelo em 90 graus; movimentos de flexão e extensão da mão em velocidade progressiva; pode-se treinar a percussão em um ponto (livro ou mesa) sem olhar; automatizar a menor força para melhor som; golpe forte para estruturas maciças e golpe fraco para estruturas com ar.
Os tipos de som: som maciço (parede, bloco de madeira, coxa) é o som obtido na área de projeção do fígado; som claro-pulmonar (livro grosso, caixa com isopor ) é o som do tórax normal; som timpânico (caixa vazia, tambor) é o som obtido sobre todo abdome e no espaço de Traübe (fundo gástrico) ou em qualquer área com ar sob membrana flexível
Outros tipos de percussão são:
1. PUNHO - PERCUSSÃO
Mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo, e averigüa-se se a manobra desperta sensação dolorosa
2. PERCUSSÃO COM A BORDA DA MÃO
Dedos estendidos e unidos , golpeia-se, então, com a borda ulnar
* Percebe-se se há sensação dolorosa e caso positivo diz-se sinal de Giordano positivo, indicando afecção inflamatória retroperitoneal
3. PERCUSSÃO POR PIPAROTE - pesquisa de ascite
Executa-se piparote em um hemiabdome, e com a mão espalmada, percebe-se movimento de ondas líquidas dentro da cavidade abdominal no outro hemi abdome.
UTILIDADE CLÍNICA DA PERCUSSÃO GERAL
1. Identificar a presença de ar livre, líquidos e massas na cavidade abdominal.
2. Dimensionar órgãos maciços como fígado e baço.
3. Identificar diferentes graus de irritação peritoneal, tendo em vista as variações da sensibilidade parietal.
4. Delimitar a área de um tumor.
5. Precisar o contorno de vísceras abdominais. 6. Identificar se há líquido, gás ou massa sólida na cavidade peritoneal.
* Gás - pneumoperitôneo - timpanismo * Líquido - ascite, cisto ovariano. * Massa - tumor. Observe que a percussão deve ser iniciada fora da área de maior sensibilidade e estender-se à todo abdome na mesma intensidade.
4. Sinal de Jobert: encontro de timpanismo na altura da linha axilar média direita, sobre área hepática, e sugere presença de ar livre na cavidade peritoneal decorrente via de regra de víscera oca; deve ser feito o diagnóstico diferencial com distensão abdominal por gases (indica-se Rx de tórax e abdome).
5. Um volume de líquido superior a 1,5 L pode ser detectada pela percussão, através da observação de macicez de localização constante ou variável a depender da posição do paciente.
6. Massas abdominais sólidas ou líquidas e os hematomas também são maciços à percussão.
7. Percussão limitante do fígado: o paciente deve estar com o tórax despido, e percute-se de cima para baixo, colocando o dedo plexímetro sobre os espaços intercostais ou paralelos a estes, na linha hemiclavicular, e então procura-se a mudança súbita de tonalidade sonora que corresponde à passagem do claro pulmonar à macicez absoluta do fígado ( porção deste aderido à parede costal); geralmente a macicez chega à altura do apêndice xifóide na linha média e do quinto espaço intercostal (12 dedos abaixo do mamilo ).
* Limite inferior do fígado: palpação e ausculta; a palpação não evidencia a parte que está sob o rebordo costal.
8. Baço: a percussão do baço é muito útil no diagnóstico de pequenas hipertrofias esplênicas que não ultrapassam o rebordo costal; o baço, ao se hipertrofiar, conserva sua forma normal, por isso cresce em direção inferior e para o interior, deslocando-se de sua posição normal (ântero-posterior) para região frontal; não se pode palpar a região póstero-superior do órgão porque a mesma está recoberta pelo pulmão e relacionando-se com a musculatura lombar.
As causas de alteração do som normal do abdome à percussão:
1. Enfisema Subcutâneo: dá à percussão um som característico, o som timpânico.
2. Ascite livre/septada: macicez;
3. Tumores: som maciço;
4. Obstrução intestinal.
Observe-se que o baço somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas, embora seja possível, à percussão dígito-digital, a percepção da sua borda superior, inclusive nos pequenos aumentos de volumes (de cerca de 6 cm2).
PERCUSSÃO TORÁCICA
É preciso salientar que a percussão atinge no máximo 5 cm abaixo da área da percussão e, portanto, pode localizar lesões nessa profundidade, não mais que isso.
É necessário percutir a face anterior e posterior do tórax, comparando os dois hemitórax de cima para baixo. Especial atenção deve ser dada ao percutir a face anterior, pois nela os sons não são homogêneos e num tórax normal, podemos obter os seguintes sons: som claro pulmonar (claro atimpânico), obtido na percussão dos campos pulmonares; som timpânico, obtido no espaço de Traube no epigástrio, e som submaciço, obtido na região inferior do esterno. O som maciço também é obtido à percussão da região inframamária direita (borda superior do fígado) e região precordial.
Ao se percutir a face posterior, é importante determinar o nível do diafragma e percutir a coluna vertebral (obtém-se o som claro atimpânico). Durante a percussão, é necessário prestar atenção para o fato de que obesidade, assim como massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que se torne submaciço ou mesmo maciço.
