Relatório do III Seminário de MCO2 em 2009.1

Da discussão sobre a análise do artigo científico no seminário III em MCO2 hoje (referência neste weblog em postagem de 26.07.09) resultaram as seguintes observações críticas apresentadas pelos alunos da turma 2008.2 e registradas sinteticamente pela monitora Tâmata Tarcila Sousa:
Título- Sugestão para o subtítulo: Estudo observacional analítico.
- Não se trata de um estudo transversal, no sentido estrito do termo.

Introdução
- Introdução extensa, tem mais de 400 palavras (460).
Métodos- Não se excluiu nenhum tipo de acidente vascular encefálico isquêmico (chamemos de AVCI por enquanto), como antecedente de ataque isquêmico transitório.
- O grupo de casos incluiu pacientes como alguma sequela motora, considerando o local de recrutamento, mas esse aspecto não foi mencionado no estudo;
- Não se estabelece um ponto de corte para os níveis elevados de homocisteína;
- O grupo paciente é composto com 104 pessoas e o grupo controle por 98. Em um estudo caso-controle é recomendável uma proporção de, no mínimo, dois controles;
o objetivo é verificar se os casos diferem significantemente dos controles ... este número pode ser por exemplo 0,5, ou seja, 1 controle para cada 2 casos
- Não ficou explícito como aconteceu a seleção do grupo controle, entende-se que foi uma amostragem não-probabilística, mas não ficou clara a forma de seleção;
- Não foi calculado o tamanho da amostra para analisar o problema de pesquisa em questão;
- Nos subgrupos de idades o número da amostra não é equivalente nos grupos controle e paciente;
- O modelo do estudo foi descrito como transversal analítico, embora tenha sido caso-controle; o estudo caso-controle é um estudo epidemiológico observacional, longitudinal, geralmente retrospectivo (nem sempre!), analítico, em que um grupo de casos, isto é, indivíduos com a doença, é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença).
- A classificação do consumo alcoólico não incluiu detalhes sobre o consumo;
- O mesmo acontece na classificação de de fumantes, não-fumantes e ex-fumantes. Em que os autores se basearam para considerar como ex-fumante o sujeito que tivesse fumado até um ano antes?
- O critério de exclusão de ingestão de ácido fólico e vitamina B12 até três meses antes do estudo não tem uma referência em que os autores se fundamentaram;
- A seleção dos controles deveria ter sido feita na mesma comunidade, pessoas com as mesmas características do grupo paciente; no entanto, o autor mostrou que as características das variáveis avaliadas eram semelhantes entre o grupo controle e o grupo paciente no ínicio da seção de resultados, indicando que a amostra era homogênea no que concerne às características consideradas relevantes para a pesquisa;
- Mencionam-se "grupos independentes e não pareados", que são sinônimos em estatística;
- O grupo controle foi composto por doadores de sangue, portanto, este é um grupo muito selecionado (viés de seleção).

Resultados
- Não foi feita a descrição da procedência da amostra: De onde eram os casos? E os controles? Pacientes atendidos no serviço referido no trabalho podem ser procedentes de diversos estados do país;
- As tabelas não estão auto-explicativas e têm títulos incompletos;
- As tabelas 2 e 5 têm dados confusos;
- As porcentagens referentes à hipertensão estão incorretas.

Discussão
- “Nos últimos anos (...)”, expreessão do início da discussão, está mal colocada, uma vez que na revisão feita na introdução há referências dos anos 60;
- Os idosos foram um subrupo pequeno, resultando, provavelmente, na falta de poder estatístico para análise; talvez o tamanho do grupo de idosos tenha sido pequeno levando ao resultado indeterminado quanto a uma relação dos níveis de homocisteína e AVCI;
- A afirmação “Isto pode ter ocorrido devido ao formato de estudo de prevalência, que não é o mais indicado para avaliar relação temporal (...).”: Não se trata de um estudo de prevalência.
- "O estudo entre homocisteína e tempo decorrido...": a palavra estudo deveria ser substituída por análise de correlação;
- Frase falaciosa: "...reforçam a teoria de que a homocisteína é aterogênica": teoria não, hipótese.
Conclusão- Não foi comentada a baixa validade externa do estudo como limitação metodológica.

Aspectos gerais
- Foram identificados vários erros de concordância verbal: "Ao se analisar os resultados..."; "Ao se comparar as médias..."; uso do verbo no presente na discussão nas referências a outros estudos;
- No texto usam-se as formas impessoais juntamente com a terceira pessoa do plural (nós), quando ceveria ter sido usada apenas uma forma, a impessoal ou a terceira pessoa, não as duas.

Conceitos não conhecidos existentes no texto

- Definição de variável dummy. A moderadora também não identificou este conceito. O termo foi buscado para esclarecimento do seu uso em bioestatística. As variáveis dummy são usadas na análise de regressão múltipla para examinar se classes de observações se relacionam diferentemente às variáveis independentes.

Aspectos a discutir

- O número de casos (grupo pacientes) e o número de controles deveria ser de 2 controles para um caso. O estudo caso-controle permite estimar o risco pelo cálculo da odds ratio. Para cada odds ratio varia o comportamento do poder do teste, variando a proporção de expostos no grupo controle e o número de controle por caso. O poder estatístico maior ou igual a 80% só é observado a partir do valor de odds ratio igual a 3 e proporção de expostos no grupo controle igual a 30%.

