Por Juliete Melo DinizEstudante de Semiologia Médica, quarto período de graduação em Medicina da UFPB
IDENTIFICACÃO: J. D. J. S., 49 anos, feminino, parda, casada, aposentada, nascida, residente e procedente de João Pessoa.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor na barriga há um mês.
HISTÓRIA DA DOENCA ATUAL
Paciente relata que há cerca de três anos e seis meses começou a sentir uma dor associada a um tremor, ambos de baixa intensidade no hipocôndrio direito que se irradiava principalmente para o flanco direito, região epigástrica e hipocôndrio esquerdo.
Refere que o sintoma começou de forma gradual, de baixa frequência diária, sem apresentar nenhuma causa desencadeante aparente, sem periodicidade, e ocorrendo várias vezes ao dia ou nenhuma vez. Conta que com o aparecimento do sintoma recorreu ao PSF (paciente não lembra o nome), no entanto não foi encaminhada para um sistema de maior complexidade, nem foi estabelecida nenhuma medida terapêutica.
Relata que após seis meses do aparecimento do sintoma mencionado também começou a sentir uma dor em queimação, intensa no hipocôndrio direito que se irradiava para região dorsal, tendo então recorrido ao Hospital Samaritano, onde foi internada e teve sua vesícula biliar operada (paciente não sabe o diagnóstico da patologia nem detalhes do procedimento realizado).
Conta que após a cirurgia mencionada, continuou sentindo a dor associada a tremor, em crises, com maior freqüência, iniciadas de forma súbita ou por compressão, principalmente no hipocôndrio direito. Paciente não refere fatores de melhora e afirmou piora do sintoma quando fica sem evacuar durante vários dias decorrente a prisão de ventre (vide interrogatório sintomatológico). Nega outros sinais e sintomas associados.
Relata que apesar da recorrência do sintoma, só buscou assistência médica porque a dor e o tremor aumentaram muito de intensidade e passou a ser associada a febre vespertina e calafrio noturno, há um mês, e icterícia há quinze dias, sendo então internada neste hospital no dia 30 de abril de 2009.
A paciente permanece internada, queixando-se ainda de dor abdominal associada a tremor, no entanto os episódios febris e calafrios desapareceram e a icterícia reduziu. Relata não saber o diagnóstico, nem quais os exames foram realizados. Refere ansiar seu retorno para casa.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
· Sintomas Gerais: Refere ocorrência de febre vespertina, calafrios e sudorese noturnos, antes da internação neste hospital. Nega anorexia. Refere alteração de peso passando de 86kg para 72kg em um ano, afirmando ser decorrente da dieta que precisou ser modificada após as cirurgias que realizou (vide passado patológico). Queixa-se de cãibras nos membros inferiores.
· Pele e fâneros: Refere prurido intenso em toda superfície corporal, iniciada após admissão hospitalar, e aparecimento subseqüente de lesões. Queixa-se de alteração na coloração (amarelada-icterícia) da pele, bem como de ressecamento da mesma. Refere que as unhas são de consistência mole e quebram-se constantemente. Contou que já apresentou alopecia (vide antepassados fisiológicos).
· Cabeça e pescoço: Nega cefaléias, bem como dor, tumoração e limitação da movimentação do pescoço.
· Olho: Nega dor ocular, diplopia, escotomas e secreção conjuntival. Queixou-se de diminuição da acuidade visual (miopia; ambos os olhos), fotofobia, lacrimejamento e eventualmente, visão turva.
· Ouvido: Nega otalgia, otorréia e zumbidos.
· Nariz, seios da face: Nega rinorréia, epistaxe, espirros freqüentes e algias faciais. Conta que possui sinusite não tratada.
· Cavidade oral: Nega odinofagia, queimação e alteração de coloração da língua, odontalgia. Relata que há seis meses dois dentes tornaram-se enfraquecidos, e a mesma os extraiu ( com a mão), desencadeando uma gengivorragia e refere que o seu dentista afirmou que a raiz de um dos dentes ficou retida e precisa ser removida. Queixa-se que a mucosa oral está ressecada e nega ulcerações na mesma.
· Mamas: Nega mastalgia, presença de nódulo palpáveis e eliminação de secreções.
· Sistema cardiovascular: Nega ocorrência de palpitações, infarto, precordialgia, dispnéia e cianose.
· Sistema respiratório: Nega dor torácica, chiado no tórax, rouquidão, hemoptise, tosse e expectoração.
· Sistema Gastrintestinal: Nega disfagia, pirose, gastrite, hematêmese, cólica, intolerância alimentar, náusea e vômito. Refere empachamento freqüente e prisão de ventre iniciada há mais de cinco anos (não lembra quando), acompanhada de dor intensa e difusa no abdome, que piora com a alimentação.Afirmou que chega a ficar sem evacuar durante seis dias e sente dor durante o processo. Refere que normalmente as fezes são duras, de coloração marrom e em duas ocasiões, nos últimos quatro meses, foi acompanhada de sangue. Nega fezes com pus.Afirma prurido retal.
· Sistema genito-urinário: Nega disúria, estrangúria, nictúria, polaciúria, incontinência urinária. Refere que o odor da urina é fétido e que apresentava logo quando foi admitida aqui neste serviço urina escura, que após medicação (não sabe qual) tornou-se amarela clara. Nega corrimento genital, mas refere prurido vaginal iniciado após admissão hospitalar e aparecimento subsequente de lesões.
· Sistema musculoesquelético: Nega artralgia, rigidez matinal, deformidades. Refere lombalgia na porção lombar da coluna vertebral. Queixa-se de edema nos membros inferiores, associado a leve dificuldade de movimentação.
