SEMIOQUIZ: Desafio Semiológico

Qual é o motivo mais provável das pausas mostradas neste eletrocardiograma?

(a) arritmia sinusal

(b) bloqueio sinoatrial

(c) estímulos atriais prematuros não conduzidos

(d) bloqueio atrioventricular secundário

Ars Curandi

Por Bruno de Melo Fernandes

Estudante de Medicina / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

Extensionista do Projeto Continuum - PROBEX /UFPB

Monitor do Módulo de Semiologia Médica - CCM / UFPB

Segundo o conceito hipocrático, a medicina seria puramente a arte de curar doenças e aliviar sofrimento. No entanto, tal conotação artística se diluiu à medida que aumentou o encanto com as maravilhas e possibilidades da ciência moderna, causador do fato da medicina adquirir uma orientação cada vez mais científica, de modo que sua natureza de arte foi sendo colocada em segundo plano, a ponto de quase se perder por completo.

Atualmente, a medicina como arte não foi totalmente esquecida e, atualmente cada vez mais, está tomando vulto um movimento que visa a resgatar esse caráter da ars curandi hipocrática de modo a buscar uma integração entre os modernos tratamentos científicos e os demais aspectos da dimensão humana também envolvidos no fenômeno da cura, em especial a arte. A dualidade ciência-arte marca a evolução da medicina ao longo da história da humanidade. Nesse processo, a evolução científica deu à medicina um caráter mais objetivo e positivista, porém o caráter artístico do ato médico nunca desapareceu por completo. Isso porque ele está baseado na própria variabilidade genética do ser humano, sendo justamente a “arte médica” o grande desafio para qualquer médico: ser médico por instinto e por experiência, sem contar com bases científicas confiáveis. Para entender o quão intrínseco é o caráter artístico da medicina a qualquer ato médico basta observar-se o grau significativo de variabilidade genética da espécie humana. Por esse, é implicado que indivíduos diferentes respondem de forma diferente. Além disto, uma mesma doença num mesmo indivíduo pode ter diferentes manifestações ao longo de sua história clínica. Esta variabilidade genética da espécie humana torna a prática médica, por vezes, muito difícil. “Não fosse a grande variabilidade humana, a medicina seria muito mais ciência do que arte”, dizia Sir William Osler, um dos maiores clínicos que já existiram. Além de tornar a prática médica mais difícil (e muito mais interessante!) a variabilidade humana dificulta, por vezes enormemente, a geração do conhecimento médico. Podemos observar que, de maneira geral, a medicina como ciência evoluiu paralelamente com as outras áreas de conhecimento humano, e se iniciou junto do próprio gênero Homo há mais de dois milhões de anos atrás, quando a doença era encarada como manifestações místicas envolvendo deidades e seus castigos aos seres humanos. Por isso mesmo, inicialmente o ato médico era mais um ato sacramental: poções e rituais que visavam “purificar” os doentes e concede-lhes o direito à saúde junto com os deuses.

A chamada ciência médica, por outro lado, trouxe os problemas de saúde para um plano mais terreno, em que a doença passou a ser compreendida como desajustes, ou mau funcionamento do organismo da pessoa doente. Esta tradição científica, em particular a revolução silenciosa da anatomia, iniciada nas universidades renascentistas, transferiu o centro da investigação das forças sobrenaturais para um nível físico mais mundano. Entretanto, fica claro que ao observarmos as três revoluções conceituais e tecnológicas que caracterizam a medicina do século XXI, (a medicina baseada em evidências, a medicina pós-genômica e a medicina darwinista), pode chegar á clara conclusão de que a parte “medicina-arte” (conhecida pelo latinismo ars curandi) é fomentada pela vasta porção do conhecimento médico e da própria prática médica que se encontrar fora dos livros e sem bases científicas, isto é, as lacunas da ciência são preenchidas pela arte: a parte arte da medicina baseia-se na nossa ignorância em lidarmos com a enorme diversidade humana. À medida que estas três revoluções conceituais são incorporadas à prática clínica, fica claro que a variabilidade humana, quando bem compreendida, torna a medicina cada vez mais ciência e menos arte.

É preciso que fique claro que o conceito de arte médica é aqui compreendido como a aplicação dos processos cognitivos de natureza heurística, necessários para contornarmos nossa ignorância acerca de certas situações clínicas, quase sempre devido à diversidade humana já que a variabilidade gera incertezas. Tendo em vista o exposto, considerar, ou melhor, reconhecer que cada ato médico, em última análise, traduz uma trajetória cumulativa de conhecimentos científicos recheados de observações empíricas e singularizados é descobrir um dilema importante: Não será cada ato médico algo padronizado, material e científico? Por outro lado, o mesmo recheio do pragmatismo individualizado em cada ato médico possui fortes temperos culturais, míticos, místicos e aleatoriamente determinados pela (in)consciência de cada criador e/ou executor do ato em si, então, não será o ato médico algo singular, ligado fortemente ao médico? Nesse caso, o fazer médico será a expressão pura e simples do que milenarmente se rotulou de ars curandi, tendo sido Hipócrates o primeiro observador da face mística e artística envolvida no cerne da medicina. Referências Bibliográficas VASCONCELLOS, L. C. F.; PIGNATI, W. A. Medicina do Trabalho: subciência ou subserviência? Uma abordagem epistemológica. Ciênc. saúde coletiva, 11 (4): 1105-1115, 2006 .

MASSAD, E.; MARIN, H. F.; AZEVEDO NETO, R. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. São Paulo: Marin, 2003. Disponível em: http://www.med.fm.usp.br/dim/livrosdim/prontuario.pdf Acesso em: 26 mar 2009. RODRIGUES, R. M. M. Projeto Crisálida: Como a arte afeta a saúde? Disponível em: http://yatros.com.br/palestra_novembro2008.html. Acesso em: 28 mar 2009.

Crédito da imagem: http://www.fotosearch.com/ILW501/dayala0332c/

Técnica ou Humanismo: Precisa haver dicotomia?

A Medicina sempre teve como finalidade o alívio, ou a redução e eliminação do sofrimento humano. Hipócrates considerava que esta era a finalidade da Medicina. Esta é a finalidade da Medicina ainda hoje.

Será que com o desenvolvimento das quatro “ciências básicas”: a Matemática, a Física, a Química e a Biologia, isso mudou?

O reconhecimento científico de muitas das outras áreas do saber humano apenas se verificou nos finais do Século XIX, como o caso das ciências humanas e as ciências aplicadas, com quatro grandes áreas: as ciências da vida (ou da saúde), as ciências da terra, as ciências da engenharia etc. A partir de então, a Medicina começou a aliar definitivamente os instrumentos científicos aos conhecimentos da arte médica (Ars Curandi), quer teórica, quer empírica; esta articulação começa então a ser mediada pela Biologia e isto devido a uma revolução provocada pelo Darwinismo. E vieram os antibióticos, a Genética, a Biologia Molecular, Neurociências, células-tronco...