O Método Hipotético-Dedutivo

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB (VII período), Monitor de Semiologia Médica e Extensionista do Projeto Continuum PROBEX/UFPB (Ano II)

O método hipotético-dedutivo é uma das formas mais clássicas e importantes do método científico. Foi consagrado pela filosofia e pela ciência ocidental e fixou-se no cotidiano de muitas pessoas que se dedicam à produção do conhecimento científico.

Este método tem suas raízes no pensamento de Descartes, que buscou estabelecer um método universal com bases na razão e na matemática. Ainda é preciso destacar a figura de Karl Popper, filósofo Austríaco, no século XX, que sofreu influência do Círculo de Viena, onde esta escola buscou recuperar a discussão do que é científico a partir da linguagem da matemática, utilizando-se da linguagem cartesiana e também melhorando a doutrina positivista. Popper definiu o método científico, em 1975, como o modo sistemático de explicar um grande número de ocorrências semelhantes. Nesse contexto, estabeleceu o método hipotético-dedutivo como um método que procura uma solução, através de tentativas (conjecturas, hipóteses, teorias) e eliminação de erros, sendo também chamado de “método de tentativas e eliminação de erros”. De maneira simplista, o método hipotético-dedutivo aparece como uma variante intuitiva do método científico em que o cientista formula hipóteses para determinado problema e as verifica continuamente objetivando definir sua validade na explicação de tal problema. Tal esquema é logicamente válido e tem o grande mérito de simplificar muitos aspectos do método científico. Portanto, a base da metodologia hipotético-dedutiva se assenta em reunir observações e hipóteses ou fatos e idéias.

O processo é cíclico (figura 1) e evolui por meio do aperfeiçoamento das técnicas usadas para realizar observações e do reexame das hipóteses. O aperfeiçoamento das observações pode ser conseguido com experimentos previamente planejados que utilizem os meios técnicos mais modernos e eficientes.

As hipóteses se aperfeiçoam quando se tornam mais simples, quantitativas e gerais. No entanto, é preciso deixar claro que estes aperfeiçoamentos não levam a verdade absoluta, mas a conhecimentos progressivamente melhor fundamentados das ciências factuais, mais especialmente, das ciências biológicas. O mesmo Popper propõe três etapas para o método-hipotético dedutivo. A primeira é a criação do PROBLEMA, para qual se formula uma ou mais hipóteses a partir das teorias já existentes. A segunda é o estabelecimento da SOLUÇÃO, a partir da dedução de conseqüências na forma de proposições. Por fim, a terceira é a realização de TESTES DE FALSEAMENTO, onde se testam as proposições levantadas para solucionar o problema por meio de testes que objetivam refutar ou aceitar hipóteses. Uma importante característica do método hipotético-dedutivo é que ele não coloca nenhum problema inicial nas hipóteses a serem testadas, encarando-as, em um primeiro momento, como igualmente testáveis e válidas. A validade e a caracterização das hipóteses dependem exclusivamente dos resultados da própria verificação, inerente à etapa três do método. Em geral, o método hipotético-dedutivo é utilizado para melhorar ou precisar teorias prévias em função de novos conhecimentos, nas quais a complexidade do modelo não permite formulações lógicas.

Sendo assim, o método hipotético-dedutivo tem caráter predominantemente intuitivo e necessita, não só para ser rejeitado, mas também para impor a sua validade, a verificação das suas conclusões. Esse mesmo caráter intuitivo torna-o também muito dependente do pesquisador, pois a intuição e a capacidade de predição das hipóteses precisam ser suficientemente brilhantes para induzir resultados válidos.

Referências
MOLINA, M. J. T. O método científico global. 2009. Disponível em: <

http://www.molwick.com/pt/metodos-cientificos/524-metodoscientificos.html>. Acesso: 23 jul 2009. www.fag.edu.br/estagiosadm/.../metodologiacientificaestagio

Crédito da imagem: Figura 1 -

www.ecientificocultural.com/.../metcien01.htm

Seminário III de MCO2 em 2009.1: Abertura de inscrições para participação

Seminário III de 2009.1: 27/07/09 - Artigo para análise - Associação entre níveis plasmáticos de homocisteína e acidente vascular cerebral isquêmico: estudo transversal analítico Referência: HARBOE-GONCALVES, L.; VAZ, L. S.; BUZZI, M. Associação entre níveis plasmáticos de homocisteína e acidente vascular cerebral isquêmico: estudo transversal analítico. Arq. Neuro-Psiquiatr. 63 (1): 97-103, 2005. Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2005000100018
Apresentação: Estudantes 2008.2 do grupo III Moderação: Profa. Rilva Secretário: Monitor Gilson Grupo de discussão: Os demais alunos da turma 2008.2 podem se inscrever nesta página para determinar a ordem de participação no seminário.

Sinais e Sintomas Demenciais - Parte I

Por Joyce Freire Gonçalves de Melo 
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB 

