III Seminário Didático de MCO2: Relatório

Artigo estudado no Seminário de MCO2 em 02/03/09.

Referência do artigo:

NUNES, M. A. et al. Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés ulcerados no estado de Sergipe. J. vasc. bras., 5 (2): 123-130, 2006.

02/03/09

Relatório do Seminário

Hoje foi discutido o artigo referido acima no Seminário realizado com a turma de MCO2. Foi uma discussão produtiva e percebe-se o progresso dos alunos na análise de artigos científicos. A prática ajuda a teoria, não tenho dúvidas disso. A pretensão e o esforço de sensibilizar os alunos para os aspectos mais fundamentais da análise de artigos científicos estão sendo recompensados.

Mesmo que o seu conhecimento em Bioestatística seja ainda incipiente para uma avaliação mais criteriosa dos métodos estatísticos utilizados, a aplicação do bom senso e do pensamento lógico, assim como o conhecimento de noções fundamentais de redação científica, têm sido suficientes para que apontem erros ou omissões na narrativa.
Quanto ao artigo analisado, trata-se de um estudo de coorte que, à primeira leitura, parecia quase perfeito. Mas voltando-se várias vezes ao texto e buscando falhas, acabamos encontrando. Virtualmente todo estudo de pesquisa contém alguma falha.

As seguintes observações foram feitas pelos alunos na leitura do trabalho:

(1) Título: A expressão "fatores predisponentes" encontrada no título não reflete fielmente o objetivo do estudo. "Predisponentes" são fatores que criam uma suscetibilidade para o desfecho (no caso, amputação) e são fatores como idade, gênero, doenças prévias (MENEGHEL, 2002). Assim, nem todos os fatores pesquisados no estudo são predisponentes; poderiam ser "fatores de risco" ou "fatores associados", mas não apenas predisponentes.

(2) Introdução: A relevância e a atualidade do tema foram explorados. Mas poderia ter sido conceituado nesta seção "pé diabético", que é o tema central da pesquisa. Isso é feito na discussão do artigo, mas caberia na Introdução, para fornecer ao leitor elementos necessários para a compreensão do trabalho para um número maior de leitores que não têm conhecimento do que significa esta entidade clínica.

(3) Objetivos: Há um objetivo mencionado que não fez parte da pesquisa: "verificar a utilização da técnicas terapêuticas específicas para o cuidado de lesões vasculares nesses doentes"; além disso, repetindo, deveria ser substituído o termo "predisponentes" por "associados".

(4) Métodos: Não foi esclarecido como foi feito o cálculo da amostra; nesta seção deveria ter sido mencionado que o exame dos pulsos foi feito nas artérias tibial posterior e na pediosa, e não na seção de discussão, como foi feito; não foi avaliada a área da úlcera; não foram mencionados quais foram os hospitais onde foi realizado o estudo; o tipo de estudo não foi descrito; não foram descritos como critérios de exclusão pacientes com doenças graves como doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, insuficiência cardíaca grau IV, por exemplo, que poderiam ter atuado como fatores intervenientes no desfecho; não foi descrito quem fez a coleta de dados (o primeiro autor é professor de Bioestatística); não ficou claro se havia pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares, ou melhor esta informação foi incoerente com a afirmação inicial de que não era feita cirurgia de revascularização nos hospitais incluídos; não foram avaliadas comorbidades como fatores de risco para amputação; foi mencionado que o projeto da pesquisa foi avaliada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Alagoas, no entanto as pesquisas foram realizadas em hospitais de Sergipe.

(5) Resultados: As tabelas têm títulos incompletos, mencionando-se apenas as variáveis apresentadas, mas sem descrever o período de observação e o número de pacientes da amostra; não foi feita uma caracterização sócio-demográfica adequada da amostra; várias informações deveriam estar na seção de Métodos; há discrepância entre números apresentados (parágrafo 1, por exemplo).

(6) Discussão: Houve omissão de comentários sobre alguns aspectos importantes dos dados encontrados, como a falta da associação esperada e plausível clinicamnete entre o desfecho amputação e o antecedente de amputação; nesta seção (discussão) deveria haver um confronto dos achados da pesquisa com a literatura pertinente mais recente, porém as comparações relacionadas às principais associações e achados neste trabalho são feitas com trabalhos realizados 12 anos antes da publicação do artigo (2004), e deixando-se de incluir pesquisas mais recentes como os trabalhos de Hunt e Gerstein (2002) e de Moulik et al. (2003). Foi discutido pelos autores o potencial viés de seleção da amostra, mas não se mencionou o viés relacionado ao próprio desfecho, pois todos os doentes que necessitaram de procedimento cirúrgico foram submetidos a amputação primária. Na discussão referente à permanência hospitalar, a comparação é feita com um estudo realizado na Califórnia, mas não se pdoem comparar desiguais: teria sido necessário descrever, mesmo sucintamente, o tipo de assistência que recebiam os pacientes desse trabalho da Califórnia. Além disso, é sem sentido a comparação da permanência hospitalar em termos de custos financeiros e sociais, quando a questão não é somente esta: os pacientes do estudo que se está analisando (de hospitais de Sergipe) não tiveram a alternativa de serem submetidos a um procedimento alternativo como a revascularização.

(7) Conclusões: Afirma-se que "no estado de Sergipe há um número exagerado de amputações primárias em pacientes com pés diabéticos", mas nesta sentença foi feita uma generalização indevida, pois só se poderia generalizar tais resultados para os hospitais do SUS daquele estado. A validade externa dessa pesquisa é muito limitada devido ao viés de seleção.

Referências

HUNT, D.; GERSTEIN, H. Foot ulcers and amputations in diabetes. Clin Evid 7: 531-8, 2002

MOULIK, P. K.; MTONGA, R.; GILL, G. V. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care, 26 (2) :491-4, 2003.

MENEGHEL, S. N. Cadernos de Exercícios de Epidemiologia. São Paulo: Ulbra, 2002.
Considerações finais: A avaliação crítica pelos alunos dos estudos publicados é um exercício didático; consideramos importante que o aluno de Medicina possa ser capaz desde cedo de, ponderadamente, criticar relatórios de pesquisa, o que representa um importante estímulo à sua formação científica. Todas as observações acima foram levantadas pelos alunos e, como moderadora do seminário, selecionamos os aspectos que mais se destacaram na discussão.