Este paciente de 49 anos, tabagista, apresentou quadro de dispnéia, edema de membros inferiores e circulação colateral no abdome. Era tabagista e tinha antecedente de trombose venosa profunda. No abdome, observam-se veias tortuosas e dilatadas a partir do epigástrio. A extensão da anormalidade e o padrão de distribuição dos vasos sugere o diagnóstico sindrômico de obstrução da veia cava inferior. A hipótese etiológica inicial foi de tumor maligno disseminado a partir de vísceras abdominais.
O paciente apresentava dispnéia porque a diminuição do retorno venoso ao coração acaba por causar insuficiência cardíaca congestiva. A sobrecarga hídrica e o edema foram agravados porque os rins estavam hipoperfundidos, e isso fez com que o aparelho justaglomerular produzisse mais renina, levando a um aumento de aldosterona, através do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
No caso deste paciente, porém, a doença tinha evolução longa - cerca de 20 anos de duração, fazendo com o diagnóstico de neoplasia muito menos provável. A segunda causa mais provável de trombose venosa é obstrução da luz do vaso.
Este paciente foi submetido a exaustiva investigação mas nenhuma causa definitiva tinha sido identificada até o momento da publicação.
No artigo, foram explicitadas as possíveis causas de obstrução de veia cava inferior são: (1) neoplasia com obstrução, quer por invasão direta da veia ou compressão externa pelo tumor; (2) trombose (indivíduos com policitemia, distúrbios congênitos da coagulação); (3) cirrose hepática ou esquistossomose; (4) linfadenopatia paravertebral; (5) aderências de fibrose peritoneal (cirurgia abdominal anterior); (6) aneurisma da aorta (pressionando diretamente sobre a veia); (7) tromboembolismo; (8) iatrogênico (ligadura cirúrgica acidental).
Este caso clínico foi enviado por Stephen Goldie, estudante de Medicina da Universidade de Glasgow e por Stephen Bicknell, médico do Gartnavel General Hospital de Glasgow, para o Student BMJ em 2004 (student BMJ 2004; 12: 221-264). Disponível em:
<http://student.bmj.com/issues/04/06/education/235.php> Acesso em: 23 jan 2009.
Nesta publicação, não foi comentada a presença, ou não, de esplenomegalia. Assim como também não foi mencionada a presença de manchas equimóticas no hipogástrio e fossas ilíacas do paciente.
Outros antecedentes importantes não foram registrados, estes poderiam indicar uma das possíveis etiologias da hipertensão portal, tais como hepatopatias crônicas (nesses casos é importante a informação de uso excessivo de álcool, procedência de zona endêmica de esquistossomose [que neste caso não é compatível pela procedência européia do paciente] poderia sugerir a causa de hipertensão portal). Sim, para nós aqui no Brasil, esta seria a primeira hipótese! Podem ser observadas manifestações de hipertensão portal, sem os estigmas de doença hepática crônica.
A circulação colateral apresentada pelo paciente é do tipo cava inferior, quando o sangue é desviado para o território da veia cava superior. Nesse caso, são observados vasos com calibre aumentado, e que drenariam o sangue em sentido cranial desde a região infra-umbilical (o que também não foi descrito no artigo) e, portanto, teria fluxo invertido nessa região.
Também não foi comentado no artigo que a dispnéia pode ser consequente à síndrome hepatopulmonar, caracterizada por vasodilatação funcional da circulação pulmonar por resposta defeituosa à hipóxia. Pode haver ainda dispnéia de esforço relacionada à hipertensão pulmonar.
Um paciente sem diagnóstico. Talvez tenha recebido o rótulo de "causa idiopática". O artigo é muito sucinto e não há mais dados clínicos ou de imagenologia.
De interesse semiológico, fica a imagem revelando um quadro de circulação colateral tipo cava inferior.
