O médico deveria escutar mais

"É a doença do não escutar o que me aflige."

(William Shakespeare)

Crédito da imagem: http://pro.corbis.com/search

Neurofibromatose

Neurofibromas cutâneos e subcutâneos disseminados de vários tamanhos no tronco de um paciente com neurofibromatose tipo 1

Manchas "café com leite" no joelho Nódulos de Lisch na íris do olho direito Neurofibromatose tipo 1 é uma condição autossômica dominante que afeta cerca de 1 em 5000 pessoas. MUMOLI et al. (2009) descrevem o quadro de um paciente de 75 anos com alterações dermatológicas e oculares da doença na última edição da Canadian Medical Association Jornal.

MUMOLI, N. et al. A patient with loss of vision in the right eye and neurofibromatosis type 1. CMAJ, 180 (2): 203-6, 2009.

Crédito das imagens = Canadian Medical Association - Copyleft

Doença crônica e Sofrimento

Por Raissa Dantas de Sá

Estudante do sexto período do Curso de Medicina da UFPB

Extensionista do Projeto Continuum - PROBEX / UFPB

Tristeza, melancolia, medo, insegurança, dúvida: são todos sentimentos que pairam no pensamento dos pacientes com doenças crônicas. Sofrimento e doença, assim como o processo de envelhecimento e a morte, fazem parte da existência humana. Os significados e os sistemas de explicação com relação a esses fenômenos naturais não se reduzem a evidências orgânicas, mas estão intimamente relacionados às características de cada sociedade e cada época, não apenas expressando a dinamicidade desses processos, mas condicionando também as próprias práticas de saúde. A permanente presença da doença e do sofrimento no cotidiano das pessoas tem gerado a tendência natural de pensar a saúde em termos de “ausência de doença”, ou seja, como ausência de sinais objetivos de que o corpo não está funcionando adequadamente, e/ou de sintomas subjetivos de mal-estar, doença ou lesão. A interação entre os aspectos orgânicos, psicológicos e sociais do adoecer e do recuperar-se tem sido permanente preocupação dos médicos desde a época de Hipócrates. Apontava-se especialmente para os efeitos da exposição prolongada a situações de estresse e para as reações do organismo, permeadas sempre pela subjetividade da pessoa. Os resultados sempre mostraram a estreita conexão entre o sistema imunológico, o sistema endócrino e o sistema nervoso central. Os pacientes com doença crônica sofrem não só pela doença, mas também pelas conseqüências que, na maioria das vezes, a enfermidade acarreta à sua vida. Eles temem uma doença desconhecida, sofrem com a debilidade e com a dependência muitas vezes causada por ela. De repente, pessoas independentes, tornam-se dependentes em todos os aspectos. Param de trabalhar, passam a necessitar de ajuda financeira de familiares e até de terceiros. Às vezes precisam de ajuda até para as suas necessidades básicas, como vestir-se, comer e até tomar banho. Tudo isso provoca uma confusão de sentimentos na mente dos pacientes, que passam a levantar uma série de questionamentos, como: ‘‘Por que isso está acontecendo comigo? Será que eu vou morrer? Viverei o restante dos meus dias sobrecarregando os meus amigos e familiares?Será que eu não vou ficar bom nunca mais?’’

À medida que a doença avança, a auto-estima dessas pessoas paulatinamente se esvai principalmente quando começam a perceber que não estão obtendo o sucesso desejado com o tratamento realizado.

Por essa razão é de fundamental importância o apoio e a compreensão dos familiares, que devem atuar como adjuvantes nesse processo de tratamento, para que esses pacientes venham a se sentir úteis e importantes na vida de seus entes queridos, ganhando um estímulo a mais, além da sua própria vontade de viver para superar todas as dificuldades que as enfermidades crônicas impõem.

Crédito da imagem: a foto desta postagem foi extraída de www.davita.com/kidney-disease/living-with/a/2109

Relação entre massa corpórea e sintomas depressivos em mulheres no climatério

Mudanças observadas no perfil biofísico feminino ao longo dos anos, e particularmente na fase climatérica, resultam do ganho ponderal, do aumento da gordura corporal pela obesidade e de alterações na composição e distribuição do tecido adiposo (VEGGI et al., 2004). Supõe-se que tais mudanças associam-se a estados emocionais negativos, e que fatores psicológicos devem desempenhar um papel importante na deposição central da gordura corporal em mulheres, havendo, portanto, na literatura, uma associação entre parâmetros antropométricos e sintomatologia depressiva no climatério (EPEL et al., 2000; LJUNG et al., 2000). Gambacciani et al. (1999) consideram que as alterações hormonais do climatério, mais que o processo de envelhecimento como um todo, estão associados com o peso corporal e a distribuição da gordura em mulheres pós-menopáusicas, as quais mostram tendência à obesidade e à distribuição andróide da gordura corporal.

Com base nessas considerações, apresentamos um trabalho cujo problema de pesquisa era a busca de relações entre índice de massa corporal e distribuição da gordura com sintomas depressivos em mulheres no climatério, no III Congresso Internacional de Clínica Médica (SOUSA-MUÑOZ et al., 2006), e que se submetemos a publicação recentemente (SOUSA-MUÑOZ et al., no prelo).

A amostra constituiu-se de 106 mulheres climatéricas atendidas ambulatorialmente no Hospital Universitário Lauro Wanderley (Universidade Federal da Paraíba), João Pessoa, Paraíba, Brasil. A técnica de coleta de dados foi a entrevista direta, estruturada, com perguntas fechadas de questionários padronizados de sintomas depressivos e e a aferição de medidas antropométricas. A avaliação psicométrica consistiu na aplicação do Questionário de Auto-Avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D) e da Escala de Rastreamento de Depressão CES-D (Center of Epidemiologic Studies of Depression).

A avaliação antropométrica foi a seguinte: 1) Peso e altura: O peso, medido em quilogramas, através da mesma balança; altura obtida utilizando-se um antropômetro vertical com fita métrica fixo à balança. 2) Cálculo do índice de massa corpórea (IMC): razão entre peso atual (kg) e o quadrado da estatura (m²). Os pontos de corte segundo o IMC propostos pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1997) foram utilizados como critério de classificação do estado nutricional em três categorias: normal (20-24,99 kg/m²), sobrepeso (25-29,99 kg/m²) e obesidade (³30 kg/m²). Classificaram-se também as pacientes em não-obesas, quando esse índice foi menor que 30 kg/m2, e obesas, se igual ou superior a 30 kg/m (BRAY et al., 1998). 3) Medidas da circunferência de cintura e quadril: obedeceu-se à padronização de Lohman et al. (1998). A aferição foi feita estando a paciente em pé, posição ereta, utilizando-se uma fita métrica flexível e inextensível de 200 cm de comprimento, com precisão de uma casa decimal. 4) Padrão de distribuição da gordura corporal: definido pela relação das circunferências da cintura (CC) e quadril (CQ). Classificou-se em ginecóide, periférico ou glúteo-femural, quando menor ou igual a 0,80, e andróide, central ou abdominal, se maior que 0,80 (PASQUALI et al., 1993). Na análise estatística, as comparações entre médias foram feitas pelo teste t e análise de variância (ANOVA) e as análises de correlação pelo coeficiente de Pearson ao nível de significância de 5%.