O termo demência, etimologicamente, deriva da palavra latina dementia, que significa “privação da mente”, sendo utilizado na medicina para descrever uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas presente em várias doenças. Epidemiologicamente, a demência acomete mais frequentemente a população com idade superior a 75 anos. Isto faz dela um problema médico e social em ascensão, visto que tal grupo etário está a crescer rapidamente. A principal causa deste problema é a doença de Alzheimer, que perfaz 50 a 60% dos casos. 
De acordo com a 4ª. edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV), que é o guia de referência em termos de American Psychiatric Association (APP), a demência é definida como uma síndrome caracterizada por deterioração adquirida e persistente da função cognitiva que afeta a memória e pelo menos outra área, como a linguagem (afasia), a habilidade para realizar movimentos coordenados (apraxia), o reconhecimento do que se percebe através dos sentidos (agnosia), ou a capacidade executiva do indivíduo. 
O comprometimento da memória, como já dito, é crucial para o diagnóstico da síndrome demencial e, apesar dos indícios iniciais variarem, normalmente, a perda da memória de curto prazo costuma ser a primeira característica trazida à atenção do médico no primeiro contato com o paciente. Além disso, os problemas de memória podem ser desde um esquecimento leve, até um prejuízo severo a ponto de dados pessoais serem esquecidos. A dificuldade em entender a comunicação escrita e falada, em encontrar as palavras adequadas para encaixar na fala, o discurso digressivo ou vazio, com longos “rodeios" e uso excessivo de termos indefinidos de referência tais como "coisa" e "aquilo" são sinais de comprometimento cognitivo da linguagem-afasia. 
Em estágios avançados de demência, os indivíduos podem ficar mudos ou apresentarem uma deterioração importante da linguagem, caracterizada por ecolalia ou palilalia, que significa fazer eco ao que é ouvido e repetir os próprios sons ou palavras indefinidamente, respectivamente. O tipo de apraxia que geralmente corresponde ao quadro demencial é a ideomotora. Nesse tipo, o indivíduo tem dificuldade na execução de gestos simples, permanecendo inalteradas a atividade automática e a idéia do ato a ser efetivado, ou seja, apesar da compreensão do movimento a ser realizado, ou o paciente não consegue realizar os atos determinados ou os realiza com dificuldade. A agnosia que é a incapacidade de reconhecer objetos apesar de sua função sensorial intacta, pode chegar a um quadro tão avançado na síndrome demencial, que os indivíduos chegam a ser incapazes de reconhecer membros de sua família ou até mesmo sua própria imagem refletida. A perturbação do funcionamento executivo abrange a capacidade de pensar abstratamente e planejar, iniciar, sequenciar, monitorar e cessar um comportamento complexo. Vale lembrar, que além da constatação de déficit na capacidade executiva, é importante que se determine também o impacto causado na vida cotidiana do indivíduo (por exemplo, capacidade de trabalhar, sair sozinho, controlar o orçamento doméstico). 
Além disso, o quadro demencial é geralmente acompanhado de mudanças no comportamento, na afetividade e na personalidade. Esses sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) são altamente prevalentes e de grande relevância, tendo em vista, a incapacitação e aflição causada. 
Os sintomas comportamentais, segundo um consenso do International Psychogeriatric Association, incluem agressão física, inquietação, agitação, perambulação, comportamentos culturalmente inapropriados e desinibição sexual. Enquanto os sintomas psicológicos abrangem ansiedade, humor deprimido, alucinações e delírios. Por fim, resta ressaltar que o diagnóstico da demência é eminentemente clínico, portanto, é de extrema importância o conhecimento de seus sinais e sintomas na prática médica.

Referências
AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders:DSM IV. 4.ed. Washington D.C., 1994. 
PORTO, C.C. Semiologia Médica, 4ª ediçao, Ed. Guanabara-Koogan, 2001. 
RIBEIRA, S.; RAMOS, C.;SÁ, L. Avaliação inicial da demência. Rev Port Clin Geral. 2004;20:569-77. Disponível em http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080303151524140864.pdf. 
TAMAI, S. Tratamento dos transtornos do comportamento de pacientes com demência. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2002, vol.24, suppl.1, pp. 15-21. ISSN 1516-4446. doi: 10.1590/S1516-44462002000500005.

Crédito da imagem - a figura que ilustra esta postagem foi extraída de: http://www.psicosite.com.br/tra/out/demencia.jpg

Efeito placebo: o poder da mente

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB, VII Período / Monitor de Semiologia Médica (Ano II) / Extensionista do Projeto Continuum PROBEX/UFPB (Ano II)

