Artigo para o V Seminário do Módulo "Pesquisa Aplicada à Medicina" - 16.03.09
Referência:
MORISSON, P.; NEVES, D. D. Avaliação da adenosina desaminase no diagnóstico da tuberculose pleural: uma metanálise brasileira. J. bras. pneumol. 34 (4): 217-224, 2008.
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Abertas inscrições online para a discussão presencial amanhã, 16.03.09.
RELATÓRIO DO SEMINÁRIO DE 16.03.09
O artigo sobre o qual se baseou a discussão no Seminário de hoje foi uma metanálise de teste diagnóstico. Trata-se de um trabalho que exigiu maior esforço dos alunos, mas foi um esforço positivo como exercício intelectual, sendo uma reflexão crítica sobre uma reflexão crítica (a revisão sistemática com metanálise).
O esforço parece ter resultado, na grande maioria da turma, em um ganho razoável de conhecimento de metodologia científica, pois permitiu que eles entendessem o que é uma metanálise, além de divisar conceitos estatísticos importantes, como acurácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, teorema de Bayes e curva ROC.
Foi possível perceber que, como qualquer pesquisa científica de boa qualidade, uma revisão sistemática exige grande esforço intelectual. Os estudos de metanálise permitem estabelecer medidas de síntese e analisar as diferenças metodológicas e de resultados dos estudos.
A metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos e estes são considerados o mais alto nível de evidência quando são combinados de forma apropriada os resultados de ensaios clínicos metodologicamente bem conduzidos.
A realização de revisões sistemáticas implica em treinamento formal na área em questão, não apenas no que diz respeito à execução, mas, principalmente, a correta interpretação dos resultados e conhecimento das limitações inerentes e ou potenciais do método.
Como há sempre questões metodológicas importantes na tentativa de analisar esse tipo de estudo, pareceu um exercício relevante sobre metodologia científica. Por outro lado, o tema tuberculose, devido à nossa realidade epidemiológica, sempre suscita discussões de importância.
Os principais aspectos discutidos foram os seguintes:
(1) Título: Embora não tenham sido reportados grandes problemas em relação ao título, os alunos sugeriram uma mudança neste com efeito estético positivo: "Metanálise de estudos brasileiros para avaliação de acurácia da adenosina desaminase no diagnóstico de tuberculose pleural". Concordo com a sugestão.
(2) Objetivos: Foram questionados os termos "realizados no Brasil" e "trabalhos brasileiros", que deixam margem a ambiguidades. Considerou-se que o importante, tanto do ponto de vista clínico-epidemiológico quanto metodológico, seria enfatizar que a população é brasileira, residente no Brasil.
(3) Métodos:
3.1- O "preenchimento parcial" dos critérios de elegibilidade dos estudos também deixa margem a dúvidas; apenas três dos nove estudos preencheram todos os critérios referentes à amostra; apenas dois estudos preencheram simultaneamente os três critérios pré-estabelecidos
3.2- Houve, possivelmente, um viés de publicação; dos 25 estudos encontrados, selecionaram-se apenas nove; não foi mencionado se incluíram-se estudos de teses ou trabalhos apresentados em congressos; a busca na Plataforma Lattes provavelmente não confere a devida abrangência dos estudos não publicados.
3.3- Para avaliar o viés de publicação, poderia ter sido o gráfico de dispersão em funil: a aparência assimétrica sugeriria se houve viés de publicação, com tendência das distribuição das odds ratio para um lado "mais positivo", já que os "negativos" não teriam sido publicados (SOUSA; RIBEIRO, 2009);
3.4- Na tabela 1, deveriam ter sido apresentados os padrões de referência (padrão-ouro) usados nos estudos incluídos;
3.5- Não foram mencionadas variabilidades intra e inter-observadores nos estudos analisados, ou seja, se houve "cegamento" dos observadores e a padronização de equipamentos; estes são fatores que influenciam sobre a heterogeneidade (variabilidade dos resultados), segundo Flores (2005).
3.5- Um fluxo de revisão do processo de busca e seleção dos artigos, como mostram Sousa e Ribeiro (2009), ajuda a visualização do processo, e poderia ter tornado mais claros os procedimentos;
3.6- Poderia ter sido aplicado o teste estatístico kappa para valiar a concordância entre os dois pesquisadores independentes (SOUSA; RIBEIRO, 2009);
3.7- A aplicação de uma medida denominada "inconsistência" teria sido importante para medir quanto, da diferença, entre os estudos, é devida à heterogeneidade, uma vez que esta foi considerada elevada nesta metanálise, como mostram Berwanger et al. (2007);
3.8- O período da busca poderia ter sido detalhado.
(4) Resultados:
- Há erros nas referências numéricas dos estudos incluídos nas tabelas e figuras;
- Os tamanhos dos pontos centrais das linhas horizontais que representam os intervalos de confiança deveria estar refletindo o peso relativo de cada estudo no resultado final (figura 1).
(5) Discussão
- Na leitura deste estudo de metanálise, não se pode descartar também a ocorrência de um viés de espectro, ou seja, não há informações sobre se as amostras apresentam espectro clínico diferente (doenças em estágio mais abançado, por exemplo), e se isso influenciaria o resultado estatisticamente combinado das acurácias (FLORES, 2005).
- A heterogeneidade dos estudos analisados foi elevada; a extensão da heterogeneidade (quantificação) é uma limitação à revisão sistemática; no entanto, os autores minimizam esta limitação; a favor do estudo de metanálise, os autores poderiam ter mencionado que foi utilizado o método de efeito aleatório, ou seja, distribuindo-se o peso dos estudos no resultado final.
- Teria sido importante, ao final, enfatizar a necessidade de se incluir rotineiramente a realização da dosagem da adenosina desaminase nas rotinas dos serviços de saúde, como uma repercussão prática importante do estudo; isso evitaria a realização de muitas "provas terapêuticas".
Referências
BERWANGER, O. et al. Como avaliar criticamente revisões sistemáticas e metanálises? RBTI, 19 (4): 475-480, 2007.
FLORES, R. E. A medicina baseada em evidências e o diagnóstico laboratorial. NewsLab, 73: 92-103, 2005.
SOUSA, M. T. R.; RIBEIRO, A. L. Revisão sistemática e mata-análise de estudos de diagnóstico e prognóstico: Um tutorial. Arq Bras Cardiol, 92 (3): 241-251, 2009.