Contudo, as questões filosóficas dentro da Medicina, principalmente na prática clínica, em que o sofrimento e a vulnerabilidade humanas se tornam concretas e constantes, faz pensar se a Medicina deveria ser mais Arte que Ciência.

E então, vem a dicotomia: Técnica ou Humanismo? Pergunto se precisa haver esta dicotomia. Medicina é Arte e Ciência, Técnica e Humanismo! O homem é Alma e Corpo. Não se pode passar de um reducionismo a outro!

Em uma Oficina sobre mudança curricular realizada ontem na nossa Universidade, os colegas discutiram se a técnica é mais importante ou o humanismo seria mais importante... Pelo amor de Deus! Até quando vai esta fragmentação?

O que mencionei acima foi a propósito da discussão que de vez em quando aparece no meio universitário. É a persistência desta dicotomia técnica/humanismo, que não deveria mais existir, pelo menos na academia... Desde há muito sabemos da necessidade de desenvolver no estudante de Medicina uma educação integral com temas da filosofia, antropologia, bioética. Isso não significa ir estudar as humanidades clássicas. Acreditamos que as mudanças curriculares que se processam neste momento tentam melhorar este aspecto da formação médica. Vamos ver se acontece.

Na Semiologia, no exíguo tempo em que há para esta matéria, tentamos, na medida do possível, inserir conteúdos sobre o entendimento de crises evolutivas, ou seja, as condições críticas existenciais que contribuem para o desencadeamento da doença em determinado paciente, pois são estas que modelam as condições de vida particulares que configuram o adoecer de cada um em sua singularidade. Miguel Unamuno, escritor espanhol, definiu o paciente como "um ser humano, de carne e osso, que sofre, ama, pensa e sonha". Para mim, entender e praticar isso é o mais puro humanismo.

Crédito da imagem: a foto desta postagem foi capturada de

http://www.guardian.co.uk/artanddesign/jonathanjonesblog+science/hubble-space-telescope

"Sintomas somatoformes": o medo e sua projeção

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde

Graduando do 6o. Período de Medicina / CCM / UFPB

Extensionista do Projeto Continuum - PROBEX / UFPB

A hipocondria é um dos distúrbios psiquiátricos mais conhecidos. Mas será que o conhecimento do senso comum sobre este problema corresponde realmente às suas características semiológicas?

E quando o “vício de doença” e o “medo de ficar doente” se apresentam como um sintoma “real”?

Este texto tem o objetivo de revisar as características semiológicas de alguns transtornos somatoformes.

Na 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1993) e no texto revisado da quarta revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico Transtornos Mentais (DSM-IV-T-R) (American Psychiatric Association, 2002) são descritos sete diferentes tipos de transtorno somatoforme: transtorno de somatização; transtorno somatoforme indiferenciado; transtorno hipocondríaco; disfunção autonômica somatoforme; transtorno doloroso somatoforme persistente; e transtorno conversivo; e transtorno dismórfico corporal.

Serão revisados aqui três desses transtornos: o transtorno somatoforme indiferenciado, a hipocondria e a somatização.

(1) Transtorno somatoforme indiferenciado A essência desse transtorno é a presença de sintomas físicos não explicáveis por uma condição médica geral, com a persistência de queixas, apesar de repetidos achados negativos e de reasseguramentos pelos médicos de que elas não têm fundamento clínico. Pode acontecer também de o paciente ter uma doença física, mas com queixas exageradas que não justificam o problema que têm, sendo esses casos mais complicados e de alto grau de dificuldade diagnóstica.

Observa-se também uma forte recusa por parte do paciente de admitir que seu problema seja psicológico, mesmo quando há um evento estressante na sua vida, sendo este o principal fator “etiológico” dos transtornos somatoformes juntamente com a depressão e a ansiedade. Estes pacientes tendem a trocar de médico constantemente, possuem intermináveis listas de exames e medicações; suas histórias são tão longas quanto complicadas.

Os distúrbios somatoformes estão presentes em 10 a 15% dos pacientes que procuram atendimento clínico geral. Tais desordens se caracterizam por marcantes queixas físicas com significativo comprometimento da atividade normal sem uma explicação física satisfatória.

O comprometimento causado por esse distúrbio é semelhante ao dos distúrbios de ansiedade e depressão, prejudicando muito a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, os distúrbios somatoformes acrescentam um enorme custo de atendimento médico e exames laboratoriais, devido a falta de um diagnóstico correto. Esses pacientes costumam ser mais difíceis e resistentes aos tratamentos recomendados, diminuindo assim a eficiência do atendimento primário. Grande parte desses problemas persiste devido ao fraco sistema de diagnóstico dos distúrbios somatoforme em uso. O limite entre a patologia e a "normalidade" talvez esteja supervalorizado, deixando escapar casos verdadeiros de distúrbio somatoforme quando esses são leves.

Dentre as diversas apresentações dos transtornos somatoformes, destacam-se a hipocondria e o transtorno de somatização. (2) Hipocondria Hipocondria é a crença persistente na presença de pelo menos uma doença física grave, progressiva, com sintomas determinados, ainda que os exames laboratoriais e consultas com vários médicos assegurem que nada exista. Muitas pessoas quando passam por uma doença grave e se restabelecem ficam sensibilizadas com o que aconteceu, preocupando-se demais. Os hipocondríacos normalmente sentem-se injustiçados e incompreendidos pelos médicos e parentes que não acreditam em suas queixas: eles levam seus argumentos a sério e irritam-se com o descaso. Por outro lado, eles resistem em ir ao psiquiatra sentindo-se até ofendidos com tal sugestão, quando não há suficiente diálogo com o clínico.

Os hipocondríacos podem ser enfadonhos por repetirem constantemente suas queixas, além de serem prolixos nas suas explicações. São pessoas profundamente pessimistas, lotados de sentimentos de culpa que podem ser conscientes ou inconscientes e, que por isso, acha que merecem um “castigo”. Eles veem tudo sob uma perspectiva sombria e acabam se viciando na egoísta e permanente atitude de serem “doentes”.

Não se conhece medicação específica para hipocondria, mas acredita-se que psicoterapia pode ajudar quando iniciada com até três anos da sintomatologia instalada. Há muito poucas pesquisas na literatura psiquiátrica porque estes pacientes se recusam a participar dos trabalhos científicos, visto que não se consideram psiquiatricamente doentes.

Pela mesma razão não se sabe ao certo que percentagem da população é atingida por esse problema. É necessário que um psiquiatra converse com o paciente hipocondríaco para investigar a possível concomitância com outros transtornos de ansiedade como o pânico ou a depressão que podem levar a hipocondria. Podem ocorrer também casos de psicoses com alucinações ou delírios corporais.

O transtorno hipocondríaco também é conhecido como a neurose de doenças. Com isto vai cada vez mais centrando a sua atenção e percepção no próprio funcionamento corporal. Assim qualquer alteração fisiológica é rapidamente notada e por ele ser controlador e pessimista, interpreta como risco eminente de algo fora de controle e que pode levá-lo a morte ou conseqüências muito graves e irreversíveis. Coexiste então o fato dele estar tomando medicações o tempo todo, ou pelo menos o desejo de tal ação.