O efeito placebo, também denominado "resposta terapêutica placebo", é uma cura ou um efeito pró-cura de um medicamento inerte (sem eficácia do ponto de vista farmacológico), ou ainda de um fármaco eficaz em que se associa um poderoso efeito pró-cura psicológico. De um modo geral, o efeito placebo é o aspecto psicológico de todos os tratamentos médicos. Os pacientes, sob efeito placebo, têm seus sintomas alterados, ou atenuados ou agravados, por um tratamento, simplesmente por acreditarem e esperarem que ele funcione. É importante ressaltar que toda e qualquer droga administrada a um indivíduo possui um efeito placebo intimamente associado, de forma que mesmo drogas de comprovada eficácia terapêutica agem também por meio de placebo, sendo difícil separar clinicamente a eficácia orgânica da eficácia psicológica. O efeito placebo é conhecido desde o início do século XX, permanecendo como um dos fenômenos da Medicina de maior importânciam mais ainda cercado de grande obscuridade. A ciência médica ainda não explicou completamente qual a causa (ou causas) do efeito placebo. Mas, ao que parece, ele resulta da espera do efeito por parte do paciente. Uma das explicações mais aceitas para o efeito placebo é a teoria do Reflexo Condicionado. Tal fenômeno foi relatado e estudado no início do século XX pelo fisiologista russo Ivan Pavlov. Ele observou que um estímulo indiferente, combinado com um estímulo capaz de ativar um reflexo incondicionado, gera uma resposta incondicionada e, depois de algum tempo, o estímulo indiferente, por si só, é capaz de provocar resposta que pode, então, ser considerada como condicionada. Esses estímulos indiferentes podem vir tanto do meio externo (estímulos sonoros, luminosos, olfativos, táteis, térmicos) como do meio interno (vísceras, ossos, articulações). Por exemplo, em um dos seus experimentos ele observou que seu cachorro sempre salivava quando via ou cheirava carne. Passou então a mostrar a carne ao cachorro todos os dias enquanto tocava um sino. Depois de algum tempo, o simples ato de tocar o sino fazia o cachorro salivar, devido à associação do som do sino com a presença de carne. Por essa teoria, o efeito placebo trata-se de um efeito orgânico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nível de estímulos abstratos e simbólicos, como a ida ao médico e a ingestão de um dito medicamento. O poder do efeito placebo não é mais tão questionado na prática clínica. Ele existe e é bastante poderoso. Um estudo citado por Amaral e Sabattini (1999) testou a eficácia do placebo em uma ampla gama de distúrbios, incluindo dor, hipertensão arterial e asma. O resultado foi impressionante: cerca de 30% a 40% dos pacientes obtiveram alívio pelo uso de placebo. Um dos campos da medicina que mais usufruem do efeito placebo é a Homeopatia. Os medicamentos diluídos e as consultas longas, de caráter psicológico, contribuem para o reconhecimento do poder do placebo nos medicamentos homeopáticos. Apesar disso, há grande resistência por parte dos homeopatas em aceitar sua terapia como efeito placebo. Temem estar sendo desvalorizados, mas, na verdade, querem lutar contra um fato inegável, a ineficácia terapêutica de tais medicamentos. Atualmente, uma das justificativas mais utilizadas pelos homeopatas para negar o efeito por placebo de seus medicamentos é a prática de homeopatia em animais, os quais, em teoria, não reconhecem o tratamento e não poderiam sofrer efeito placebo. Mas isso é um equívoco, animais doentes recebem um tratamento muito diferenciado: são isolados do rebanho, recebem mais atenção do dono, recebem alimentação especial e ainda não são cobrados em nenhuma atividade. Toda essa mudança faz o animal associar o tratamento homeopático com uma tentativa do seu dono em curá-lo, dando-lhe consciência do tratamento e fomentando o efeito placebo. Em suma, os grandes desafios atualmente são explicar convincentemente o efeito placebo, saber suas bases fisiológicas e entender como ele pode ser mais bem utilizado pelo médico em favor do paciente. É preciso entender que o fato de determinado tratamento agir por meio de placebo não o torna menos válido ou menos importante, pelo contrário, ele se torna em muitos casos o melhor tratamento: "uma cura autóctone". Referências

AMARAL, J.L. do; SABBATINI, R.M.E. Efeito placebo: o poder da pílula de açúcar. Rev. Cérebro e Mente. n. 9. Universidade Federal de Campinas: São Paulo, 1999.Disponível em http://www.epub.org.br/cm/n09/mente/placebo1.htm Acesso em: 22 jul 2009.

Crédito da imagem: A foto desta postagem foi extraída de http://medjournalwatch.blogspot.com/2007/07/placebo-effect-power-of-mind.html

Conceitos em Semiologia Geriátrica

Por Rafael de Souza Andrade

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB, Monitor do Módulo de Semiologia Médica

O envelhecimento populacional é, hoje, motivo de preocupação em todo mundo. A previdência social e os gastos com saúde do idoso são temas capitais para qualquer estado democrático e economicamente estável. A tendência da baixa taxa de natalidade mundial implica em mudanças inevitáveis nas mais diversas áreas do comportamento humano, assim como em cultura, saúde e economia. A Medicina é uma área importante neste processo de mudança e os profissionais de saúde devem estar preparados para lidar com essa crescente população de idosos, os quais apresentam modificações anatômicas e funcionais que devem ser consideradas em qualquer abordagem propedêutica. Uma das principais preocupações que devemos ter no exame clínico do paciente idoso são as modificações estruturais e funcionais produzidas exclusivamente pelo processo do envelhecimento (o que chamamos de senescência) daquelas causadas pelas doenças que podem acometer o idoso (definidas como senilidade). Essa tarefa, na maioria das vezes, é quase impossível, pois esses dois fenômenos relacionam-se, o fisiológico e o patológico, de modo que o processo de envelhecer modifica e é modificado pelas doenças. Distinguir entre senescência e senelidade não é muito clara, logo distribuímos os idosos entre dois lados do envelhecimento: o bem sucedido, quando predominam as modificações provocadas pelo envelhecimento fisiológico ou natural, e o mal sucedido, no qual predominam as alterações provocadas pelas doenças. No meio desses dois extremos estaria a maioria dos idosos, em que as doenças interagem com as perdas funcionais, o que se convencionou chamar de envelhecimento usual. Envelhecimento é definido como a perda progressiva da capacidade de manter a homeostase em condições de sobrecarga funcional (PORTO, 2005). Este processo é comum aos seres de reprodução sexuada, podendo ser representado simbolicamente como o castigo pelo prazer do ato sexual e do potencial de variação genotípica dos indivíduos de uma mesma espécie. Todas as funções orgânicas diminuem depois de finalizado o desenvolvimento. Porém essa perda funcional dificilmente será a causa de insuficiência absoluta de um órgão ou sistema, mesmo que esse indivíduo seja extremamente idoso. As exceções à regra são o timo e os ovários, que se tornam insuficiente precocemente, depois de completado o período de maturação e reprodução. Lembramos que o envelhecimento é um processo gradual e heterogêneo. As modificações decorridas deste processo guardam pouca relação com a idade cronológica e variam de órgão para órgão e de indivíduo para indivíduo. Elas se iniciam a partir dos 30 anos, evoluem com o tempo, porém são quase imperceptíveis ao longo dos anos até se tornarem bem evidentes em idades mais avançadas. Referências