Das 106 pacientes, 23 (21,7%;) apresentavam estado nutricional normal, 49 (46,2%;), sobrepeso e 34 (32,0%) eram obesas. As médias da CES-D e do QAEH-D não diferiram significativamente entre as mulheres em função do estado nutricional (p=NS), Também não houve diferença nos escores do QAEH-D, CES-D e IMBK na comparação entre obesas e não obesas (p=NS) (tabela 1). Porém, entre as variáveis pesquisadas que expressam estilo de vida, houve diferença estatisticamente significativa nas médias do QAEH-D quanto à prática de atividade física (teste t para grupos não-pareados; p=0,03). Entre as mulheres que praticavam atividade física regular, as médias foram de 7,14 (±2,12), enquanto as que não não referiam atividade física apresentaram escores médios de 8,94 (±3,51). Contudo, os escores da CES-D foram mais altos (p=0,04) nas mulheres com distribuição da gordura no padrão andróide (14,93±6,72) que nas que tinham distribuição do tipo ginecóide (12,21±3,04).

Característica expressiva desta amostra é a elevada freqüência de sobrepeso ou obesidade (78,4%), dado compatível com achados publicados anteriormente em mulheres climatéricas, quando verificamos uma prevalência pontual de 77,5% dessa condição (SOUSA et al., 2000) Estudos revelam que obesidade e depressão estão associadas entre si, porém essa associação é mais clara em mulheres com obesidade central (ISTVAN et al., 1992; RAIKKONEN et al., 1999). Esta última associação, entretanto, não foi observada no nosso estudo.

As discrepâncias entre o índice de massa corporal e o peso corporal “ideal” podem levar a estados emocionais negativos, colocando os indivíduos em risco de ter sintomatologia depressiva. Por outro lado, supõe-se também que o mecanismo hipotético subjacente a essa associação deve ser o aumento da secreção de cortisol, armazenando gordura em depósitos centrais (ROSMOND et al.,1996). Aventa-se a existência de uma associação entre desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e obesidade central, porém não se sabe se esta desregulação é devida ao estresse crônico ou se esta desregulação simplesmente covaria com obesidade abdominal (VEGGI et al., 2004). Apenas os escores da CES-D relacionaram-se com a distribuição da gordura corporal centralizada, porém o mesmo não ocorreu com as pontuações do QAEH-D. Esta discrepância deu-se, provavelmente, à ênfase do QAEH-D sobre sintomas somáticos (40% dos itens), enquanto a CES-D detecta especialmente manifestações de humor depressivo, ou seja, sintomas disfóricos ou afetivos (75% dos itens), incluindo baixa auto-estima e auto-depreciação. Os resultados deste trabalho não corroboraram a associação entre IMC e sintomatologia depressiva, mas sugerem uma relação entre sintomas depressivos do tipo afetivo (CES-D) com a distribuição da gordura corporal do tipo andróide. Levando em conta a hipótese de que a obesidade pode causar sofrimento psicológico devido à pressão social para um corpo magro, também é provável que uma autopercepção inadequada da distribuição da gordura no típico padrão ginecóide, com ou sem obesidade, associe-se a sintomatologia depressiva durante uma fase de grandes transformações como é o climatério.

Vários outros estudos tem sido publicados recentemente (nos últimos dois meses) relacionando sintomas depressivos e síndrome metabólica, tanto em mulheres quanto em homens (AKBARALY et al., 2009; VIINAMAKI et al., 2009; VANHALA et al., 2009; CAPURON et al., 2008). Referências SOUSA-MUÑOZ, R. L. ; FILIZOLA, R. G. ; SOUSA, E. S. S. ; MORAES, J. L. R. ; FERREIRA, M. P . Associação entre parâmetros antropométricos e sintomas depressivos em mulheres atendidas em ambulatório de climatério. In: III Congresso Internacional de Clínica Médica, 2006, São Paulo. Disponível em: < http://www.meetingeventos.com.br/site/inicio.asp?action=CT&congresso=iiiclin.> Acesso em: 28 jan 2008. BRAY, G. A. et al. Classification and evaluation of the obesities. Med Clin North Am. v. 73, n. 1, p. 61-84, 1989. CARTER, F.; BULIK, C.M.; JOYCE, P. R. Direction of weight change in depression. J Affect Disord, v. 30, n. 1, p. 57-60, 1994. EPEL, E. S. et al Stress and body shape: stress-induced cortisol secretion is consistently greater among women with central fat. Psychosom Med. v. 62, n. 5, p, 623-32, 2000. ISTVAN, ZAVELA, K.; WEIDNER, G. Body weight and psychological distress in NHANES I. Int J Obes Relat Metab Disord. v.16, n. 12, p. 999-1003, 1992. LEE, E. S.; KIM, Y. H.; BECK, S. H. et al. Depressive mood and abdominal fat distribution in overweight premenopausal women. Obes Res, v. 13, n. 2, p. 320-325, 2005. AKBARALY, T. N. et al. Association between metabolic syndrome and depressive symptoms in middle-aged adults: Results from the Whitehall II study. Diabetes Care. 2009 [Epub ahead of print] VIINAMÄKI, H. et al. Association of depressive symptoms and metabolic syndrome in men. Acta Psychiatr Scand. 2009 Jan 6. [Epub ahead of print] VANHALA, M. et al. Depressive symptoms predispose females to metabolic syndrome: a 7-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand. 2009 Feb;119(2):137-42. CAPURON, L. et al. Depressive symptoms and metabolic syndrome: is inflammation the underlying link? Biol Psychiatry 64 (10): 896-900, 2008. Demais referências podem ser obtidas através do correio eletrônico rilvalopes@hotmail.com. Crédito da imagem: a foto desta postagem foi extraída de: www.healthhype.com

Circulação colateral tipo cava inferior

Este paciente de 49 anos, tabagista, apresentou quadro de dispnéia, edema de membros inferiores e circulação colateral no abdome. Era tabagista e tinha antecedente de trombose venosa profunda.

No abdome, observam-se veias tortuosas e dilatadas a partir do epigástrio. A extensão da anormalidade e o padrão de distribuição dos vasos sugere o diagnóstico sindrômico de obstrução da veia cava inferior. A hipótese etiológica inicial foi de tumor maligno disseminado a partir de vísceras abdominais.

O paciente apresentava dispnéia porque a diminuição do retorno venoso ao coração acaba por causar insuficiência cardíaca congestiva. A sobrecarga hídrica e o edema foram agravados porque os rins estavam hipoperfundidos, e isso fez com que o aparelho justaglomerular produzisse mais renina, levando a um aumento de aldosterona, através do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

No caso deste paciente, porém, a doença tinha evolução longa - cerca de 20 anos de duração, fazendo com o diagnóstico de neoplasia muito menos provável. A segunda causa mais provável de trombose venosa é obstrução da luz do vaso.

Este paciente foi submetido a exaustiva investigação mas nenhuma causa definitiva tinha sido identificada até o momento da publicação.

No artigo, foram explicitadas as possíveis causas de obstrução de veia cava inferior são: (1) neoplasia com obstrução, quer por invasão direta da veia ou compressão externa pelo tumor; (2) trombose (indivíduos com policitemia, distúrbios congênitos da coagulação); (3) cirrose hepática ou esquistossomose; (4) linfadenopatia paravertebral; (5) aderências de fibrose peritoneal (cirurgia abdominal anterior); (6) aneurisma da aorta (pressionando diretamente sobre a veia); (7) tromboembolismo; (8) iatrogênico (ligadura cirúrgica acidental).

Este caso clínico foi enviado por Stephen Goldie, estudante de Medicina da Universidade de Glasgow e por Stephen Bicknell, médico do Gartnavel General Hospital de Glasgow, para o Student BMJ em 2004 (student BMJ 2004; 12: 221-264). Disponível em:

<http://student.bmj.com/issues/04/06/education/235.php> Acesso em: 23 jan 2009.