(3) Transtorno de somatização Esse transtorno caracteriza-se por múltiplas queixas de sintomas físicos, recorrentes, frequentes, mutáveis e prolongadas e sem uma base médica constatável. A principal diferença entre esse transtorno e a hipocondria é a atitude do paciente. Na hipocondria o paciente revela uma intensa preocupação e sofrimento com algum problema sério; na somatização o paciente queixa-se de seus sintomas, mas não possui a mesma crença e temor do hipocondríaco, ele “acredita” no sintoma sem dar muita importância a este. Antes dos pacientes com somatizações procurarem um psiquiatra eles passam anos mudando de clínicos, procurando diversos médicos e fazendo vários exames. Qualquer área do corpo pode estar afetada, mas as queixas mais comuns estão centralizadas no tubo digestivo (com dores, eructações, regurgitações, vômitos e náuseas), queixas dermatológicas e sexuais. Como o paciente recusa-se a aceitar que nenhuma disfunção foi descoberta pelos exames e consultas, acaba tendo atritos com pessoas próximas e desacreditando nos médicos. Esse distúrbio começa geralmente antes dos 30 anos de idade e é muito mais comum em mulheres. Freqüentemente outros distúrbios psiquiátricos estão associados como depressão e ansiedade. Uma das consequências são a indisposição de ânimo gerada em quem está próximo, pois com o tempo se cansam de tanto ouvirem as mesmas queixas. O começo de qualquer queixa não pode ser ignorado porque essas pessoas, como quaisquer outras, podem vir a ter problemas físicos potencialmente graves. Pode acontecer, por exemplo, um caso de paciente que apresenta quadro de somatização, mas que posteriormente relata outra queixa, a qual não foi dada devida importância e este se mostra como um sintoma de doença de alto risco para o paciente. Apresenta os seguintes critérios diagnósticos: Critérios Diagnósticos para Transtorno de Somatização A. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo. B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio: (1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdome, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção); (2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarréia ou intolerância a diversos alimentos); (3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez); (4) um sintoma pseudoneurológico: uma história de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio); C. (1) ou (2): (1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento); (2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no transtorno factício ou na simulação).

Referências American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4 ed. Texto revisado DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed, 2002

BALLONE, G.J. Sintomas do Estresse - in. PSIQWEB. Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?sec=27&art=308. Acesso em: 17 mar 2009. ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders IV (DSM IV) - Transtornos Somatoformes. In PSIQUIATRIA GERAL. Disponível em: http://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/somat.htm . Acesso em: 17 mar 2009. EFRAIM,S. Transtorno hipocondríaco. In. ANSIEDADE. Disponível em: http://www.ansiedade.com.br/. Acesso em> 17 mar 2009. MAROT,R. Transtornos Somatoforme. In PSICOSITE. Disponível em : http://www.psicosite.com.br/tra/sod/somatoforme.htm. Acesso em: 17 mar 2009. World Health Organization. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. Crédito da imagem: a foto desta postagem foi extraída de: http://www.rncasemanager.com/newsletters/email_09-2004.html

Relatório do V Seminário do Módulo "Pesquisa Aplicada à Medicina" (MCO2)

Artigo para o V Seminário do Módulo "Pesquisa Aplicada à Medicina" - 16.03.09

Referência:

MORISSON, P.; NEVES, D. D. Avaliação da adenosina desaminase no diagnóstico da tuberculose pleural: uma metanálise brasileira. J. bras. pneumol. 34 (4): 217-224, 2008.

Link:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008000400006&script=sci_arttext

Abertas inscrições online para a discussão presencial amanhã, 16.03.09.

RELATÓRIO DO SEMINÁRIO DE 16.03.09

O artigo sobre o qual se baseou a discussão no Seminário de hoje foi uma metanálise de teste diagnóstico. Trata-se de um trabalho que exigiu maior esforço dos alunos, mas foi um esforço positivo como exercício intelectual, sendo uma reflexão crítica sobre uma reflexão crítica (a revisão sistemática com metanálise).

O esforço parece ter resultado, na grande maioria da turma, em um ganho razoável de conhecimento de metodologia científica, pois permitiu que eles entendessem o que é uma metanálise, além de divisar conceitos estatísticos importantes, como acurácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, teorema de Bayes e curva ROC.

Foi possível perceber que, como qualquer pesquisa científica de boa qualidade, uma revisão sistemática exige grande esforço intelectual. Os estudos de metanálise permitem estabelecer medidas de síntese e analisar as diferenças metodológicas e de resultados dos estudos.

A metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos e estes são considerados o mais alto nível de evidência quando são combinados de forma apropriada os resultados de ensaios clínicos metodologicamente bem conduzidos.

A realização de revisões sistemáticas implica em treinamento formal na área em questão, não apenas no que diz respeito à execução, mas, principalmente, a correta interpretação dos resultados e conhecimento das limitações inerentes e ou potenciais do método.

Como há sempre questões metodológicas importantes na tentativa de analisar esse tipo de estudo, pareceu um exercício relevante sobre metodologia científica. Por outro lado, o tema tuberculose, devido à nossa realidade epidemiológica, sempre suscita discussões de importância.

Os principais aspectos discutidos foram os seguintes:

(1) Título: Embora não tenham sido reportados grandes problemas em relação ao título, os alunos sugeriram uma mudança neste com efeito estético positivo: "Metanálise de estudos brasileiros para avaliação de acurácia da adenosina desaminase no diagnóstico de tuberculose pleural". Concordo com a sugestão.

(2) Objetivos: Foram questionados os termos "realizados no Brasil" e "trabalhos brasileiros", que deixam margem a ambiguidades. Considerou-se que o importante, tanto do ponto de vista clínico-epidemiológico quanto metodológico, seria enfatizar que a população é brasileira, residente no Brasil.

(3) Métodos:

3.1- O "preenchimento parcial" dos critérios de elegibilidade dos estudos também deixa margem a dúvidas; apenas três dos nove estudos preencheram todos os critérios referentes à amostra; apenas dois estudos preencheram simultaneamente os três critérios pré-estabelecidos

3.2- Houve, possivelmente, um viés de publicação; dos 25 estudos encontrados, selecionaram-se apenas nove; não foi mencionado se incluíram-se estudos de teses ou trabalhos apresentados em congressos; a busca na Plataforma Lattes provavelmente não confere a devida abrangência dos estudos não publicados.

3.3- Para avaliar o viés de publicação, poderia ter sido o gráfico de dispersão em funil: a aparência assimétrica sugeriria se houve viés de publicação, com tendência das distribuição das odds ratio para um lado "mais positivo", já que os "negativos" não teriam sido publicados (SOUSA; RIBEIRO, 2009);

3.4- Na tabela 1, deveriam ter sido apresentados os padrões de referência (padrão-ouro) usados nos estudos incluídos;

3.5- Não foram mencionadas variabilidades intra e inter-observadores nos estudos analisados, ou seja, se houve "cegamento" dos observadores e a padronização de equipamentos; estes são fatores que influenciam sobre a heterogeneidade (variabilidade dos resultados), segundo Flores (2005).