CARVALHO, F.E.T; PAPALÉO, N.M. Geriatria: Fundamentos, Clínica e Terapêutica. Editora Atheneu, São Paulo, 1994. BERQUÓ, E. Algumas Considerações Demográficas Sobre o Envelhecimento da População no Brasil. Anais do I Seminário Internacional de Envelhecimento Populacional: Uma Agenda para o Final do Século. MPAS/SAS, Brasília, 1996, p. 16-34. PORTO, C.C. Semiologia Médica. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005. Crédito da imagem: A foto desta postagem foi retirada da seguinte página-web: http://www.jhsph.edu/bin/v/b/26old_man.jpg

MCO2: Relatório do II Seminário em 2009.1

Os comentários sobre o artigo analisado no II seminário de MCO2 realizado em 20/07/09 pelos alunos da turma 2008.2 (Medicina / UFPB) foram registrados pelo monitor do módulo, Gilson Mauro Costa Fernandes Filho, que sintetizou os resultados da discussão no texto abaixo.

Referência do artigo: ALMEIDA, S. D. M.; BARROS, M. B. A. Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev. bras. epidemiol. 7 (1): 22-35, 2004. 1.0- Título: - Tradução para o inglês omite o subtítulo. Deveria ser traduzido de forma completa. 2.0- Resumo: - A conclusão deveria apresentar os pontos presentes na conclusão do texto, como “recém-nascidos de gestantes de condições socioeconômicas desfavoráveis ainda apresentam maior risco de morte neonatal.” O resumo deve refletir o trabalho na íntegra, sobretudo na conclusão. - Algumas variáveis são apresentadas em grupos diferentes no resumo e no abstract (escolha do hospital do parto, tempo decorrido entre a internação e o parto).

- Há uma frase inteira do resumo que foi suprimida no abstract. 3.0- Introdução: - Problema de pesquisa e hipótese de pesquisa não são apresentados de forma clara. A hipótese, que bão está explícita, seria “fatores relacionados à atenção à saúde influencia na mortalidade neonatal”. Colocando-se a hipótese de forma explícita, haveria mais clareza na Introdução. - Uso de figuras de linguagem: “constelação”, no 1º parágrafo da introdução. 4.0- Métodos: - A reprodutibilidade da pesquisa se torna comprometida pela não descrição adequada dos métodos utilizados para caracterizar as variáveis. Estas são apresentadas, mas não descritas. - O estudo apresenta boa validade interna, pois utilizou uma amostra que cobre toda uma cidade, e a análise estatística é adequada; a validade externa se torna comprometida pelas diferenças socioeconômicas existentes nas várias regiões; poderia ser generalizada para a população das regiões Sul/Sudeste. - A escolha dos controles por amostragem aleatória exclui a necessidade de pareamento entre caso e controle. - Uso de palavras inadequadas: “raça”, termo politicamente incorreto, sendo mais apropriada a utilização de termos como "etnia". - Não se faz a referência utilizada para a figura 1, do modelo hierarquizado que serve de base teórica para toda a análise do artigo; a referência aponta para a utilização de uma referência de modelo para fatores de risco para diarréia aguda (FUCHS et al., 2006); trabalho sobre o modelo de análise hierarquizada aplicada à investigação de fatores de risco de óbito neonatal foi publicado no ano passado (LIMA et al., 2008). 5.0- Resultados: - Nem todas as variáveis comentadas na metodologia e utilizadas no estudo são apresentadas nos resultados, tampouco na discussão. - Na tabela 6, não fica claro o conceito de OR bruta e OR ajustada para fatores socioeconômicos (renda familiar); todas as variáveis incluídas foram usadas para o ajuste? Mas nesse caso, não se estaria aplicando o modelo de análise hierarquizada... 6.0- Discussão: - A discussão inicia-se de forma repetitiva, como uma sentença já apresentada na introdução, e que seria dispensável; o início da discussão devria conter a resposta à questão com verbo no presente: a hipótese é corroborada pelos resultados? - Não se discutem diversos resultados, assim como há aspectos na discussão que não foram apresentados na seção de Resultados. - As inúmeras variáveis abordadas no estudo levam a uma falta de objetividade da discussão. Esta deveria se centrar nas principais variáveis, apenas citando os efeitos relevantes das demais. - A grande quantidade de dados colhidos abre margem à realização de novas pesquisas para analisá-los e/ou apresentar soluções para o problema. A própria pesquisa poderia ser dividida, para melhor análise dos resultados. - A importância da variável “grau de escolaridade da mãe”, que contrariou outros estudos, não foi analisada. Este foi um resultado inesperado, portanto, deveria ter sido explicado, ou pelo menos, devria ter sido tentada uma explicação para essa discrepância. - A menção ao Comitê de Ética deveria ter sido inserida na seção de Métodos, e não após o término do artigo, em "Agradecimentos". “A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética da FCM-UNICAMP, processo número 186/2000.” 7.0- Referência: - Utilizam-se algumas referências antigas. É recomendável o uso de referências mais atualizadas. 8.0- Comentários finais: - Um modelo de estudo de coorte poderia ter sido sugerido para minimizar as limitações do estudo. Um estudo semelhante utilizando o modelo de coorte foi realizado recentemente (RIBEIRO et al., 2009). - A determinação da morbidade a fatores socioeconômicos e de atenção à saúde vai de acordo com a nova política do "pensar" a saúde coletiva, rompe com o modelo biomédico de determinação de fatores orgânicos. Compreensão do paciente como um ser em relação com seu meio, determinante para a morbidade. Ideologias hoje trabalhadas no novo Projeto Pedagógico nossa Universidade. - O artigo é extenso, com períodos muito longos e consequentemente, de difícil leitura. - Erros gramaticais: Exemplos - Métodos ("...acrescentou-se 10%...", "...considerou-se esse valor por tratar-se...")