Nesta publicação, não foi comentada a presença, ou não, de esplenomegalia. Assim como também não foi mencionada a presença de manchas equimóticas no hipogástrio e fossas ilíacas do paciente. Outros antecedentes importantes não foram registrados, estes poderiam indicar uma das possíveis etiologias da hipertensão portal, tais como hepatopatias crônicas (nesses casos é importante a informação de uso excessivo de álcool, procedência de zona endêmica de esquistossomose [que neste caso não é compatível pela procedência européia do paciente] poderia sugerir a causa de hipertensão portal). Sim, para nós aqui no Brasil, esta seria a primeira hipótese! Podem ser observadas manifestações de hipertensão portal, sem os estigmas de doença hepática crônica.

A circulação colateral apresentada pelo paciente é do tipo cava inferior, quando o sangue é desviado para o território da veia cava superior. Nesse caso, são observados vasos com calibre aumentado, e que drenariam o sangue em sentido cranial desde a região infra-umbilical (o que também não foi descrito no artigo) e, portanto, teria fluxo invertido nessa região.

Também não foi comentado no artigo que a dispnéia pode ser consequente à síndrome hepatopulmonar, caracterizada por vasodilatação funcional da circulação pulmonar por resposta defeituosa à hipóxia. Pode haver ainda dispnéia de esforço relacionada à hipertensão pulmonar.

Um paciente sem diagnóstico. Talvez tenha recebido o rótulo de "causa idiopática". O artigo é muito sucinto e não há mais dados clínicos ou de imagenologia.

De interesse semiológico, fica a imagem revelando um quadro de circulação colateral tipo cava inferior.

Prática prescritiva para idosos hospitalizados

O médico George Robson Ibiapina apresenta sua monografia de conclusão de Residência no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), obtendo o título de Especialista em Clínica Médica.

Título da Monografia: "Prática prescritiva para idosos hospitalizados em enfermarias de clínica médica"

Orientadora: Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz Coordenador da Residência em Clínica Médica do HULW: Prof. Alexandre Henriques

Coordenador da Comissão de Residência em Clínica Médica do HULW: Ricardo Antônio Rosado Maia

Resumo Fundamentação: Há uma grande preocupação atual com o uso irracional de medicamentos em pacientes idosos. Esse tema tem interesse atual na área de formação médica, sobretudo no contexto das enfermarias de residências em Clínica Médica, já que os clínicos generalistas atendem a maior proporção de idosos na prática médica Objetivos: Descrever o perfil de utilização de medicamentos pela clientela idosa hospitalizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW); avaliar as classes farmacológicas mais prescritas; verificar a freqüência de polifarmácia; avaliar a prevalência do uso de medicação potencialmente inapropriada (MPI) para idosos segundo os critérios de Beers-Fick. Metodologia: Pesquisa de modelo observacional, do tipo transversal, a partir da análise das prescrições medicamentosas de pacientes idosos atendidos nas enfermarias de clínica médica do HULW entre maio de 2007 e setembro de 2008. Os instrumentos de pesquisa foram um formulário com dados biodemográficos elaborado pelos autores e a 3a versão dos Critérios de Beers-Fick para identificar prescrição de MPI. As variáveis primárias do estudo foram: número de medicamentos prescritos para cada paciente; polifarmácia; e medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. Considerou-se classe terapêutica (ou farmacológica) o grupo de fármacos que agem sobre determinado grupo de doenças conforme o sistema Anatômico-Terapêutico-Químico. Polifarmácia foi definida como prescrição de mais de cinco medicamentos em associação em uma mesma prescrição médica. Resultados: Foram avaliadas as prescrições de 79 pacientes internados nas enfermarias de clínica médica do HULW no intervalo de 16 meses de observação. Esta amostra recebeu um total de 73 medicamentos, correspondendo a 73 princípios ativos diferentes. A idade variou de 60 a 94 anos (70,4 ± 7,3), 59,5% do sexo masculino. Os motivos principais da hospitalização foram: 27 (34,2) de doença do aparelho digestivo, 14 (17,7%) do aparelho cardiovascular, 9 (11,4%) por neoplasias, 7 (8,9%) por doenças neurológicas e 6 (7,6%) por doenças pulmonares. O número de medicamentos usados variou de 2 a 12 drogas (5,9 ± 1,8) por paciente. Observou-se que as não houve diferença de gênero em relação ao número de medicamentos usados por prescrição (p = NS), mas verificou-se diferença no valor médio do número de medicamentos prescritos de acordo com a faixa etária (p = 0.04). As classes terapêuticas mais prescritas foram as relacionadas aos aparelhos digestório (63/79,7%), cardiovascular (60,2%) e nervoso (31/39,2%). Dentre estas classes, os princípios ativos mais prescritos foram metoclopramida, ranitidina, dipirona e captopril. A maioria dos pacientes da amostra apresentou polifarmácia (47/59,5%). Mais da metade dos pacientes (51,9%) recebeu ao menos uma MPI, sendo diazepam a mais frequente. Conclusões: Observou-se uma elevada prevalência de prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para os pacientes idosos internados nas enfermarias de clínica médica do HULW, em taxa mais elevada que as descritas na literatura. A prevalência de polifarmácia foi elevada também, mas semelhante às taxas referidas em outros estudos semelhantes. Uma maior atenção deve ser dada à prescrição para pacientes idosos por médicos residentes em enfermarias de clínica médica, onde a Saúde do Idoso deve ser enfocada na programação de Educação Continuada, com a difusão do conceito de uso inapropriado de medicamentos para pacientes idosos, buscando uma adequação que permita uma prescrição mais racional para esta clientela. Palavras-chave: Prescrição de medicamentos. Idoso. Hospitalização.

Crédito da foto: a imagem desta postagem foi extraída de http://abcnews.go.com/Health/LivingLonger/

Competências de um Monitor de Semiologia

No nosso entendimento, as competências necessárias a um monitor de Semiologia Médica incluem três aspectos: atitude, conhecimento e habilidade.

Quanto à atitude, é preciso que o monitor tenha interesse pelo processo de ensino-aprendizado (portanto, interesse na docência como uma aspiração futura), seriedade e envolvimento com o projeto da disciplina de Semiologia, idoneidade e senso de responsabilidade.

Além disso, é preciso lembrar de um aspecto pragmático: a disponibilidade de tempo para as atividades da monitoria.Em relação ao conhecimento, o monitor deve demonstrar domínio de conteúdo em relação à Semiologia e ter tido bom desempenho na disciplina de Semiologia.

Quanto à habilidade, é preciso que o monitor tenha habilidade psico-motora, ou seja saiba executar o exame físico (ectoscopia, respiratório, cardiovascular e abdome), além de saber orientar o aluno em dúvidas quanto à realização de uma anamnese.Além disso, é importante que o monitor tenha senso crítico para discutir e propor questões pertinentes à disciplina.

A Monitoria Acadêmica no âmbito da UFPB pode ser considerada como um programa consolidado da maior importância para o ensino. Pela sua abrangência, constitui-se em uma proposta que auxilia o professor em suas atividades cotidianas de forma expressiva em todas as etapas do processo didático-pedagógico, ao mesmo tempo em que proporciona ao aluno a possibilidade de ampliar o conhecimento em dada área, despertar o interesse para a docência e a desenvolver suas aptidões e habilidades no campo do ensino.

A Monitoria Acadêmica é uma oportunidade ímpar para formação docente do aluno, pois coloca, frente a frente, o professor com toda a sua experiência e conhecimentos e o aluno iniciante, imaturo e ávido em busca de novos saberes. Esse é um momento que deve ser considerado pelos professores como de suma importância para preparar os novos profissionais, dando-lhes apoio e transmitindo-lhes conhecimentos que vão garantir sua atuação nos espaços sociais.