3.5- Um fluxo de revisão do processo de busca e seleção dos artigos, como mostram Sousa e Ribeiro (2009), ajuda a visualização do processo, e poderia ter tornado mais claros os procedimentos;

3.6- Poderia ter sido aplicado o teste estatístico kappa para valiar a concordância entre os dois pesquisadores independentes (SOUSA; RIBEIRO, 2009);

3.7- A aplicação de uma medida denominada "inconsistência" teria sido importante para medir quanto, da diferença, entre os estudos, é devida à heterogeneidade, uma vez que esta foi considerada elevada nesta metanálise, como mostram Berwanger et al. (2007);

3.8- O período da busca poderia ter sido detalhado.

(4) Resultados:

- Há erros nas referências numéricas dos estudos incluídos nas tabelas e figuras;

- Os tamanhos dos pontos centrais das linhas horizontais que representam os intervalos de confiança deveria estar refletindo o peso relativo de cada estudo no resultado final (figura 1).

(5) Discussão

- Na leitura deste estudo de metanálise, não se pode descartar também a ocorrência de um viés de espectro, ou seja, não há informações sobre se as amostras apresentam espectro clínico diferente (doenças em estágio mais abançado, por exemplo), e se isso influenciaria o resultado estatisticamente combinado das acurácias (FLORES, 2005).

- A heterogeneidade dos estudos analisados foi elevada; a extensão da heterogeneidade (quantificação) é uma limitação à revisão sistemática; no entanto, os autores minimizam esta limitação; a favor do estudo de metanálise, os autores poderiam ter mencionado que foi utilizado o método de efeito aleatório, ou seja, distribuindo-se o peso dos estudos no resultado final.

- Teria sido importante, ao final, enfatizar a necessidade de se incluir rotineiramente a realização da dosagem da adenosina desaminase nas rotinas dos serviços de saúde, como uma repercussão prática importante do estudo; isso evitaria a realização de muitas "provas terapêuticas".

Referências

BERWANGER, O. et al. Como avaliar criticamente revisões sistemáticas e metanálises? RBTI, 19 (4): 475-480, 2007.

FLORES, R. E. A medicina baseada em evidências e o diagnóstico laboratorial. NewsLab, 73: 92-103, 2005.

SOUSA, M. T. R.; RIBEIRO, A. L. Revisão sistemática e mata-análise de estudos de diagnóstico e prognóstico: Um tutorial. Arq Bras Cardiol, 92 (3): 241-251, 2009.

Escrever é...

É importante que estudantes de Medicina vivenciem a experiência de “autor”, escrevendo textos de diferentes gêneros. Escrever textos, seja de natureza técnica ou geral, é abrir caminho para a divulgação de idéias e saberes.

A leitura e a escrita frequentes constituem modos realmente efetivos de desenvolvimento pessoal.

Observa-se atualmente uma nova valorização da palavra escrita com o advento da Internet, e este é um fenômeno interessantíssimo. Carlos Seabra descreveu muito bem isso em um artigo para “Carta.com” n. 3, suplemento da revista Carta Capital, de novembro de 2000. Transcrevo um trecho abaixo:

"O que a humanidade criou – e nos deu de Shakespeare a Fernando Pessoa – parecia a muitos que a informática iria matar, a palavra escrita seria substituída por cliques no mouse, a literatura trocada por ícones. O que se vê não é isso, mas sim uma nova importância do escrever. [...] Agora, com a Internet, quem não sabe escrever está isolado – como alguém que olha a estrada diante de si e não sabe usar os pés para andar. Claro que ainda falta muito para que os escritos na rede não sejam apenas um reflexo da enorme 'ingnorância' do escrever, que é o que mais se vê hoje, mas, como disse o poeta, “o caminho se faz ao caminhar”…"

Escrever não é uma tarefa fácil. Entretanto, para escrever, não se precisa de um talento especial, mas são necessárias dedicação e persistência, além do conhecimento de algumas regras simples. A arte de escrever exige também inspiração, além de raciocínio lógico, disciplina mental, domínio de algumas regras essenciais e dedicação numa base de prática diária. E tempo. Escrever dá trabalho.

Além disso, para escrever é preciso ler muito também. Os jovens leem pouco atualmente. Menos da metade dos universitários brasileiros (43,6%) estuda entre uma e duas horas por semana além do horário de aula, 34% leem no máximo dois livros por ano, excetuando os escolares, e 41,3% se informam mais pela televisão. Essa conclusão, divulgada pela Agência Brasil, faz parte dos resultados do questionário socioeconômico aplicado aos estudantes que participaram do Exame Nacional de Desempenho (Enade) de 2006.

Por outro lado, escrever também é uma obsessão. É paixão. É preciso ter paixão pela Ciência e pela escrita. É nesse hábito quase diário de registro, na paixão que toma e possui quem escreve, nesse voo livre, que muitos escritores se transcendem e se revelam. Ou não.

O certo é que quanto mais desenvolvida for a sua capacidade de pensamento e a qualidade da escrita, mais produtivo se pode ser. Escreve-se também para divulgar o próprio trabalho. Se não se escreve sobre o que se faz, quem saberá o que se está fazendo?

Por fim, escrever, acima de tudo, ajuda a pensar e a observar. Escrever também é um ato de liberdade. Agora, alguns pensamentos de grandes mestres sobre a arte de escrever:

"Para mim, o ato de escrever é muito difícil e penoso, tenho sempre de corrigir e reescrever várias vezes. Basta dizer, como exemplo, que escrevi 1100 páginas datilografadas para fazer um romance no qual aproveitei pouco mais de 300." (Fernando Sabino)

"Reescrevi trinta vezes o último parágrafo de Adeus às Armas antes de me sentir satisfeito." (Ernest Hemingway)

"Que ninguém se engane, só consigo a simplicidade através de muito trabalho." (Clarice Lispector)

"Há quem fale do prazer da escrita. Confesso que não tenho nenhum prazer. Para mim escrever é trabalho." (José Saramago)

"Somos todos escritores. Só que uns escrevem, outros não." (José Saramago) "Escrever é ter coisas para dizer." (Darcy Ribeiro) "Escrever é um ato de liberdade." (Martin Amis) "Escrever é fácil: você começa com uma letra maiúscula e termina com um ponto final. No meio você coloca idéias." (Pablo Neruda) "Você irá escrevendo, irá escrevendo, se aperfeiçoando, progredindo, progredindo aos poucos: um belo dia (se você aguentar o tranco) os outros percebem que existe um grande escritor." (Mário de Andrade)

Crédito da imagem: http://www.escreverbem.com.br/index.php?lingua=1&pagina=home

A postura psicossomática

A postura psicossomática

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante do 6o. Período do Curso de Medicina da UFPB

Monitor de Semiologia Médica

Extensionista do Projeto Continuum do PROBEX/UFPB

O aprendizado médico dentro do paradigma mecanicista, fundamentado pela química, fisiologia e fisiopatologia, torna o estudante de Medicina qualificado para fazer diagnósticos e tratamentos das doenças orgânicas, proporcionando uma formação essencialmente tecnicista. Evidentemente, quando esse trabalho é adequadamente realizado, muitas vidas são salvas, razão por que o médico é muito valorizado pela sociedade. Entretanto, se essa atividade for realizada sem consideração à pessoa do paciente, isto é, sem que seja vista a pessoa que sofre por trás do doente, a função terapêutica será insuficiente.