· Sistema Hematopoiético: Nega palidez, tendências hemorrágicas e linfadenomegalia.
· Metabolismo: Nega polidpsia, polifagia. Refere intolerância ao calor e nega ao frio.
· Sistema Nervoso: Nega ocorrência de paresias, paralisias, parestesias, convulsões, tremores, ausências e perturbação da memória.
· Psiquismo: Nega irritabilidade aumentada, perda de interesse no trabalho, sentimento de culpa, adinamia. Nega insônia, ansiedade e choro freqüente.
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
Relata que mãe não fez pré-natal, nem teve acompanhamento obstétrico. Afirma ter nascido à termo de parto eutócico, realizado em casa, sem complicações.
Não recorda a época em que apareceu sua primeira e segunda dentições ou quando começou a falar, deambular e a controlar os esfíncteres. Afirma que sempre teve bom aproveitamento escolar.
Refere não saber se durante a infância foi realizada vacinação (BCG, DPT e Anti-pólio) e nega realização de imunização na fase adulta (anti-tetânica, hepatite viral e gripe).
Refere ter entrado na puberdade por volta dos 11 anos e ocorrência da menarca aos 12.
Conta que o primeiro contato sexual foi aos 13 anos e que teve três parceiros.Nega uso de códon. Refere uma libido diminuída desde que fez a cirurgia da vesícula biliar (vide antepassados patológicos). Não disse a frequência com que tem relações sexuais e nega dispareunia. Conta que já esteve gestante cinco vezes, tendo quatro partos normais e o último cesáreo, tendo sido realizada laqueadura durante este. Nega abortamentos.
Refere que durante o climatério teve sensação de calor extremo, irritação, ressecamento vaginal e alopecia. Afirma que teve a menopausa aos 47 anos. Não recorda como era seu ciclo menstrual anteriormente.
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
Paciente refere que teve durante a infância sarampo e nega varicela, parotidite infecciosa, rubéola e coqueluche. Na fase adulta, nega ocorrência de tuberculose, febre reumática, cardiopatias e doenças sexualmente transmissíveis e refere ser portadora de diabetes mellitus, hipertensão arterial, asma brônquica e ter sido acometida por hepatite viral. Relata que há seis anos apresentava insônia, choro frequente e melancolia devido ao desaparecimento de um de seus filhos, e que melhorou com uso contínuo de antidepressivo.
Nega hemotransfusões e alergias alimentares,ambientais e medicamentosas.
Refere realização das seguintes cirurgias: remoção da vesícula biliar, em outro hospital há três anos; apendicectomia, no Hospital Samaritano (não lembra quando); remoção de cisto de ovário (não lembra quando, nem onde).
Conta que já foi atropelada, caiu de ônibus em movimento e esteve envolvida em acidente motociclístico, sendo todas as vezes levada a um pronto socorro (não lembra as datas dos acidentes), onde refere ter ficado internada em todas as ocasiões, não sabendo, no entanto, os procedimentos realizados. Nega ocorrência de fraturas.
Refere tomar bromazepam e imipramina, devido a depressão, há seis anos;insulina injetável duas ou três vezes por dia, desde que foi internada neste serviço, em substituição da metiformina que tomava há quatro anos, duas vezes por dia, devido a diabetes; uso de pomada para as lesões na pele, desde que foi internada; refere que faz uso de outras medicações, no entanto, não sabe quais são, nem sua posologia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Relata que a mãe faleceu aos 54 anos de idade e era portadora de diabetes e hipertensão arterial e o pai faleceu aos 76 anos de idade e era portador de hipertensão arterial. Refere possuir doze irmãos legítimos e não sabe se apresentam alguma patologia. Conta que teve cinco filhos, sendo que dois faleceram, um aos dois meses devido a problema gastrointestinal e outro aos 13 anos devido a aneurisma; tem uma filha de 16 anos que possui asma brônquica, um filho (não sabe a idade) desaparecido há seis anos com histórico de etilismo e uso de drogas e um filho de 32 anos sobre o qual não sabe informar a respeito de doenças. Também não sabe acerca de patologias apresentadas pelos avós paternos e maternos e netos.
Nega ocorrência de acidente vascular encefálico, doenças coronarianas, morte súbita, câncer, tuberculose e problema mental na família.
ANTECEDENTES SOCIAIS
Refere morar em casa de alvenaria, com cinco cômodos, com mais uma pessoa.Relata presença fossa séptica, coleta de lixo e água tratada. Conta que já morou em casa de taipa e queixou-se que ambos os locais eram sujos.
Afirma ter ensino médio completo e ter feito curso de auxiliar de enfermagem. Conta que começou a trabalhar aos treze anos em uma indústria de gazes, ainda enquanto estudava.Já trabalhou como auxiliar de enfermagem, mas foi afastada após as cirurgias.Atualmente é cantora evangélica e está aposentada. Refere que a renda mensal familiar é em torno de R$ 700,00.
Conta que apresenta uma dieta rígida, evitando comer gordura,fritura e carboidratos em excesso, devido a diabetes,hipertensão e a cirurgia da vesícula biliar. Conta que dorme cerca de sete horas diariamente e parou de fazer exercícios físicos depois das operações.
Refere ter boas relações interpessoais, e como lazer gosta de ir à Igreja Evangélica, assistir televisão e ouvir música. Nega contato com animais domésticos, triatomíneos e conta que costumava tomar banho em um rio próximo a sua casa, há três anos.
Relata tabagismo, tendo começado a fumar aos oito anos e parado há sete anos, e fumava cerca de três carteiras de cigarro diariamente. Refere etilismo tendo começado a beber aos dezessete anos e parado há sete anos; bebia todos os tipos de bebida alcoólica, diariamente e não lembra a quantidade.