O programa de monitoria tem como objetivo propiciar formação acadêmica ao aluno, incentivar o interesse pela dedicação à docência e à pesquisa. Não se pode dissociar ensino e pesquisa.

O monitor deve reunir competências e habilidades que assegurem o exercício da monitoria, de forma didática, aberta aos alunos, flexível, sem descriminação de nenhuma espécie, com ética e decoro pessoal e funcional.

O monitor de Semiologia deve ajudar o aluno que está cursando a disciplina a adquirir as competências clínicas básicas, ou seja, um conjunto de conhecimentos e capacidades que habilitam o aluno para colher uma História Clínica, executar um Exame Físico, conforme modelo adotado pela disciplina. Deve ser capaz de conduzir, com razoável destreza e rigor, a colheita de uma História Clínica, observando as regras e técnicas básicas de comunicação e inquérito.- Apreender a importância dos aspectos comunicacionais no estabelecimento de uma relação médico-doente solidária, consistente e profícua. É importante que saiba orientar o aluno da disciplina a registrar de forma refletida e organizada os dados clínicos.

É importante que saiba conhecer e compreender as relações entre os mecanismos subjacentes à disfunção e à doença e a respectiva expressão clínica, relativamente às várias áreas semiológicas incluídas no programa.

O monitor de Semiologia deve utilizar os conhecimentos fisiopatológicos e clínicos adquiridos e aplicar princípios de raciocínio clínico exercitados, um cenário clínico elementar, de acordo com a capacidade esperada nesta etapa de aprendizagem.

Um aspecto relevante é que tenha fluência na apresentação oral de casos clínicos, de modo sintético e formal, conforme modelos adotados pela disciplina.

Crédito da imagem: A foto desta postagem foi extraída de www.mcw.edu/display/docid2103.htm

Seminários de Pesquisa Aplicada à Medicina - 2008.2

Regras de condução dos Seminários da disciplina “Pesquisa Aplicada à Medicina” (Módulo Complementar Obrigatório II) em 2008.2 (Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas / UFPB) a serem realizados de 09/02/09 a 09/03/09

Seminários: Serão realizados cinco seminários entre 09/02 e 09/03/09. Todos os alunos da disciplina MCO2 (Pesquisa Aplicada à Medicina) devem ler o artigo que será objeto da apresentação em cada seminário.

- Os alunos designados para cada seminário apresentarão o trabalho preparado previamente, tendo como objeto um artigo científico;

- Os alunos devem se preparar também para responder aos questionamentos e comentários dos colegas, ao final da apresentação;

- Tais questionamentos deverão versar sobre a apresentação do artigo e a metodologia científica e estatística empregadas pelos autores do trabalho em questão, mas podem consistir também de comentários sobre o tema da pesquisa relatada no artigo;

- A apresentação deve ter duração de 30 minutos e a discussão, 60 minutos.

Objetivo principal dos seminários: o objetivo será a discussão e crítica de um artigo científico.

Formatação da discussão e leituras sugeridas: Vejam abaixo o que deverá ser avaliado em cada artigo e também links com leitura sugerida sobre o relatório de uma pesquisa científica no formato de artigo*. Além disso, obviamente, devem ser aplicados os conhecimentos adquiridos na primeira parte do módulo de MCO2 (aulas anteriores).

Justificativa para a realização dos seminários: Esse módulo de MCO2 constitui um dos primeiros contatos do aluno do curso de Medicina com a Investigação Científica e deve, por isso, fornecer competências básicas para a análise e compreensão da importância desta para a prática e o avanço das ciências médicas. O aluno deve, portanto, aprender a ler e analisar de forma crítica um artigo científico. Ordem de apresentação: A ordem de apresentação dos cinco seminários seguirá a lista abaixo**, que já é do conhecimento de quase todos os 50 alunos da turma. A critério do próprio subgrupo de 10 alunos, devem ser escolhidos quatro ou cinco destes para a apresentação, enquanto os demais preparam-se para responder aos questionamentos dos colegas dos outros quatro subgrupos. Quando necessário, se não houver participação suficiente dos alunos dos demais grupos, a Profa. Rilva (coordenadora) poderá fazer questionamentos e abrir para comentários e complementações (hora em que os alunos mais estudiosos podem demonstrar sua maior leitura). A Profa. Rilva assumirá o papel de moderadora, fazendo com que todos participem, na medida do possível.

Conceitos: Ao final do seminário, cada aluno atribuirá a si mesmo um conceito, A, B, C, D, ou E, seguindo os critérios colocados abaixo, com a devida justificativa (será, portanto, uma auto-avaliação). Este conceito poderá ser questionado, para mais ou para menos, pelos colegas e pela professora.

Descrição de competências e atitudes do aluno nos seminários com os respectivos conceitos e pontuações obtidas Conceito A: Aluno presente, pontual, partipação verbal ótima em quantidade e qualidade, mostrando leitura prévia do material teórico e recursos pessoais, além da integração dos conhecimentos teóricos e práticos que a disciplina envolve: 20 pontos Conceito B: Presente, pontual, participação verbal boa em quantidade e qualidade, mostrando leitura prévia do material teórico e recursos pessoais de conhecimento sobre o assunto: 15 pontos Conceito C: Presente, pontual, participação verbal pequena, tímida, irregular, denotando não ter lido material teórico, mas tendo recurso pessoal de conhecimento sobre o assunto: 10 pontos Conceito D: Presente, atrasado em até 15 minutos, sem participação verbal e/ou mostra que não leu o material teórico e não detendo conhecimento pessoal sobre o assunto: 5 pontos Conceito E: Ausente: zero *No seminário deverão ser levantados, por exemplo, alguns dos seguintes questionamentos, baseados nas orientações do Prof. Dr. John Fontenelle Araújo (ARAÚJO, J. F. "Como ler um artigo científico. Disponível em: http://www.cb.ufrn.br/~araujo/textos/aula1.pdf.). Algumas destas orientações estão abaixo, com pequenas modificações.

Título: O título reflete adequadamente a proposta, o desenho experimental, os resultados e a conclusão do estudo?

Resumo. É sucinto, claro, e compreensível em relação ao texto? Contém dados, conclusão etc consistentes com o texto? Há dados ou informações chaves que não estão relatadas no texto? Introdução: Há uma descrição sucinta sobre o que é conhecido e desconhecido sobre o tema do trabalho? Alguma informação importante é omitida? Há alguma menção á relevância biológica ou clínica do tema do estudo? É descrito uma hipótese para o trabalho? Há uma ligação formal entre resultados anteriores e a(s) hipótese (s) proposta (s)? A(s) hipótese(s) indica(m) a direção dos resultados? Há uma descrição dos limites dos trabalhos publicados anteriomente? Há uma comparação da abordagem proposta com as dos trabalhos anteriores? Objetivos: Os objetivos estão claramente descritos? Metodologia: Os pacientes (ou sujeitos da pesquisa) são adequadamente descritos? Os sujeitos são adequados para o estudo? O número de sujeitos é suficiente? As condições dos sujeitos foram determinadas aleatoriamente? Há uma condição controle incluída? O modelo (desenho) está relacionado à hipótese a ser testada? Há um outro modelo de estudo que poderia ter sido utilizado? Há um controle de fatores que poderiam influenciar nos resultados? A metodologia é suficientemente descrita possibilitando sua replicação? As medidas técnicas usadas são suficientemente precisas e válidas? Os dados são avaliados de uma maneira apropriada? Os dados são calculados adequadamente? A interpretação dos dados está relacionada com a confirmação ou não da hipótese? As técnicas estatísticas são apropriadas para o modelo do estudo? Há alguma problema estatístico relacionado à homogeneidade ou à normalidade? O nível de significância é claramente definido? Resultados: Os resultados são apresentados de uma forma clara, concisa e de uma maneira bem organizada? As medidas de tendência central escolhidas são adequadas? Os desvios-padrões são apresentados para cada variável (quando necessário)? Há uma grande variabilidade em alguma variável? Todos os dados apresentados são descritos nos métodos (ou vice-versa)? As unidades são apropriadas? As tabelas e gráficos são eficientes e necessários? Discussão: Os principais achados são descritos claramente e enfatizados apropriadamente? A conclusão chave é sustentada pelos dados encontrados? Há uma outra maneira de interpretar ou explicar os dados? A importância dos resultados para o conhecimento da área é comentada? Dados anteriores são discutidos em relação aos resultados do trabalho? Os autores fazem sua discussão com referências apropriadas? As limitações do trabalho são discutidas? Os autores fazem sugestões de como os resultados implicam em futuros estudos?