A medicina do escutar, olhar, atender e cuidar deveria ter os mesmos privilégios da medicina do ouvir, ver, examinar, do ato médico.

Nada deveria impedir ao profissional, como um ser humano, de conversar e cuidar da pessoa doente, mesmo diante das denominadas doenças orgânicas clássicas, e nunca se limitar à medicina de um só; a medicina é sobretudo um ato de profunda interação entre dois, o médico e seu paciente. O profissional habilidoso pode e deve estar preparado para fazer a articulação entre os discursos da medicina a dois, no referencial das ciências naturais, e a medicina de um só, dentro do discurso das ciências humanas. Portanto, o entendimento da pessoa, no sentido abrangente, depende de adequada articulação entre escuta, anamnese, exame físico e achados laboratoriais. Ao quadro da vida do paciente, obtida por meio da escuta de suas narrativas deve acrescentar uma significação humana aos dados clínicos revelados pelos exame físico. Esse enfoque é relevante em todos os setores da atenção à saúde, desde as emergências, internações hospitalares, até se chegar aos doentes de ambulatório e aos portadores de doenças crônicas.

O médico pode negar esse reducionismo e enveredar pela vertente da psicologia médica. Com a postura psicossomática, tenta-se obter uma visão global da pessoa. Há maiores possibilidades de reduzir pedidos de exames complementares, uso de fármacos desnecessários, erros ou insucessos médicos, processos jurídicos envolvendo a classe, abandonos de tratamento e as diversas situações inadequadas para o bom relacionamento entre doente e médico. Apenas tentativa. É preciso levar em conta o limite do profissional e a impossibilidade de o sujeito em mostrar-se como um todo. Esse pode expressar-se, por meio do corpo, doenças relacionadas às áreas do social e/ou psíquico, ou doenças orgânicas, por meio de manifestações psíquicas e/ou sociais (MARTINS, 2008).

Portanto, médico, doente e doença podem estar em diferentes áreas do existir humano com ruídos indesejáveis na comunicação, principalmente quando essa ocorre ao nível da linguagem pré-verbal. Ainda, deve-se ter em mente que os acontecimentos biopsicossociais podem ser simultâneos ou obedecer a sequências totalmente diversas das apresentadas nas exposições didáticas e que muitos dados de teorias são inaplicáveis ou desnecessários diante de um sujeito em situação de sofrimento. O percurso do trabalho deve ser o escolhido pelo doente; nada de intromissões e pressas. Os questionamentos diretos não devem ser levantados de início, mas o médico deve estar preparado, desde o primeiro encontro, para indagações importantes a respeito de si mesmo. Embora fosse o ideal, o médico não precisa ser um iniciado em psicanálise para a prática da sua profissão. Entretanto, deve estar preparado, dentro da postura psicossomática, para fazer a articulação entre os dados da escuta, ferramenta do discurso psicanalítico, e os fatos da realidade, imprescindíveis ao discurso médico.

Assim, a postura psicossomática na prática médica caracteriza-se por ser um aspecto fundamental na relação médico-paciente. Entender que o ato médico é algo individualizado representa ao médico saber que doenças iguais não significam pacientes iguais. É na singularidade do cuidado que se encontra a máxima eficiência da medicina: tratar o homem doente e não a doença do homem. Referência MARTINS, J. D. A postura psicossomática na prática médica. 2008.

Disponível em: <http://www.psiquiatriageral.com.br/.> Acesso em 11 mar 2009, 22:34 h.

Crédito da imagem: http://www.cepps.com.br/item23597.asp

Relatório do IV Seminário de MCO2 - 09.03.09

ARTIGO PARA O SEMINÁRIO DE PESQUISA APLICADA À MEDICINA (MCO2)

em 09.03.09

Referência: VIEIRA, J. L.; PORCU, M.; ROCHA, P. G. M. A prática de exercícios físicos regulares como terapia complementar ao tratamento de mulheres com depressão J. bras. psiquiatr. 56 (1): 23-28, 2007.

Podem ser feitas inscrições online hoje para a discussão presencial de amanhã, 09.03.09

Relatório do Seminário de hoje, 09.03.09

O resultado do seminário de hoje mostrou que a turma de MCO2 continua evoluindo na análise de artigos científicos, mostrando curiosidade, iniciativa, disposição e raciocínio lógico suficientes. Isso parece indicar que a prática confere os caminhos necessários para o auto-aprendizado em que o aluno é sujeito do processo.

Isso fica claro na desenvoltura com que os estudantes começam a discutir os trabalhos científicos nos nossos seminários. Também deixo registrado o comentário de um dos estudantes, a propósito de sua participação no XLV Congresso de Medicina Tropical, ora realizado em Recife:

Durante o primeiro dia de Congresso, pude ver cerca de 30 trabalhos sendo explicados por seus respectivos autores: tipo de estudo, cálculo de amostra, populacao, odds ratio, regressao logística, validade interna, validade externa. [...] estou utilizando os conhecimentos adquiridos no MCO2 durante o congresso.

O estudo discutido hoje foi uma pesquisa experimental. Este é o modelo de pesquisa considerado padrão-ouro, pois fornece evidência científica forte. Um ensaio clínico é considerado a investigação mais perfeita entre os diversos estudos científicos. Não é um estudo fácil de realizar pela sua logística complexa e pelas questões éticas. A par dessa dificuldade, é preciso ressaltar o mérito de se realizar uma pesquisa experimental.

No nosso seminário, foi feita uma análise crítica do estudo, considerando aspectos metodológicos, de estilo e de apresentação do artigo, e, como sempre afirmamos, com o intuito único de exercitar o espírito analítico e como uma ferramenta didática. Há outros aspectos positivos, além da escolha do modelo do estudo, evidentemente, mas estes não serão abordados a seguir. É importante ressaltar, entretanto, que a análise estatística apresentou uma escolha de testes adequada, com a eleição de testes não-paramétricos, considerando a distribuição assimética da variável dependente (pontuações na escala de sintomas depressivos).

Abaixo serão apresentadas as principais questões levantadas no seminário:

(1) Título: O título deve expressar a essência da pesquisa realizada, pois o leitor deverá ter uma idéia precisa do assunto. Neste artigo a imprecisão do título se deveu à menção de "prática de exercícios físicos regulares", ao invés de "hidroginástica", pois foi este o tipo de exercício realizado. Ao ser redigido daquela forma, pode-se pensar que a intervenção incluiu vários tipos de atividade aeróbica. Portanto, faltou precisão. Um título sugerido foi: "Efeito da hidroginástica como terapia complementar no tratamento de depressão em mulheres".

