Artigo discutido no Seminário de MCO2 2008.2 hoje:
AVEZUM, A.; PIEGAS, L. S.; PEREIRA, J. C. R. Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo. Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento. Arq Bras Cardiol, 84: 206-213, 2005.
Relatório do II Seminário
alguns aspectos desse artigo original foram analisados durante a discussão no seminário de hoje pelos alunos de MCO2 / 2008.2. Os aspectos considerados serão apresentados abaixo.Preâmbulo: O estudo é um trabalho original que aborda tema relevante em Medicina. O trabalho contém introdução que situa adequadamente o leitor em relação ao tema desenvolvido. Trata-se de um estudo caso-controle com estrutura e recursos teóricos e metodológicos adequados. Contudo,
- No título, verificou-se que não havia necessidade do subtítulo: "Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento". Este subtítulo não acrescentou nada ao título, e tornou-o longo.
- Quanto aos descritores do artigo, os alunos verificaram que não havia indexação da palavra-chave "infarto agudo do miocárdio", e sim "infarto do miocárdio" nos termos de indexação da DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) para uso em pesquisas e recuperação de assuntos da literatura científica nas bases de dados MEDLINE, Scielo, Lilacs e outras. O mesmo ocorreu com o descritor "estudo de caso-controle". Apenas a palavra-chave "fatores de risco" usada no artigo está incluída no DeCS como unitermo original. A escolha de descritores originais indexados contribui para o acesso universal às fontes de informação em saúde mediante o desenvolvimento de terminologia atualizada para a promoção do uso intensivo de fontes de informação cientifico-técnica em saúde pública.
- Os objetivos estão claramente definidos. Há adequação entre os objetivos propostos e os procedimentos utilizados. Porém não há estudo perfeito e todo e qualquer estudo apresenta limitações. Este aspecto tem uma função didática nas disciplinas de Metodologia da Pesquisa, pois induz o aluno a analisar o trabalho em busca de suas forças e fraquezas, com o objetivo fundamental da aprendizagem científica.
- O problema e a pergunta da investigação não estão claramente definidos, mas durante a discussão do artigo no seminário, deduziu-se o seguinte problema de pesquisa: Os fatores de risco para infarto do miocárdio na Região Metropolitana de São Paulo são semelhantes aos descritos convencionalmente em estudos realizados em outros países?
- Observou-se que não houve completa adequação entre procedimentos utilizados e os resultados, assim como entre os resultados e a discussão apresentada.
- Classifica-se o tipo de pesquisa (caso-controle, multicêntrica), mas a tipificação como prospectiva é inadequada, pois caracteristicamente o estudo-caso-controle é retrospectivo, e a maioria das variáveis são coletadas retrospectivamente.
- Os conceitos, categorias e/ou temas principais estão definidos explicitamente no trabalho, mas não são sustentados pela bibliografia apresentada. Faltam referências para fundamentação de muitos aspectos importantes: o critério para definir os casos (supradesnivelamente de ST, a base de cálculo do tamanho da amostra considerando uma razão de chance de 2,0, dados controversos apresentados na discussão).
- O critério para definição de infarto do miocárdio foi o supradesnivelamento do segmento ST, mas este não é um achado específico, e pode resultar de outras doenças agudas e crônicas, como hipertrofia do ventrículo esquerdo com alteração de repolarização, angina de Prinzmetal, pericardite aguda e tromboembolismo pulmonar. Como critério associado, poderia ter sido mencionado o eletrocardiograma (ECG) seriado ou a combinação de ECG (supra-ST) com elevação de enzimas.
- Identificam-se os locais do estudo, mas não é relatado o período de realização da pesquisa.
- Não há menção de que havia um formulário para dados sócio-demográficos ou clínicos para a coleta de dados.
- Os critérios de escolha dos participantes foram apresentados. Porém os serviços ou instituições estudados não tiveram os critérios de escolha apresentados claramente.
- Também não é mencionado um controle de qualidade das análises de laboratório realizadas nos diferentes laboratórios dos diversos hospitais, tampouco é realizada uma avaliação de variabilidade interobservador e intra-observador em relação ás análises laboratoriais.
- Na tábela 1, verifica-se que há diferenças entre as mensurações das variáveis de pacientes dos grupo de casos e do grupo de controles. Por exemplo, a média de idade no grupo de casos foi de 58,00, enquanto no grupod e controles foi de 47,00, o HDL-colesterol no primeiro foi de 36,20, e no controle foi 42,36; o LDL-colesterol foi de 130,79 nos casos e de 123,52 nos controles e a licose foi de 130,58 nos casos e d e 104,31 nos controles, e assim por diante. No entanto, não foi aplicado um teste estatístico para comparar estas médias entre os grupos comparados e determinar se eram homogêneas entre-grupos, ou seja, que não diferiam significativamente do ponto de vista estatístico. Poderia ter sido feito um pareamento, que é um procedimento relativamente simples para tornar os casos e os controles comparáveis em fatores importantes.