**Lista de datas dos seminários com os respectivos links dos artigos:

09/02/09 - Seminário 1: Ocorrência de infecção hospitalar em idosos internados em hospital universitário

Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102004000300006

Grupo: Alisson Monteiro, Giácomo, Luiz Alberto, Gilson, Matheus, Antônio, Cássio, Rodrigo, Daniel e Arthur Trindade 16/02/09 - Seminário 2: Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo: Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento Link: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2005000300003&script=sci_arttext&tlng=pt

Grupo: Ynnaiana, Isabelle, Tâmata, Maíra, Rosa-Maria, Alaíde, Lorenna, Danilo, Victor e Eduardo Walter 23/02/09 - Seminário 3: Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés ulcerados no estado de Sergipe Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492006000200008&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Grupo: Vanessa Dias, Renan, , Beatriz, Yuri Lessa, Daniele Damares, Gustavo Vieira, Mutilo, Ana Carolina, Bruno Braz e Camila Lucena 02/03/09 - Seminário 4: A prática de exercícios físicos regulares como terapia complementar ao tratamento de mulheres com depressão Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852007000100007&lng=pt&nrm=iso

Grupo: Nardel, Rhamon, Bruno, Roosevelt, Eduardo Jorge, Thiago, Raniere, Ítalo e João Vitor 09/03/09 - Seminário 5: Avaliação da adenosina desaminase no diagnóstico da tuberculose pleural: uma metanálise brasileira Link: ttp://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1090 Grupo: Fernanda Raquel, Geysa Rufino, Mariana Galvão, Isolina Dias, Milena Lessa, Rayssa Leal, Reginaldo Tavares, Sâmia Lourenço, Thaís Pontes e Thaísa. Endereços para leitura sobre crítica a artigos científicos:

- Em formato pdf: http://www.unerj.br/unerj/pesquisa/arquivos/Manual_Artigo_cientifico.pdf. http://www.odonto.ufmg.br/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=32&Itemid=98. http://dialogos.ftc.br/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=18&Itemid=15. http://www.cb.ufrn.br/~araujo/textos/aula1.pdf. - Em formato html:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672007000500017

Livros (Disponíveis no acervo da Biblioteca Central da UFPB) ABRAHAMSOHN, P. Redação Científica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004 BARRASS, R. Os cientistas precisam escrever: Guia de redação para cientistas, engenheiros e estudantes. São Paulo: T. A. Queiroz, 1978. FERREIRA, L. G. Redação Científica: Como escrever artigos, monografias, dissertações e teses. Fortaleza: Edições UFC, 1994.

Crédito da imagem: http://www.fiocruz.br/ccs/media/csp_artigos2.jpg

Avaliação cognitiva breve no âmbito da medicina geral: Contribuição à semiologia do paciente internado em enfermarias de clínica médica

Ao término da Residência em Clínica Médica, a médica Leila Coutinho Taguchi finaliza sua monografia de conclusão da pós-graduação latu sensu.

Monografia apresentada ao Programa de Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba, para obtenção do título de Especialista em Clínica Médica.

Título: Avaliação cognitiva breve no âmbito da medicina geral: Contribuição à semiologia do paciente internado em enfermarias de clínica médica

Orientadora: Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz Coordenador da Residência em Clínica Médica do HULW: Prof. Alexandre Henriques Coordenador da Comissão de Residência Médica do HULW: Ricardo Antônio Rosado Maia RESUMO Fundamento: A hipótese de pesquisa do presente trabalho é de que um número significativo de pacientes adultos atendidos no âmbito da clínica médica geral de um hospital terciário, sem queixas neurológicas, apresenta sinais objetivos de disfunção cognitiva, o que reforçaria a necessidade de incluir testes de avaliação cognitiva breve como rotina na semiologia destes pacientes. O rastreamento de déficit cognitivo pode ser realizado na prática clínica e de pesquisa através do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), que é um teste de aplicação relativamente fácil e rápido.

Objetivo: Avaliar a prevalência de comprometimento cognitivo e os principais fatores associados em pacientes adultos hospitalizados na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) através de avaliação cognitiva breve e padronizada.Metodologia: Estudo de modelo observacional do tipo coorte com avaliação breve de comprometimento cognitivo através do MEEM (ponto de corte: 18) de pacientes adultos atendidos nas enfermarias de clínica médica do HULW entre março e setembro de 2008. Foram registrados em formulário padronizado variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais.

Resultados: A amostra foi constituída por 140 pacientes, com idade de 18 anos a 89 anos, com média de 47,3 (± 17,3). Através da aplicação do MEEM, verificou-se uma pontuação média de 21,8 ± 5,9 pontos, detectando-se comprometimento cognitivo em 23 pacientes (16,4%). As médias do MEEM foram significativamente maiores em pacientes mais velhos (p = 0,02). As pontuações do MEEM também se relacionaram com a escolaridade dos pacientes, com pior desempenho entre os pacientes sem instrução e com escolaridade básica (p = 0,001). Imobilização no leito (p = 0,0001), história de déficit cognitivo crônico (p = 0,0001), antecedente psiquiátrico (p= 0,004) e falta de atividade laborativa (p=0,03) associaram-se significativamente com pior desempenho cognitivo. Os escores médios do MEEM foram significativamente inferiores nos pacientes que evoluíram posteriormente com morte hospitalar que naqueles que receberam alta com melhora da doença de base (p = 0,0001).

Discussão: A prevalência de comprometimento cognitivo observado na amostra de pacientes adultos de todas as idades foi compatível com outros trabalhos realizados no Brasil envolvendo pacientes idosos. Portanto, a prevalência foi elevada considerando a amostra estudada. A associação entre comprometimento cognitivo e mortalidade indica que pacientes com este tipo de déficit hospitalizados em clínica médica devem ser considerados de maior risco para desfechos desfavoráveis. Atividade laboral, história de depressão, internação psiquiátrica e ocorrência de imobilização no leito à admissão do paciente nas enfermarias relacionam-se com pior desempenho cognitivo e, este deve ser considerado, portanto, como fator de maior morbidade; A idade e, sobretudo, a escolaridade tiveram forte influência na pontuação do MEEM, isto é, quanto maior a idade e menor a escolaridade, menores os escores neste teste cognitivo, refletindo um pior desempenho cognitivo.