(2) Resumo: Não foi mencionada a população estudada na pesquisa, ou seja, mulheres. Faltou menção a um dos objetivos do trabalho (o impacto da interrupção dos exercícios).

(3) Palavras-chave: Não existem nos descritores de Ciências da Saúde (DeCS) as palavras "complemento terapêutico" nem "exercícios físicos", portanto, duas das palavras-chave deste artigo não foram indexadas.

(4) Introdução: O principal problema desta seção é o uso de termo "efetividade" ao invés de "eficácia" que seria a expressão correta neste caso, o que será discutido a propósito da análise da seção de "Métodos", logo abaixo. Um dos alunos perguntou, de forma muito pertinente, demonstrando ter assimilado a importância do problema de pesquisa em um estudo científico. Qual foi a pergunta da pesquisa? Este aspecto pode ser considerado um dos mais importantes da seção de Introdução do trabalho.

(5) Métodos:

(a) Os alunos demonstraram que entenderam que a população a ser estudada deve ser muito bem definida pelos critérios de inclusão e exclusão do trabalho. Os critérios de inclusão restringem a heterogeneidade dos pacientes, e os de exclusão, os pacientes atípicos, com doença grave e prognóstico sombrio. Neste artigoa nalisado, não houve uma separação destes critérios e faltou a menção de exclusão de pacientes com quadros de depressão resistente ou com sintomas psicóticos.

(b) Foi levantada a questão de que o cálculo do tamanho da amostra é uma etapa importante no planejamento do estudo, sendo sempre o ponto mais inicial para que os resultados obtidos possam responder à pergunta da pesquisa. Assim, a rigor, ela deveria ser estimada previamente, tendo em conta o tipo do procedimento, a variabilidade dos resultados e, quando necessário, dever-se-ia lançar mão de estudos estatísticos para a sua definição. O tamanho da amostra é muito pequeno, e não foi mencionado como foi feito o cálculo amostral.

(c) É preciso fazer a distinção entre eficácia e efetividade. A eficácia avalia se uma intervenção funciona em condições ideais; a efetividade avalia se uma intervenção funciona em condições habituais, ou seja, condições mais próximas do dia-a-dia, mesmo com pacientes não totalmente aderentes ou com outras doenças associadas, como ocorre na prática clínica (REIS et al., 2002). (d) O mascaramento (cegueira) não foi realizado. Mascaramento é uma tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam que intervenção está sendo administrada, eliminando a possibilidade de os efeitos observados terem sido influenciados por outros fatores além do efeito do tratamento em questão. Para se obter uma análise neutra e imparcial dos resultados, pode-se também solicitar o auxílio de outros especialistas que não tiveram participação ativa na fase de seleção ou na fase de intervenção do estudo.

(e) Não foi descrito quem realizou as entrevistas. Foi o psiquiatra da equipe? Ou os dois outros autores, da área de Educação Física? É importante deixar claro quem fez a coleta de dados, e se não foi o especialista, se recebeu treinamento prévio para tanto.

(f) Que tipo de hidroginástica, ou melhor, que tipo de aula, e de movimentos, foram realizados nas seções? Esta informação é importante para que outros pesquisadores pudessem repetir o estudo.

(g) Não foi justificado por que a terceira medição de sintomas depressivos foi feita apenas após seis meses. Por que não após três meses, o mesmo intervalo de tempo empregado na avaliação pós-teste (de 12 semanas)? Qual o critério para a definição de uma mensuração após seis meses da interrupção dos exercícios? Questiona-se se este tempo prolongado não tenha atuado como um fator de maturação, havendo a introdução de muitos eventos nesse perído que poderiam ter afetado a mensuração final;

(h) A medida de tendência central mais indicada para a descrição dos dados teria sido a mediana, e não a média, considerando a distribuição da variável dependente, inclusive verificada através do teste de Kolmogorov-Smirnov.

(6) Resultados

(a) Não foi feita a caracterização sócio-demográfica da amostra. Sabe-se a média de idade da amostra total, mas não foi apresentada a média de cada grupo (ou a mediana) e nem o desvio-padrão, ou a idade mínima e a máxima das pacientes. Teria sido relevante informar também a classe econômica e o estado civil das participantes;

(b) Menciona-se que foram realizadas 12 sessões de hidroginástica, mas na verdade, foram 24, pois foram duas por semana, em 12 semanas;

(c) Na tabela 2, há erros nas medidas em relação ao texto, já que médias e desvios-padrões referentes à mesma variável e no mesmo momento estão desiguais;

(d) Há redundância na descrição de dados: os mesmos dados estão descritos no texto, na tabela e no gráfico;

(e) Fala-se em "escala-diagnóstica", porém nenhuma escala de avaliação de sintomas depressivos pode ser considerada diagnóstica. A escala avalia a intensidade de sintomas depressivos, não faz o diagnóstico de depressão. Este é feito pelo exame psiquiátrico baseado nos critérios do DSM-IV. Os autores aos quais o artigo sob análise reporta como referência para esta afirmação (MORENO; MORENO, 1998) não mencionam isso, e sim, literalmente, o seguinte:

As informações transmitidas pelas escalas de avaliação podem ser usadas para auxiliar no diagnóstico, para documentar o estado clínico do deprimido em um determinado momento ou para complementar informações do paciente que passou por uma avaliação clínica prévia. Em geral, as escalas para avaliação de estados depressivos visam descrever as amostras de pacientes utilizadas, indicando os sintomas presentes ou ausentes no quadro clínico e avaliar as mudanças que se operam no curso do tratamento". (MORENO; MORENO, 1998) (grifo nosso)

(f) Poderia ter sido avaliada a intensidade da sintomatologia depressiva na linha de base. O autor não forneceu pontos de corte para o escore total (máximo = 50 para 17 itens), indicativos dos graus de gravidade da depressão: leve, moderada, grave. Apesar disso, tem havido um consenso de que escores maiores do que 25 identificam depressão grave, escores de 18 a 24 representam a faixa de depressão moderada, escores de 7 a 17 indicam depressão leve, e escores menores que 7 definem remissão do quadro ou ausência de depressão (CALIL; PIRES, 1998).

(g) Os dados referentes à Escala de Borg (Escala de Perceção Subjetiva do Esforço) não foram apresentados, embora esta tenha sido mencionada como um dos instrumentos da pesquisa na seção de Métodos.

(7) Discussão: Repetem-se os dados já exaustivamente apresentadosna seção de resultados no primeiro parágrafo, o que era desnecessário. Não foi realizada uma confrontação adequada e atualizada com a literatura em relação ao principal problema de pesquisa; não foram mencionados estudos de mesmo modelo já realizados. O trabalho citado Cheik et al. (2003) não está na lista de referências. (8) Considerações finais: Para finalizar, as reflexões apresentadas passam a ter sentido na medida que os estudantes passem a analisar criticamente os trabalhos científicos.

