Por Álvaro Luiz Vieira L. de Britto
Estudante de Semiologia Médica, 4o. período do Curso de Medicina da UFPB
1- ANAMNESE
Identificação: S. V. N., 71 anos, masculino, pardo, casado, aposentado, natural e procedente de Lagoa de Dentro - PB.
Queixa Principal: Falta de ar há quatro semanas.
História da Doença Atual: O paciente relata que a dispnéia iniciou-se por volta de novembro de 2002, período no qual também se notava inchaço discreto com dor associada nos membros inferiores. A dispnéia aumentou de intensidade gradualmente, mas ele acreditava tratar-se de uma doença pulmonar. A sintomatologia aparecia esporadicamente sem relação com nenhuma das atividades rotineiras ou com aumento do esforço físico. Ele relata que houve piora dos sintomas após alimentação abundante, nas festas de fim de ano. Nesta época, passou a usar digoxina 0,25mg, furosemida 40 mg e captopril 25 mg, por prescrição médica na sua cidade. Afirma que não houve necessidade de encaminhamento para internação durante este período. Porém, há um mês houve piora dos sintomas e progressivamente o levou à impossibilidade de exercer suas tarefas habituais. Foi, então, hospitalizado neste serviço, e passou a apresentar melhora acentuada dos sintomas relatados. Interrogatório Sistemático: Relatou emagrecimento, edema nos membros inferiores com dor, aumento da temperatura local, paresia e parestesia associadas, sensação de plenitude pós prandial, poliúria e coloração da urina bastante acentuada, artralgia no joelho e tornozelo. Negou tosse, expectoração, rouquidão, hemoptise, angina, chiado. Negou palpitações, síncope, edema, cianose ou claudicação intermitente.
Antecedentes pessoais fisiológicos: Na vida adulta foi vacinado contra o tétano. Relata que sua primeira relação sexual ocorreu por volta dos 12 anos, presença de várias parceiras ao longo da vida no entanto atualmente apresenta apenas uma, libido sem alterações. Relata um envelhecimento fisicamente pouco saudável devido a cardiopatia, no entanto psicologicamente acredita que está envelhecendo saudavelmente sem comprometimento da lucidez. Antecedentes pessoais patológicos: Na infância foi acometido por varicela, sarampo, parotidite infecciosa e conjuntivite. É cardiopata e portador de hipertensão arterial. Já na vida adulta relata doença pelo Schistossoma mansoni. Negou tuberculose, diabetes mellitus, febre reumática ou asma. Realizou uma cirurgia decorrente de complicações da Esquistossomose na qual houve esplenectomia, esta foi realizada em 1978 em um hospital de João Pessoa, no entanto não recorda o nome. Foi internado em 1979 (devido a cirurgia), 2002 (HULW devido a cardiopatia), em 2005 (Guarabira, também devido a cardiopatia). Não relatou alergias. Relata traumatismos do braço e antebraço direito na infância (queda de cavalo). Negou a realização de hemotransfusões ou o uso de drogas ilícitas. Antecedentes Familiares: Não conheceu os pais biológicos, por isso relatou não conhecer a presença de doenças frequentes na família. Possui três filhos saudáves. Sua esposa sofre de artralgias. Antecedentes Sociais: Mora em casa de alvenaria, com água, tratamento de esgoto e rede de tratamento de lixo. Apresenta dieta hipecalórica e hiperglicídica, nível de instrução baixo, renda familiar de um salário mínimo mais auxílio dos filhos. Paciente é aposentado, relata ter trabalho como mecânico (última profissão), agricultor e motorista. Católico. Foi tabagista dos 9 aos 26 anos, consumiu bebidas alcoólicas até os 42 anos; banhava-se em rios; possui um gato e um cachorro; não realiza atividades físicas frequentemente; dorme em torno de oito horas por noite, considera como entretenimento a visita a vizinhos, a família e o diálogo com amigos. Não realizou viagens para zonas endêmicas. EXAME FÍSICO
Ectoscopia · Sinais Vitais – P – 80 bpm; PA 130 / 80 mmHg; T – 36 °C (afebril), FR – 20 irpm. · Peso – 73,3 Kg, Estatura 1,68, IMC – 26 (sobrepeso)
Paciente em bom estado geral, consciente e orientado, fala e linguagem normais, hidratado, fácies incaracterística, mediolíneo, mucosas hipocoradas (++/4+) e úmidas, escleróticas ictéricas (+/4), pele levemente ictérica, enrugada, mobilidade, elasticidade, turgor e temperatura normais, presença de máculas hiperpigmentadas no tronco, nos membros e nas costas, além de pápulas e escamas no abdome e nas costas. Presença de lesões hiperceratóticas nos calcanhares e liquenificação nos pés. Ulceração com crosta no pé direito em maléolo lateral. Cicatrizes no braço direito e no abdome. Pêlos e cabelos em quantidade e distribuição compatíveis com a idade, sem alopecia. Panículo adiposo conservado e com distribuição andróide. Musculatura com troficidade normal, dificuldade de movimentação do braço direito. Deformidade discreta no hálux. Gânglios superficiais não palpáveis. Extremidades de coloração, temperatura e perfusão preservadas. Edema subcutâneo presente nos membros inferiores (++/4+), mole, elástico e de temperatura normal.