- Tautologia: em Métodos ("sorteio aleatório").

Referências

LIMA, Sheylla de; CARVALHO, Márcia Lazaro de and VASCONCELOS, Ana Glória Godoi. Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal. Cad. Saúde Pública 24 (8): 1910-1916, 2008. FUCHS, Sandra C; VICTORA, Cesar G. and FACHEL, Jandyra. Modelo hierarquizado: uma proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarréia grave. Rev. Saúde Pública. 30 (2): 168-178, 1996. RIBEIRO, Adolfo Monteiro et al. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer. Rev. Saúde Pública, 43 (2): 246-255, 2009.

Crédito da imagem: www.asmachronicle.com/news/news.htm

Seminário II de MCO2 em 2009.1: Abertura de inscrições para participação

Seminário II de 2009.1: 20/07/09 - Artigo para análise: "Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP" Referência: ALMEIDA, S. D. M.; BARROS, M. B. A. Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev. bras. epidemiol. 7 (1): 22-35, 2004. Link: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-790X2004000100004&script=sci_arttext

Apresentação: Estudantes 2008.2 do grupo II Moderação: Profa. Rilva Secretário: Monitor Gilson Grupo de discussão: Os demais alunos da turma 2008.2 podem se inscrever nesta página para determinar a ordem de participação no seminário.

O raciocínio clínico

Por Camila de Oliveira Ramalho

Estudante de Graduação em Medicina / UFPB - período 9

O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade médica. Quando o médico se defronta com um paciente que apresenta um problema, ele se utiliza de um método cognitivo de resolvê-lo muito semelhante ao método científico hipotético-dedutivo. Há uma rápida geração de hipóteses diagnósticas e em seguida a realização de testes para corroborá-las ou refutá-las até obter uma que tenha forte verossimilhança e que possibilite uma tomada de ação, como, por exemplo, o início de um tratamento. O processo de solução dos problemas clínicos é constituído por dois grandes componentes, sendo o primeiro deles o conteúdo, uma base de conhecimento rica e extensa que reside na memória do médico. E o outro é o método de aplicação do conhecimento utilizado pelo médico na busca de uma solução do problema do paciente. As informações necessárias à decisão sobre qual das hipóteses é correta requer a coleta de outros dados, uma vez que com o surgimento de um problema, sua explicação inicial nem sempre é seguramente evidente e várias hipóteses são levadas em consideração. E tais dados são obtidos através da entrevista, do exame físico e testes laboratoriais realizados pelo médico. Essa abordagem sequencial de testagem de múltiplas hipóteses no processo de solução dos problemas clínicos culmina com o sucesso na resolução do problema do paciente, que é o objetivo principal, ou seja, a obtenção de um diagnóstico correto e de um tratamento efetivo. O processo de solução de um problema clínico começa quando o paciente se apresenta ao médico e inicia a descrição de seus sintomas ou suas preocupações, além disso, a aparência, sexo, idade, postura, expressão facial, linguagem, aflições, circunstância do atendimento, características demográficas do paciente, capacidade de percepção e a especialidade do médico irão constituir o ponto de partida na procura de outras informações que lhe parecem mais importantes na busca de uma solução. Esse é o conceito inicial ou a síntese inicial do problema. A partir de então as hipóteses são formuladas. Frequentemente, os médicos utilizam-se de associações rápidas entre dados (manifestações clínicas) e explicações potenciais (processo fisiopatológico, síndrome ou uma doença específica), baseadas nas suas experiências pregressas com situações similares.

A fase de geração das hipóteses diagnósticas é fortemente dependente da memória e do conhecimento dos médicos. A experiência clínica aumenta a qualidade das hipóteses geradas, pois no mundo real, as doenças e as síndromes variam mais em seus atributos constituintes que nas descrições típicas dos livros, no entanto, mesmo o uso brilhante do raciocínio não é capaz de reconhecer uma doença ou uma síndrome desconhecida, ou seja, é necessário ter conhecimento teórico suficiente. À medida que a avaliação ocorre ao longo da entrevista as hipóteses são frequentemente eliminadas e substituídas por novas. O conceito inicial se transforma ao longo da avaliação. Os novos fatos que são acrescentados a ele são continuamente usados para reformular esse conceito que é, então, sucessiva e repetidamente comparado com as hipóteses, suportando-as, refutando-as ou substituindo-as. Deve-se atentar para o fato de que o conceito é confrontado com a hipótese, e não forçado a se encaixar nela. Inicia-se agora um processo de avaliação (ou testagem) das hipóteses, onde o clínico tem que decidir quais informações adicionais são necessárias a partir da história clínica, do exame físico e do laboratório, para então tomar uma decisão diagnóstica. Essa decisão, a escolha da hipótese correta, é o caminho para a seleção do tratamento apropriado para o paciente. Dentro do processo de validação diagnóstica não se deve esquecer de dar ênfase especial ao diagnóstico diferencial, pois a idéia de explorar os temas médicos na forma de diagnósticos diferenciais se torna vital para todos aqueles que lidam com atenção primária à saúde, na tentativa de aumentar a resolutividade de problemas. Referências

REA-NETO, A. Raciocínio clínico: o processo de decisão diagnóstica e terapêutica. Rev. Assoc. Med. Bras., 44 (4), 1998.

