Exame Clínico RacionalPor Ana Paula Freitas da Silva
Estudante do sétimo período de Medicina/ Centro de Ciências Médicas /UFPB, Monitora de Semiologia Médica
Estudos constatam que a maioria dos diagnósticos pode ser feita durante a história clínica e o exame físico. Além disso, muitos diagnósticos podem ser descartados neste momento. Os editores do Journal of the American Medical Association (JAMA) deram início, em 1992, a uma série chamada "O exame clínico racional". Desde então, cada artigo se refere a um determinado teste diagnóstico que pode ser realizado durante a anamnese e exame físico. O artigo discute a melhor forma de aplicar o teste e irá indicar a precisão, sensibilidade e especificidade do teste. Estudos dessa natureza são comumente realizados com testes laboratoriais, porém raramente são aplicados em relação ao exame físico.
Muitos diagnósticos iniciais podem ser realizados com base na história clínica do doente e no exame físico. No entanto, os médicos têm de conhecer a precisão e a exatidão dos diferentes testes diagnósticos que podem realizar. Precisão mede a probabilidade de que dois médicos, utilizando o mesmo teste para analisar o mesmo paciente, concordem que um sinal ou sintoma está presente. A acurácia é medida em termos de sensibilidade e especificidade: sensibilidade entendida como o teste que detecta uma condição quando ela está presente e especificidade compreendida como o teste que exclui a condição quando ele está ausente.
O exame clínico racional é conseqüência do paradigma da Medicina Baseada em Evidências, que tem por objetivo a tomada de decisões médicas através da identificação criteriosa, da avaliação e da aplicação das informações mais relevantes. O médico que investiu tempo para desenvolver uma abordagem baseada em evidências de um problema clínico comumente encontrado pode, mais tarde, poupar tempo pela redução de exames e tratamento desnecessários ou de encaminhamentos.
O esforço atual para reduzir os custos utilizados nos serviços de saúde vem alterando sobremaneira os incentivos para requisitar exames complementares mais onerosos. Isto legitima a importância do exame clínico tradicional, um efeito que só pode ser sustentado quando entendermos, usando a analogia dos testes de laboratório, a relevância de determinadas respostas obtidas dos pacientes (por exemplo, o poder preditivo da questão: "sua dor no peito se estende ao braço?" (para o diagnóstico de angina)) e dos achados encontrados no exame.
Deseja-se estimular novas investigações a fim de aprimorar o exame clínico. A posição de evidência poderia ser facilitada se houvesse o estabelecimento de um tipo de publicação em MEDLINE para "o estudo do teste de diagnóstico sistemático" e incluísse subtipos para avaliações do exame clínico e laboratorial, patologia e testes de diagnóstico radiográfico. O fato impressionante que mais de três quartos dos diagnósticos no cuidado preliminar podem ser estabelecidos durante o exame clínico é um indício de que a profissão médica deve encontrar tais aberturas.
O médico que sabe auscultar com domínio o coração de um paciente ocupa um lugar proeminente na arte médica. A contribuição dada pela série "Exame clínico racional", publicado no JAMA, mostrou imprecisões quanto à determinação de anormalidades, quando médicos generalistas auscultaram um sopro sistólico. Isso assinala que devemos aprender como fornecer experiências apropriadas que permitam que se coletem dados exatos e integrem, então, aqueles achados ao saber clínico.
Finalmente, é preciso focalizar à tomada de decisão médica na aplicação dos resultados do exame clínico. Isto requer um melhor entendimento de como contrabalançamos nossas suspeitas prévias sobre a presença ou a ausência de determinadas condições, favorecendo a análise diagnóstica.
Maiores investigações são necessárias a fim de decidir que precisão diagnóstica possuem determinados sinais e sintomas. Os esforços para reduzir custos desnecessários pelo sistema de saúde, eliminando testes diagnósticos desnecessários, repercutirá na maneira como o exame físico deve ser encarado. Ainda há pouca investigação para determinar a precisão do exame físico. Os setores responsáveis pela saúde deveriam investir nessa área de pesquisa, para evitar maiores gastos com exames adicionais. O sucesso final de tais esforços, entretanto, depende da disponibilidade, dos recursos, da perícia metodológica e da vontade de conduzir pesquisas dessa natureza.
Referências
FRIEDLAND, D. J. Medicina baseada em evidências: Uma estrutura para a prática clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
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