Conclusões: Conclui-se que um número significativo de pacientes atendidos no âmbito da clínica médica do HULW, sem queixas neurológicas, apresenta sinais objetivos de disfunção cognitiva leve, o que reforça a necessidade de incluir um teste de avaliação cognitiva breve como rotina na semiologia destes pacientes. Com esse estudo, foi possível verificar, portanto, que é elevada a prevalência de comprometimento cognitivo leve e verificar quais são os fatores associados entre os pacientes atendidos no serviço, sobretudo levando-se em consideração que se trata de um hospital de ensino, com residência médica, as hospitalizações são geralmente eletivas demandando maior tempo para assistência e os pacientes atendidos são predominantemente de meia-idade ou idosos e portadores de doenças crônico-degenerativas. Palavras-chave: Avaliação cognitiva. Mini Exame do Estado Mental. Clínica médica. Hospitalização.

Crédito da foto: Imagem extraída de http://www.geriatricsandaging.ca

Nosso livro "Exame Clínico do Adulto"

É com muito prazer que informamos que será publicado brevemente nosso livro de Semiologia "Exame Clínico do Adulto".

Este livro é resultado de um projeto didático-pedagógico inserido no programa acadêmico de Monitoria da Pró-Reitoria de Graduação da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), e que teve como objetivo a padronização do ensino do exame clínico na disciplina de Semiologia Médica. Foram convidados todos os professores da disciplina de Semiologia Médica que, de acordo com suas possibilidades e disponibilidades, dispuseram-se a emprestar sua contribuição.

O livro ocupa-se da apresentação do conjunto de técnicas de observação clínica imprescindível na formação dos estudantes de medicina, em consonância com as metas de um treinamento voltado para a prática, visando ao desenvolvimento das habilidades psicomotoras e cognitivas requeridas para a formação do clínico generalista.

Trata-se de um livro voltado sobretudo para o âmbito da graduação, para o aluno de Medicina, o monitor de Semiologia Médica e de outras disciplinas clínicas, assim como para o aluno do internato médico. Nesse contexto, o principal objetivo é no sentido de construir e aperfeiçoar o conhecimento semiológico para o desenvolvimento cognitivo e psicomotor do aluno no decorrer do curso, e a sua futura prática como médico generalista, em consonância com o Projeto Político-Pedagógico do Curso de Graduação em Medicina.Como público-alvo secundário, pretende-se que este trabalho proporcione também reciclagem de informações semiológicas para profissionais médicos recém-formados e médicos residentes de clínica médica. Por outro lado, esse livro também se destina a professores que pretendem lecionar na disciplina Semiologia Médica do Adulto. Vale destacar que não existem órgãos formadores para docentes de Semiologia Médica e a literatura pertinente não é homogênea nos conceitos relacionados a essa disciplina fundamental, dificultando a uniformidade do processo ensino-apredizagem em uma área extremamente importante do curso de graduação médica. Portanto, produziu-se um texto instrucional que os estudantes de Medicina utilizarão não somente durante o aprendizado inicial do exame clínico, mas que poderão consultar no decorrer de todo o curso médico e na sua pós-graduação ou residência médica.

Na produção desse livro, está implícita a idéia de que a tarefa didática, principalmente quando o principal objetivo é a formação adequada dos profissionais, e não apenas a educação de cientistas e pesquisadores, exige todo um trabalho de preparação e organização dos textos instrucionais, e tal tarefa deve ser feita predominantemente pelos próprios professores da disciplina em questão. Percebe-se, de há muito tempo, na disciplina de Semiologia, a necessidade de uma padronização do ensino das técnicas semiológicas, para superar as diferenças verificadas até então, facilitar e estimular a aquisição das competências técnicas específicas necessárias ao aluno de medicina na sua iniciação ao aprendizado do exame clínico.

Nesse contexto clínico, os livros didáticos podem proporcionar uma orientação fundamental para a aprendizagem prática. Por isso, salienta-se a conveniência e o proveito de se dispor de um livro feito sob medida, como este manual, além do fato de ser um trabalho conciso, considerando a extensão da matéria tratada e da orientação dirigida especificamente para estudantes de medicina e médicos residentes. Além disso, a existência de um material didático adequado tornam desnecessárias as anotações em classe, que tanto distraem o aluno e, assim, tornam-se obsoletas também as aulas magistrais, propiciando a prática de aulas mais dialógicas. A adoção atual de um novo modelo de ensino advindo na prática pela introdução do novo currículo no curso de medicina possibilita que a obra seja adotada como texto de referência na disciplina de Semiologia.

Queremos - à parte a tautologia - salientar a importância da disciplina de Semiologia Médica no âmbito acadêmico. A Disciplina de Semiologia Médica (Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas, UFPB) compreende o aprendizado inicial do exame clínico no curso de Medicina. A disciplina é ministrada em um momento ímpar da formação médica, com reflexos sobre todo o restante da graduação e vida profissional. Representando uma prática pedagógica voltada para a construção de uma teoria/prática fundamental na preparação dos futuros médicos no cuidado ao paciente, a importância da Semiologia na formação do médico também é ressaltada nas novas diretrizes curriculares do curso de graduação em Medicina, na sua referência ao aprendizado basilar de técnicas de anamnese e exame físico.

Monografia de Residência Médica: Delirium em pacientes hospitalizados no âmbito da clínica geral

Concluindo residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), a médica Géssica Christine de Carvalho e Martins finaliza sua monografia de conclusão de pós-graduação latu sensu com a temática "delirium no paciente hospitalizado no âmbito da clínica médica".

Esta postagem refere-se ao resumo da monografia ora apresentada à Comissão do Residência Médica do HULW/UFPB por Géssica. Na oportunidade, aproveitamos para parabenizá-la pela dedicação e excelente desempenho na realização do trabalho. Agradecemos também à colaboração da médica residente Leila Coutinho Taguchi e das alunas do Curso de Graduação em Medicina da UFPB Katyara Mylena S. R. Lima e Mara Rufino de Andrade na coleta e processamento dos dados da pesquisa.

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba, para obtenção do título de Especialista em Clínica Médica Pós-graduanda: Géssica Christine de Carvalho e Silva Martins Orientadora: Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz Coordenador da Residência em Clínica Médica do HULW: Prof. Alexandre Henriques Coordenador da COMISSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA do HULW: Ricardo Antônio Rosado Maia

RESUMO

Introdução: Delirium é uma síndrome neurocomportamental causada pelo comprometimento transitório da atividade cerebral, secundária a distúrbios sistêmicos, aparecendo no curso de diversas doenças, principalmente no âmbito da Clínica Médica e Geriatria.

Objetivos: Verificar as taxas de prevalência e incidência, assim como a apresentação clínica e os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do quadro de delirium em pacientes clínicos internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Metodologia: O presente estudo seguiu um modelo observacional, do tipo coorte (prospectivo e restrospectivo), longitudinal, em que o paciente foi acompanhado desde o período de admissão hospitalar, com ou sem detecção do episódio de delirium, até sua alta. O instrumento de pesquisa para detecção de delirium foi o Método de Avaliação de Quadros Confusionais (Confusion Assessment Method, CAM).