PEDROSO, J. L. A importância do raciocínio clínico e do diagnóstico diferencial: uma abordagem em atenção primária para “dor na perna”. 2005. Disponível em: <www.nates.ufjf.br/novo/revista/pdf/v008n2/importancia>. Acesso em: 17 jul 2009. CORREA, C. G. Raciocínio clínico: o desafio do cuidar. [Tese] São Paulo: Escola de enfermagem da USP; 2003.

A "Dor de Fome" da Úlcera Péptica

Por Álvaro Luiz Vieira Lubambo, Andrezza Christine Fernandes, Heloísa Moreira Estrela, Jessé Clementino de Araújo e Juliete Melo Diniz

(Estudantes do quarto período do Curso de Graduação em Medicina da UFPB)

A úlcera péptica gastroduodenal é uma solução de continuidade da mucosa do trato digestivo exposto à secreção cloridropéptica. A úlcera péptica é distinguida de uma erosão por comprometer a muscularis mucosae, e de úlcera aguda, pela presença de fibrose subjacente à perda de tecido. Geralmente única, a úlcera ocorre no estômago ou duodeno, e evolui alternando fases de acalmia e de atividade, caso persistam as suas causas.

Por outro lado, as gastrites são quadros inflamatórios da mucosa gástrica. Apesar de a definição basear-se na histologia, na prática o diagnóstico é feito pelo clínico e/ou endoscopista. Porém, o termo gastrite crônica tem sido utilizado por clínicos para justificar um conjunto de sintomas digestivos altos na ausência de anormalidade radiológica. Esse diagnóstico clínico deve ser evitado, sendo recomendada a expressão "dispepsia não-ulcerosa". Nessa dispepsia não-ulcerosa, a dor epigástrica não tem periodicidade regular da úlcera péptica e pode ser mencionado como desconforto ou sensação de queimação epigástricos. Pode ser provocada pela alimentação, particularmente por gordurosos ou doces, e aliviada por pequenas quantidades de alcalinos.

A úlcera péptica pode se apresentar sob diferentes formas clinicas. A mais comum delas é caracterizada por uma evolução cíclica, com manifestações dispépticas rítmicas e periódicas, com duração de meses ou anos.

De todos os sintomas da úlcera, a dor é sem dúvida o mais freqüente e que leva o doente ao médico e orienta o médico no sentido do diagnóstico. O tipo característico da dor da ulcera é uma dor discreta, raramente intensa, em queimação. É a "fome dolorosa", hunger pain (de Moynihan), ou "dor de fome". A dor é localizada no epigástrio, na linha mediana ou ligeiramente para direita. Bem circunscrita, sendo uma das poucas dores abdominais possíveis de ser rigorosamente demarcadas (ocasionalmente pode não ser tão localizada, sendo referida difusamente no epigástrio, na região inferior do tórax).

A característica fundamental da dor da úlcera péptica é a sua RITMICIDADE, ou seja, a relação íntima da dor com a alimentação. Tem horário certo. Os pacientes, ignorando as peculiaridades do ciclo digestivo gastroduodenal, ficam intrigados ao constatar dia após dia, essa pontualidade da dor. É o que vários autores denominam "dia gástrico", em que a dor está intimamente relacionada com a alimentação.

A dor rítmica da úlcera péptica pode ocorrem em quatro tempos ou em três tempos: para úlcera gástrica, o ritmo geralmente é em três tempos (dói - come - passa) para a úlcera duodenal e ritmo em quatro tempos (bem - come - dói - passa) para a úlcera gástrica.

Os horários em que mais frequentemente se queixam os ulcerosos são aqueles pela manhã, em torno das 10h00, e à tarde, entre as 15h00 e 17h00. São momentos em que o estômago se encontra vazio e com elevada acidez, resultante do estímulo alimentar prévio. Uma outra ocasião frequente de dor é o início da madrugada entre 1h00 e 3h00. Muitos pacientes assinalam, surpresos, a "pontualidade" com que a dor os acorda de madrugada (clocking), essa é a dor típica da úlcera duodenal, especialmente se melhora após a ingestão de alimento ou antiácido.

Outra importante característica da dor ulcerosa é a sua PERIODICIDADE, o comportamento durante o ano: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses) intercalados com outro tipo de atividade (em que a lesão ulcerada está presente) que são mais frequentes para a úlcera duodenal que para a úlcera gástrica.

Referências
DANI, R. Gastroenterologia Clínica. 3ª Edição. São Paulo: Guanabara Koogan, 1998
LOPES, A. C. Tratado de Clínica Médica. 2ª Edição. São Paulo: Roca, 2007

Crédito da Imagem: 

http://www.montgomerycountyhospitalendoscopy.info

Seminário I de MCO2 em 2009.1: Abertura de inscrições para participação

Seminário I de 2009.1: 13/07/09 - Artigo para análise: "Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida"

Referência: Bueno MB et al. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospitais universitários de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saúde Pública 2003; 19: 1453-60 Link: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000500024 Apresentação: Estudantes 2008.2 = Luan, Milson, Natália, Maria Yvone, Roberta, Rafaela, Isabel, Marcus Martins, Marcela e Renata. Coordenação: Profa. Rilva Secretário: Monitor Gilson Grupo de discussão: Os demais alunos da turma 2008.2 podem se inscrever nesta página para determinar a ordem de participação no seminário.