Referências

CALIL, H; PIRES, M. Aspectos gerais das escalas de avaliação de depressão. Rev Psiq Clin, 25 (5): 240-244, 1998.

MORENO, R.; MORENO, D. Escalas de depressão de Montgomery & Åsberg (MADRS) e de Hamilton (HAM–D). Rev Psiq Clin, 25 (5): 262-272, 1998.

REIS, F. B.; CICONELLI, R. M.; FALOPPA, F. Pesquisa científica: a importância da metodologia. Rev Bras Ortop, 37 (3): 51-55, 2002.

Particularidades da Semiologia Médica do Idoso

Por João Guilherme Pinto Vinagre Estudante de Graduação em Medicina - Nono período Centro de Ciências Médicas / UFPB Monitor de Semiologia Médica O envelhecimento populacional é uma grande questão de saúde pública em todo o mundo. Esse fenômeno iniciou-se nos países desenvolvidos e, atualmente, os países em desenvolvimento é que vivenciam este desafio de maneira mais acentuada.

No Brasil, o número de idosos (≥ 60 anos de idade) passou de 3 milhões em 1960, para 7 milhões em 1975 e 14 milhões em 2002 (um aumento de 500% em 40 anos) e estima-se que alcançará 32 milhões em 2020.

Um dos resultados dessa dinâmica é uma demanda crescente por serviços de saúde. As internações hospitalares dos idosos são mais freqüentes e mais longas, as doenças costumam ser crônicas e múltiplas, e exigem acompanhamento constante, medicação contínua e exames periódicos. Tudo isso obriga o médico ter uma preparação mais adequada desde a sua formação acadêmica, para trabalhar com essa população diferenciada e cheia de particularidades em todo o âmbito bio-psico-social. No que concerne à prática clínica, devemos tratar o idoso por senhor (a), e não por “vô (ó), vôzinho (a)”. Além disso, não devemos estereotipar o idoso como paciente poliqueixoso, pessimista e pouco comunicativo. Na verdade, esses comportamentos são consequência de uma doença de base e não do processo de envelhecimento. Deixar de levar em consideração qualquer uma das múltiplas queixas pode induzir a erros graves com sérias conseqüências. Além disso, é importante sempre adotarmos linguagem simples, evitando termos técnicos; devemos ter o cuidado de observar se o idoso, em questão, tem algum déficit auditivo, visual, cognitivo, para adequar a comunicação e tomar as providências necessárias para se criar uma melhor relação com o paciente. São inúmeras as dificuldades que podem ser encontradas durante a anamnese do idoso, como a pouca informação que o paciente transmite sobre sua doença; história extensa e queixas mal caracterizadas; barreiras da comunicação; apresentação inespecífica e atípica das doenças. Tonturas e quedas, por exemplo, são questões subvalorizadas tanto pelo médico, quanto pelo paciente. A tendência é declarar que a causa dessa tontura é labirintite, sem fazer uma investigação mais criteriosa, e isso pode ter consequências graves, como o subdiagnóstico de um quadro convulsional, ou de síncope, por exemplo; assim como a medicação para labirintite pode levar ao idoso depressão, instabilidade postural e parkinsonismo. Quedas devem ser investigadas, pois a apresentação de um quadro confusional em idoso pode ser devido à formação de um hematoma subdural em conseqüência de uma queda que aconteceu há meses. Um outro ponto importante do atendimento ao idoso é a avaliação funcional. O seu principal objetivo é identificar suas limitações e incapacidades, quantificá-las e caracterizar os pacientes de alto risco, para se estabelecerem medidas preventivas, terapêuticas e reabilitadoras. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados: equilíbrio e mobilidade, através do teste “Levantar e Andar”; função cognitiva, através do Mini Exame do Estado Mental; condições emocionais, através da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage; disponibilidade e adequação de suporte familiar e social; condições ambientais; capacidade do paciente para executar as atividades da vida diária e para executar as atividades instrumentais da vida diária. Uma escala de avaliação funcional muito utilizada atualmente é a Escala de Barthel, que pesquisa, por exemplo, o grau de dependência do idoso para se alimentar, para tomar banho, para se vestir, para deambular, o grau de incontinência urinária e fecal, entre outros parâmetros. Dessa forma, percebe-se que a população passa por um fenômeno de envelhecimento, e que existem inúmeras particularidades no exame do paciente idoso, de maneira que o curso médico precisa ser reformulado, oferecendo mais atenção a essas minúcias e preparando o futuro profissional para lidar com essa nova realidade.

Referências

PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005. LIMA-COSTA, M. F., VERAS, R. Saúde pública e envelhecimento. Caderno de Saúde Pública, vol.19 no.3, 2003. Crédito da imagem: A foto desta postagem foi extraída de http://aging-management.com/

Modelo de Kübler-Ross

Por Raissa Dantas de Sá

Estudante do sexto período do Curso de Medicina / CCM / UFPB

Extensionista do Projeto Continuum (PROBEX / UFPB)

Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME)

Estudos sobre cuidados paliativos e filosofia em cuidados paliativos estão se tornando cada vez mais incorporados à prática médica, tanto em relação à educação quanto à pesquisa, como demonstram Zimmerman e Wenemberg (2006).

Nesse contexto, o Modelo de Kübler-Ross propõe uma descrição do processo de luto e perda em cinco estágios pelo qual as pessoas passam ao lidar com a morte e o morrer.

O modelo foi proposto por Elisabeth Kübler-Ross em seu livro "Sobre a morte e o morrer", publicado originalmente em 1969 (KÜBLER-ROSS, 1998). Os estágios são conhecidos hoje como "Os Cinco Estágios do Luto" (ou da Dor da Morte, ou da Perspectiva da Morte).

Segundo Kübler-Ross, esses estágios psíquicos também são observados no comportamento do corpo funcional da instituição hospitalar.

Os estágios são: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. Nem todos os pacientes passam sequencialmente por todas estas fases.

(1) negação: o doente nega a doença, "amortecendo" o impacto do diagnóstico; (2) revolta: quando não é mais possível negar, a negação é substituída por sentimentos de revolta e ressentimento; (3) barganha: já que a revolta não resolve o problema, tenta-se obter a cura através de barganhas e promessas a Deus; (4) depressão (interiorização): surgem lamentações, queixas, desinteresse e a necessidade de ficar só; e (5) aceitação: não há mais depressão ou raiva, mas uma contemplação do fim próximo com um certo grau de tranqüila expectativa, e a compreensão de que a vida chegou ao fim.

Quando os cinco estágios são compreendidos pelos profissionais da área da saúde, juntamente com o enfrentamento do medo da morte, o tratamento dado ao paciente se torna mais humanizado, assim como as condições de trabalho no hospital (BANNERMAN, 2005).

A influência de Elisabeth Kübler-Ross, uma psiquiatra americana e tanatóloga (especialista em morte como fenômeno e seu impacto na subjetividade humana), chegou muito além de sua área de atuação profissional. Suas palestras, oficinas, apresentações multimédia e livros alcançaram milhões de pessoas ao redor do mundo, abrindo linhas de comunicação sobre a questão da morte e do morrer.