Resultados: A taxa de prevalência de delirium foi de 5,7% e a incidência foi de 2,1% em uma coorte de 140 pacientes internados consecutivamente nas enfermarias de clínica médica do HULW. Todos os pacientes com delirium segundo o CAM (n = 8) apresentaram início agudo do quadro e distúrbio da atenção. A maioria apresentou alteração do ciclo sono-vigília (6/75%), alteração do nível da consciência (6/75%), pensamento desorganizado (5/62,5%), e retardo psicomotor (5/62,5%). Os três tipos presentes de alteração do nível de consciência foram proporcionais: letárgico-estupor (6/75%), letárgico-vigil (6/75%) e vigil (6/75%). Verificou-se uma associação significativa entre idade e delirium detectado pelo CAM (p=0,03), observando-se que a idade média dos pacientes com delirium foi de 58,6 (±15,6) anos, enquanto a dos pacientes que não apresentaram delirium foi de 46,6 (±15,5) anos. A duração da permanência hospitalar não diferiu entre os pacientes que apresentaram delirium (18,9±12,6 dias) em relação aos que não tiveram este transtorno (22,2±14,4 dias). A imobilização no leito por contenção mecânica associou-se significativamente com a presença de delirium, chegando a 33,3% a ocorrência desta condição em pacientes que se encontravam contidos mecanicamente ao leito (p=0,0001). Foi estatisticamente significativa (p=0,006) a associação entre comprometimento cognitivo prévio, presença de déficit sensorial (auditivo e visual), antecedente de internação psiquiátrica e mau estado geral com a ocorrência de delirium. A ocorrência de delirium no início da internação apresentou uma associação estatisticamente significativa com a taxa de mortalidade hospitalar (p=0,03), observando-se maior mortalidade entre os pacientes que apresentaram esse transtorno.

Conclusões: A prevalência geral de delirium na internação hospitalar foi de 5,7%, taxa menor que a encontrada em outros estudos, enquanto a incidência foi de 2,1%. A ocorrência de delirium foi maior em pacientes idosos que nos pacientes adultos jovens e não-idosos, verificando-se que o antecedente de comprometimento neurológico e psiquiátrico prévio foram fatores predisponentes para ocorrência desta condição. Delirium e mortalidade hospitalar associaram-se significativamente. A partir desse estudo, foi possível verificar quais são os fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de delirium entre os pacientes atendidos nas enfermarias de clínica médica do HULW, conhecer a evolução desses pacientes e, assim, poder apresentar à comunidade médica a necessidade de maior atenção às formas de prevenção primária e ao diagnóstico de delirium no serviço. Portanto, o reconhecimento deste transtorno deve ser considerado na rotina da enfermaria de clínica médica do HULW, onde são atendidos pacientes com múltiplas doenças crônicas.

Palavras-chave: Delirium. Hospitalização. Fatores de risco. Mortalidade.

Crédito = A foto desta postagem foi obtida em: http://neurology.jwatch.org/cgi/content/full/2005/803/6/DC1

Formação humanística do estudante de Medicina

Dizia Sir William Osler, que "os estudos humanísticos são os hormônios que catalisam o pensamento e humanizam a prática médica".

Hoje, cerca de 100 anos depois, repete-se muito esse aforisma, como outras palavras, mas com o mesmo significado. Esse tema insere-se no debate sobre a necessidade de recuperar a dimensão humana do médico. Este é um desafio para os que se preocupam com a formação médica.

O próprio William Osler idealizou junto aos seus alunos a construção de uma biblioteca e sugeriu uma lista de livros que deveriam estar sempre ao lado do médico, entre eles a Bíblia, as obras de Shakespeare, Montaigne e Don Quixote. Atualmente, em virtude dos vários questionamentos sobre a formação humanística do médico, muitas escolas médicas passaram a demonstrar uma maior preocupação em ensinar as humanidades a seus alunos.

Segundo Chervel e Compere (1999), a etimologia da palavra "humanidades" remete ao neologismo humanitas, pela qual Cícero traduz o grego "paideia". A educação, assim oferecida, se pretende como uma preparação do indivíduo ao seu papel de homem, no sentido pleno do termo. As humanidades são, em princípio, também uma educação moral. "Paidéia" é uma palavra grega cujo significado refere-se à prática educativa e à formação cultural do cidadão. Remete à idéia de educação ligada aos conteúdos da cultura, das práticas artísticas, entre outros aspectos que configuram a formação contemporânea do indivíduo. Assim, o conceito de paidéia, entendida como a busca do sentido de uma teoria consciente da educação e do agir do homem em sociedade, permanece como um ideal de toda educação.

Porém, hoje, a especialização e a superespecialização fazem parte do cenário atual das universidades, que estão cada vez mais buscando atender às necessidades de profissionais para o mercado de trabalho. E não é apenas na Medicina. Essa formação, no entanto, centrada no tecnicismo e no profissionalismo, pode não estar atendendo às necessidades reais da atuação do médico. A especialidade deve ser tratada como parte de uma totalidade e não pode servista como fora dela. Segundo Bazzo (1998), este processo é difícil de ser realizado e deve ser feito por meio de uma formação que privilegie o tratamento interdisciplinar da especialidade e uma formação disciplinar com conteúdos de humanidades. A superespecialização dos estudantes pode gerar problemas sociais, cegando o profissional para qualquer consideração que ultrapasse o âmbito de suas competências técnicas. Um profissional especialista irá se comportar em todas as questões que ignora, conforme Sartor (2004), não como um ignorante, mas como um "sábio petulante no assunto".

O humanismo, na concepção de Paviani e Dal Ri Jr. (2000), objetiva ao desenvolvimento das qualidades do homem, pregando que todas as pessoas têm dignidade e valor, devendo-se fazer jus ao respeito dos outros. O estudante universitário deveria possuir uma formação geral também, com "caráter transformador do sentir, pensar e agir humanamente, centrado em uma visão de sociedade que interage" (LINSINGEN, 2005).

Assim, as escolas médicas têm o compromisso de preparar os estudantes para as questões morais e éticas com as quais eles vão se deparar na vida profissional. O desafio atual é, então, de transformar a educação médica, oferecendo à sociedade médicos competentes, mas também mais humanos e éticos.É necessário ampliar o repertório semiológico do médico, através de uma revalorização das dimensões psicológica e da efetiva inclusão da dimensão social do ser humano, como forma de enriquecer os processos do diagnóstico e da conduta. E isso faz parte essencial da formação humanística do médico.

O que seria, então, a "formação humanística do médico"? Não significa apenas ter compaixão e empatia pela pessoa do doente, ainda que isso seja imprescindível na prática médica. Porém, é mais que isso. A concepção de Pessotti (1996) sempre me pareceu perfeita para uma definição essencial desta questão, e eu a repito muitas vezes aos meus alunos de Semiologia: “Não se trata de ser humanitário, embora isso também seja desejável: trata-se de ser, em alguma medida, um humanista, um conhecedor, mesmo principiante, do que constitui a essência da chamada natureza humana: a criação de valores, a atribuição de significado e sentido aos eventos e condições da vida.” (PESSOTTI, 1996, p. 446).

O jovem médico, desde antes da sua graduação, já carrega sua escala de valores éticos, estéticos e outros, e não se despe deles na relação com os pacientes. Seu acerto clínico e benefício que pode fazer ao paciente dependerá de quanto ele for capaz de perceber os significados que a vida, a doença, a figura do médico, a saúde ou a integridade corporal. Como salienta Pessotti (1996), em um excelente texto sobre a formação humanística do médico, o jovem que escolhe essa carreira não é uma tabula rasa, uma folha em branco: ele tem uma motivação sua, pessoal, para buscar essa profissão. Ele traz valores, que associou ao seu conceito de Medicina, muito antes do ingresso no curso médico. Valores que adquiriu na sua educação e na sua experiência pessoal pregressa. E que, ao longo do curso médico, não estarão esquecidos ou extintos.

Swenson e Rothstein (1996) referem que a formação em ética médica é imprescindível, e deve decorrer da necessidade de que o médico tenha mais compaixão, e que se formem médicos eticamente competentes. Os alunos de medicina devem compreender os dilemas morais que moldam seu mundo, mas também aprender a responder a esses dilemas. Por isso, cada vez mais educar o estudante de medicina é tentar estimular suas possibilidades humanas, em uma atividade formativa abrangente, que contemple a pessoa na sua totalidade, que mostre caminhos e promova atitudes duradouras.