- Há evidente redundância entre o conteúdo da tabela 2 e o da figura 1, com repetição dos mesmos dados.
- Vieses na medição das variáveis são frequentes eme studos caso-controle, pelo seu caráter retrospectivo. Então poder-se-ia ter realizado o cegamento tanto dos participantes em relação aos fatores de exposição em estudo e nos observadores (em relação ao status do desfecho e fatores de exposição).
- Verifica-se que houve diferenças substanciais em relação ao número de casos e controles na maioria dos hospitais participantes do estudo, como pode ser visto no anexo do artigo.
- A discussão não está completamente fundamentada nos dados apresentados pelos autores na seção de Resultados, pois não são demonstrados os resultados em relação à associação entre a variável dependente infarto do miocárdio com idade, sexo, estado civil, por exemplo.
- Repete-se várias vezes na discussão que não houve poder estatístico suficiente para detectar no estudo algumas diferenças esperadas pela plausibilidade biológica, como renda familiar e escolaridade com maior risco de infarto. [Nesse sentido, renda familiar e escolaridade não foram mencionados na apresentação dos resultados]. O mesmo aconteceu com a comparação de risco entre grupos étnicos. No que concerne à falta de poder estatístico, foram apresnetados na seção de métodos os parâmetros para cálculo da amostra, e o poder estatístico adotado na fórmula foi de 90%, bastante elevado, considerando que o habitual é de 80%. Portanto, esse aspecto não deveria ter sido utilizado como explicação para a falta de associação entre as variáveis independentes e o risco de infarto.
- A estratégia utilizada para a análise estatística dos dados foi claramente definida e adequada aos objetivos do estudo: medida de associação de risco (odds ratio) e análise de regressão múltipla.
- Não se apresentaram com clareza as conclusões no texto, embora estejam explícitas no resumo do artigo (“Tabagismo, relação cintura-quadril, antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes, história familiar de insuficiência coronariana, níveis séricos de LDL-colesterol e de HDL-colesterol encontram-se independentemente associados com IAM na região metropolitana de São Paulo”). Mas não há um parágrafo final na seção de Discussão onde fique explícita esta conclusão; menciona-se apenas que esses fatores foram detectados com suas respectivas forças de associação. No fim da discussão, apresenta-se a contribuição decorrente do trabalhos no sentido de que ações preventivas de saúde cardiovascular poderiam ser hierarquizadas a partir dos resultados do trabalho.
- O texto está bem estruturado, é claro na sua maior parte e oferece ao leitor elementos suficientes para sua compreensão, porém há pontos discutíveis. Todas as abreviações não foram apresentadas por extenso na sua primeira aparição no texto e persistem assim, tais como ECF e HAS. As abreviaturas IMC e RCQ só são apresentadas por extenso nas tabelas, mas não no texto.
- O estudo respeita as normas da ética da pesquisa com seres humanos, pelo relato de que a pesquisa foi aprovada pelos comitês de ética dos hospitais participantes, mas não há menção de que todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
- A revisão bibliográfica apresentada não é atualizada, havendo apenas referências publicadas entre 1970 e 1998, enquanto o artigo em apreciação foi publicado em 2005.
- Os mesmos autores deste artigo haviam publicado uma pesquisa envolvendo 2.558 participantes arrolados em várias cidades do Brasil, com os mesmos objetivos da pesquisa de que trata o artigo em análise (PIEGAS et al., 2003). Neste estudo, os autores concluem que os fatores de risco independentes para IAM no Brasil tinham um padrão de distribuição convencional (tabagismo, diabetes mellitus e de obesidade central, entre outros) com diferentes mas com diferentes magnitudes de associação. Referência PIEGAS, L. S. et al. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J. 146 (2): 331-8, 2003
Nota de esclarecimento: Os artigos analisados nesta e outras postagens deste blog fazem parte da programação prática de nosso Módulo de Pesquisa Aplicada à Medicina. Uma revisão crítica e justa é parte essencial do processo de publicação científica. Nesse sentido, não há implicações éticas nesse ato de publicação de resenhas críticas porque a revisão de trabalhos já publicados por pesquisadores por parte de seus pares deve ser considerada como instrumento pedagógico e de promoção da ética na Pesquisa. É o que ocorre nas seções de "Carta ao Editor", "Comentários de Leitores" de periódicos científicos. A diferença é que neste caso, trata-se de um veículo informal de comunicação. Nesse sentido, entretanto, a literatura científica pode ser traduzida como a parte da comunicação expressa em veículos formais, isto é, livros, artigos de revistas especializadas etc, porém também de veículos informais válidos de comunicação. Tudo agora é passível de exame, de crítica, pois o conhecimento científico se sustenta pelo critério da racionalidade. A própria lógica da pesquisa científica o exige.