Referências

BANNERMAN, E. On Kübler-Ross: is there a sixth stage of dying? Am J Hosp Palliat Care, 22 (1): 13, 2005 KÜBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. 8.ed. São Paulo: Martins Fontes, 1998.

DUGAN, D. O. Appreciating the legacy of Kubler-Ross: one clinical ethicist's perspective. Am J Bioeth, 4 (4) 24-28, 2004

ZIMMERMANN, C.; WENNBERG, R. Integrating palliative care: a postmodern perspective. Am J Hosp Palliat Care, 23 (4): 255-258, 2006

III Seminário Didático de MCO2: Relatório

Artigo estudado no Seminário de MCO2 em 02/03/09.

Referência do artigo:

NUNES, M. A. et al. Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés ulcerados no estado de Sergipe. J. vasc. bras., 5 (2): 123-130, 2006.

02/03/09

Relatório do Seminário

Hoje foi discutido o artigo referido acima no Seminário realizado com a turma de MCO2. Foi uma discussão produtiva e percebe-se o progresso dos alunos na análise de artigos científicos. A prática ajuda a teoria, não tenho dúvidas disso. A pretensão e o esforço de sensibilizar os alunos para os aspectos mais fundamentais da análise de artigos científicos estão sendo recompensados.

Mesmo que o seu conhecimento em Bioestatística seja ainda incipiente para uma avaliação mais criteriosa dos métodos estatísticos utilizados, a aplicação do bom senso e do pensamento lógico, assim como o conhecimento de noções fundamentais de redação científica, têm sido suficientes para que apontem erros ou omissões na narrativa.
Quanto ao artigo analisado, trata-se de um estudo de coorte que, à primeira leitura, parecia quase perfeito. Mas voltando-se várias vezes ao texto e buscando falhas, acabamos encontrando. Virtualmente todo estudo de pesquisa contém alguma falha.

As seguintes observações foram feitas pelos alunos na leitura do trabalho:

(1) Título: A expressão "fatores predisponentes" encontrada no título não reflete fielmente o objetivo do estudo. "Predisponentes" são fatores que criam uma suscetibilidade para o desfecho (no caso, amputação) e são fatores como idade, gênero, doenças prévias (MENEGHEL, 2002). Assim, nem todos os fatores pesquisados no estudo são predisponentes; poderiam ser "fatores de risco" ou "fatores associados", mas não apenas predisponentes.

(2) Introdução: A relevância e a atualidade do tema foram explorados. Mas poderia ter sido conceituado nesta seção "pé diabético", que é o tema central da pesquisa. Isso é feito na discussão do artigo, mas caberia na Introdução, para fornecer ao leitor elementos necessários para a compreensão do trabalho para um número maior de leitores que não têm conhecimento do que significa esta entidade clínica.

(3) Objetivos: Há um objetivo mencionado que não fez parte da pesquisa: "verificar a utilização da técnicas terapêuticas específicas para o cuidado de lesões vasculares nesses doentes"; além disso, repetindo, deveria ser substituído o termo "predisponentes" por "associados".

(4) Métodos: Não foi esclarecido como foi feito o cálculo da amostra; nesta seção deveria ter sido mencionado que o exame dos pulsos foi feito nas artérias tibial posterior e na pediosa, e não na seção de discussão, como foi feito; não foi avaliada a área da úlcera; não foram mencionados quais foram os hospitais onde foi realizado o estudo; o tipo de estudo não foi descrito; não foram descritos como critérios de exclusão pacientes com doenças graves como doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, insuficiência cardíaca grau IV, por exemplo, que poderiam ter atuado como fatores intervenientes no desfecho; não foi descrito quem fez a coleta de dados (o primeiro autor é professor de Bioestatística); não ficou claro se havia pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares, ou melhor esta informação foi incoerente com a afirmação inicial de que não era feita cirurgia de revascularização nos hospitais incluídos; não foram avaliadas comorbidades como fatores de risco para amputação; foi mencionado que o projeto da pesquisa foi avaliada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Alagoas, no entanto as pesquisas foram realizadas em hospitais de Sergipe.

(5) Resultados: As tabelas têm títulos incompletos, mencionando-se apenas as variáveis apresentadas, mas sem descrever o período de observação e o número de pacientes da amostra; não foi feita uma caracterização sócio-demográfica adequada da amostra; várias informações deveriam estar na seção de Métodos; há discrepância entre números apresentados (parágrafo 1, por exemplo).

(6) Discussão: Houve omissão de comentários sobre alguns aspectos importantes dos dados encontrados, como a falta da associação esperada e plausível clinicamnete entre o desfecho amputação e o antecedente de amputação; nesta seção (discussão) deveria haver um confronto dos achados da pesquisa com a literatura pertinente mais recente, porém as comparações relacionadas às principais associações e achados neste trabalho são feitas com trabalhos realizados 12 anos antes da publicação do artigo (2004), e deixando-se de incluir pesquisas mais recentes como os trabalhos de Hunt e Gerstein (2002) e de Moulik et al. (2003). Foi discutido pelos autores o potencial viés de seleção da amostra, mas não se mencionou o viés relacionado ao próprio desfecho, pois todos os doentes que necessitaram de procedimento cirúrgico foram submetidos a amputação primária. Na discussão referente à permanência hospitalar, a comparação é feita com um estudo realizado na Califórnia, mas não se pdoem comparar desiguais: teria sido necessário descrever, mesmo sucintamente, o tipo de assistência que recebiam os pacientes desse trabalho da Califórnia. Além disso, é sem sentido a comparação da permanência hospitalar em termos de custos financeiros e sociais, quando a questão não é somente esta: os pacientes do estudo que se está analisando (de hospitais de Sergipe) não tiveram a alternativa de serem submetidos a um procedimento alternativo como a revascularização.

(7) Conclusões: Afirma-se que "no estado de Sergipe há um número exagerado de amputações primárias em pacientes com pés diabéticos", mas nesta sentença foi feita uma generalização indevida, pois só se poderia generalizar tais resultados para os hospitais do SUS daquele estado. A validade externa dessa pesquisa é muito limitada devido ao viés de seleção.

Referências

HUNT, D.; GERSTEIN, H. Foot ulcers and amputations in diabetes. Clin Evid 7: 531-8, 2002

MOULIK, P. K.; MTONGA, R.; GILL, G. V. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care, 26 (2) :491-4, 2003.

MENEGHEL, S. N. Cadernos de Exercícios de Epidemiologia. São Paulo: Ulbra, 2002.
Considerações finais: A avaliação crítica pelos alunos dos estudos publicados é um exercício didático; consideramos importante que o aluno de Medicina possa ser capaz desde cedo de, ponderadamente, criticar relatórios de pesquisa, o que representa um importante estímulo à sua formação científica. Todas as observações acima foram levantadas pelos alunos e, como moderadora do seminário, selecionamos os aspectos que mais se destacaram na discussão.