Claro que os avanços científicos são uma coisa fabulosa, e devem ser valorizados na formação médica, mas uma formação completa em equilíbrio com as exigências da vida inclui também uma boa formação humanística. Então, essa é uma questão que deve ser valorizada pelos professores e pelos próprios estudantes.

Publicações recentes vem enfatizando a importância das humanidades da literatura na educação médica (SHAH et al., 2008; GRAVES et al., 2002; PETTUS, 2002). Para atender a chamada para a aplicação da espiritualidade na escola médica currículo, a Escola de Medicina da University of Missouri - Kansas City (EUA) incorporou o tema da espiritualidade como instrução para o terceiro ano médico. O objetivo deste programa é expandir nos estudantes o conceito do paciente como pessoa, incluindo dimensões das suas crenças espirituais e necessidades, além de desenvolver nos alunos uma compreensão de como a crença espiritual afeta a saúde dos pacientes. Os autores reconhecem que o aluno com crenças espirituais têm um impacto positivo na sua prática da medicina (GRAVES et al., 2002).

Experiência nessa mesma linha pedagógica foi implementada em outras ecolas médicas americanas. Como descreve Pettus (2002), a escola de medicina de Massachussets (EUA) criou estratégias que incluem seminários com o tema "Comunicando más notícias", que é baseado em uma interação experiencial através de filmes sobre a difícil "arte" da partilha de más notícias e muitas vezes traumáticas com os pacientes e seus familiares, além de uma série de palestras mensais que analisa os diversos aspectos das práticas religiosas e espirituais e as suas implicações em matéria de ciências e saúde. São abordados pontos de vista religiosos a partir de uma perspectiva judaico-cristão e as filosofias orientais, como budismo e hinduísmo, além da discussão do efeito da diversidade cultural sobre o modo como as pessoas compreendem e lidam com a doença.

Por outro lado, os estudantes recebem uma abordagem global, baseada em evidências currículo que engloba toda a literatura médica referentes à espiritualidade, religião e saúde. O tema da terminalidade e cuidados paliativos e suas implicações éticas também são abordados.

Contudo, há outro aspecto a ser salientado nessa questão: o aluno de medicina, sobretudo no início da graduação, é um jovem e, portanto, está vivenciando várias etapas de seu desenvolvimento como ser humano. Filósofos que estudam desenvolvimento moral constatam que os indivíduos normalmente progridem no início da idade adulta de uma fase em que se baseiam seu comportamento nas normas e valores das pessoas à sua volta para mais uma fase em que se identificam com esses princípios e tentar viver de acordo com seus valores morais pessoais. Branch (2000) reporta dados que sugerem que muitos estudantes de medicina, que deveriam estar nesta transição desenvolvimental, mostram pouca mudança moral. Possivelmente, essa percepção está relacionada com pressões para se conformarem com o pragmatismo da área médica.

Muitos estudantes experimentam, segundo este autor, consideráveis conflitos internos, uma vez que lutariam para acomodar valores pessoais relacionados com a empatia, cuidado e compaixão com seu treinamento clínico. Intervenções educativas que influenciem positivamente este processo poderiam estabelecer oportunidades para a reflexão crítica pelos alunos em pequenos grupos. O referido autor considera que esta "crise desenvolvimental do estudante de medicina" merece que ele seja oriantado e que isso inclui muito mais do que incentivá-los a pensar sobre dilemas éticos, mas que vivenciem as situações na própria prática clínica.

O autor a que recorremos (BRANCH, 2000) continua, afirmando que a escola de medicina deveria promover o desenvolvimento moral dos seus alunos. Medicina, afinal, é uma profissão moral. Isso é complicado também porque os alunos podem estar individualmente em diferentes níveis de desenvolvimento e podem responder de forma diferente aos desafios colocados pelo início trabalho clínico. Alguns podem continuar a sua formação moral sem problemas, apesar de todas as adversidades.

Outros, com diferentes níveis de conforto, podem aceitar a moralidade convencional dos que os rodeiam. Alguns irão expressar pouco interesse em participar de atividades educacionais que incidem sobre valores pessoais e de ética médica. Estes alunos podem ser aqueles que têm maior necessidade de ações educativas que possam crira condições para que questionem os seus pressupostos. Além disso, o desconforto manifestado por muitos alunos quando começam a ser socializados em papéis clínicos é provavelmente um bom. Isso pode indicar que esses alunos estão lutando para manter os seus valores morais vivo.

O processo educativo deve criar as oportunidades onde eles também possam aprender uns com os outros. Devem também aprender com os professores, que podem servir de exemplo, ajudar a esclarecer os alunos "os princípios morais”, assim como promover normas para o grupo em que o compromisso com os valores morais do pessoal seja praticado. Vários aspectos da educação médica, em conjunto, podem criar um clima educativo que influencie positivamente o desenvolvimento moral do estudante de medicina. Isso poderia ser feito através de reflexão crítica em pequenos grupos de estudantes e professores, juntamente com um feedback dado pelos professores nas enfermarias.

A formação humanística não equivale, portanto, somente ao conhecimento das doutrinas da Filosofia ou das Ciências do Homem a respeito da natureza humana. Ela implica tal conhecimento, mais ou menos amplo, e principalmente a capacidade de enxergar e de entender o paciente-pessoa, o paciente com seus valores (PESSOTTI, 1996).

Referências 

BAZZO, W. A. Ciência, tecnologia e sociedade e o contexto da educação tecnológica. Florianópolis: Ed. da UFSC, 1998. 

BRANCH, W. T. Jr. Supporting the moral development of medical students. J Gen Intern Med. 15 (7):503-8, 2000. 

CHERVEL, A.; COMPERE, M. As humanidades no ensino. Educ. Pesqui. v. 25, n. 2 p. 149-170, 1999. 

SHAH, S.; ROYDHOUSE, J.K.; SAWIER, S.M. Medical students go back to school--the Triple A journey. Aust Fam Physician. 37 (11): 952-4, 2008. 

GRAVES, D.L.; SHUE, C.K.; ARNOLD, L. The role of spirituality in patient care: incorporating spirituality training into medical school curriculum. Acad Med. 77 (11): 1167, 2002 

LINSINGEN, I. Novos modelos de produção e a formação do engenheiro: uma abordagem CTS. Disponível em: <http://www.emc.ufsc.br/nepet/Artigos/Texto/Mod_Prod.htm> Acesso em 04 jan 2009 

PAVIANI, J.; DAL RI JUNIOR, A. Globalização e Humanismo Latino. Porto Alegre: Edipucrs, 2000 

PESSOTTI, I. A formação humanística do médico. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 440-448 1996 

PETTUS, M. C. Implementing a medicine-spirituality curriculum in a community-based internal medicine residency program. Acad Med. 77(7):745, 2002. 

SARTOR, V. V. D. B. Humanismo e dos compromissos intergeracionais: Repensando as Organizações: da Formação à Participação. Florianópolis: Editora Fundação Boiteux, 2004 

SWENSON, S.L.; ROTHSTEIN, J. A. Navigating the wards: teaching medical studentes to use their moral compasses. Acad Med 71(6):591-4, 1996 Crédito: Foto da postagem extraída de: http://www.human-inquiry.com/hummed.htm

Uma frase semiológica para começar 2009

"O fundamento da clínica é a observação. As teorias podem morrer, podem mudar, mas a observação não morre jamais. A genialidade da observação permanece para sempre"

(Antonio Cardarelli, 1922)