Cronograma dos Seminários de MCO2 em 2009.1

(1) 13/07/09 - Artigo: Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida Link: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000500024 Secretário: Monitor Gilson Apresentação: Luan, Milson, Natália, Maria Yvone, Roberta, Rafaela, Isabel, Marcus Martins, Marcela e Renata (2) 20/07/09 - Artigo: Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2004000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt Secretária: Monitora Tâmata Apresentação: Carlos Tiago, Jônatas, Arthur, Lucas, Marcus, Samir, Felipe Serrano, Fernando, Gustavo Moura e Gustavo Nunes (3) 27/07/09 - Artigo: Associação entre níveis plasmáticos de homocisteína e acidente vascular cerebral isquêmico: estudo transversal analítico Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2005000100018&lng=en&nrm=iso&tlng=pt Secretário: Gilson Apresentação: Pedro, Mariani, Rebeca, Alyane, Daniela, Camilla, Luciano, Laise, Larissa e Ricardo (4) 02/08/09 - Artigo: Lysine clonixinate versus dipyrone (metamizole) for the acute treatment of severe migraine attacks: a single-blind, randomized study Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2008000200015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Secretária: Tâmata Apresentação: José de Arimatéia, Carlos Franklin, Felipe Caio, Rovany e Wellington (5) 10/08/09 - Artigo: The effect of corticosteroids on the prevention of fat embolism syndrome after long bone fracture of the lower limbs: a systematic review and meta-analysis Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000100007http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000100007&lng=pt&nrm=iso&tlng=en Secretário: Gilson Apresentação: Adalberto, Agláia, Albecy, Alex, Igor, José Bezerra, Laís, Priscila, Tâmara e Thereza

Início oficial do PROBEX em 2009

Hoje houve reunião dos coordenadores de projetos de extensão PROBEX/UFPB com a Pró-Reitoria de Extensão e Assuntos Comunitários (PRAC) para a abertura oficial do programa em 2009, com informes e assinatura dos contratos pelos alunos classificados para as bolsas.

No nosso Projeto Continuum (Ambulatório de Egressos de Internação da Clínica Médica do HULW/UFPB: Continuidade da Assistência ao Paciente com Doença Crônica") selecionaram-se dois estudantes bolsistas e quatro voluntários do Curso de Medicina este ano.
Fotos acima: Recortes do folder apresentado no Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras (FORPROEX) realizado no período de 17 a 19 de junho de 2009, em João Pessoa-PB, também entregue aos estudantes e coordenadores durante a reunião de hoje. Detalhe mostra foto de alunos em atuação do Projeto Continuum em 2008.

Disease e Illness: Diferentes perspectivas

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde

Estudante de Medicina da UFPB (sétimo período)

No trato com idiomas, podem-se encontrar termos considerados sinônimos, mas que, na verdade, têm diferentes significados. Um simples equívoco pode mudar o sentido da mensagem e, com isso, invalidar, total ou parcialmente, a idéia que se apresenta em determinada afirmação. Isso ocorre também na linguagem médica.

Aliados a este fato, a necessidade de uma “unidade universal” na "globalização" do conhecimento científico, fazem com que o acadêmico precise conhecer nuances semânticas. A língua inglesa, principal idioma do meio científico, apresenta um exemplo dessa questão, quando se vai traduzir para o português. Por exemplo, quando se fala em doença, usa-se o termo Disease ou Illness em Inglês? Disease e Illness são considerados sinônimos, assim como Sickness, Syndrome e Infirmity. Mas ainda assim, estes termos apresentam sutilezas semânticas no contexto clínico. Disease é a presença de um processo fisiopatológico definido, que pode afetar o organismo ou qualquer sistema, com um rol de sinais ou sintomas, tendo suas etiologia, patogenia e prognóstico conhecidos ou não. Illness é a percepção subjetiva do paciente diante de um processo patológico definido, ou seja, a sensação de estar doente.

Logo, podemos dizer que Illness é a dimensão subjetiva do processo de adoecer, enquanto Disease é o temro usado para denominar a definição médica, científica, da enfermidade. Segundo Jennings (1986), há uma distinção entre os dois termos: “One patient can be seriously diseased without being ill, as with silent hypertension and one can be seriously ill without being diseased as with severe depression".

Pode-se, então, fazer a seguinte analogia: “Um paciente pode estar severamente diseased (doente) sem estar ill (se sentir doente), como na hipertensão arterial silenciosa, e outro pode estar severamente ill (se sentindo doente) sem a disease (doença), como na depressão grave”.

O termo “doença” (illness), utilizado para o paciente, denota o que este sente quando procura auxílio médico. Trata-se de uma interpretação subjetiva dele e de todos os que o cercam, incluindo a importância atribuída ao agravo, bem como suas conseqüências. A pessoa entra no consultório com uma doença (illness) e sái com uma enfermidade (disease) (HELMAN, 1994).

Portanto, médicos e pacientes vêem os problemas de saúde de maneiras diferentes. Suas perspectivas estão baseadas em premissas diferentes.

Referências

JENNINGS,D: The confusion between disease and illness in clinical medicine. CMAJ. 135 (8): 865–870, 1986. EMSON, H. E. Health, disease and illness: matters for definition. Canadian Medical Association Journal. 136 (8): 811–813, 1987.

MERCK. Dorland's Medical Dictionary. Disponível em: < pg="/ppdocs/us/common/dorlands/dorland/three/000030493.htm">. LONGMAN: Dicionário escolar para estudantes brasileiros. Inglaterra: Longman, 2004.

HELMAN, C. G. Cultura, saúde e doença. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

Crédito da imagem: A foto desta postagem foi retirada de www.chitheshaman.com/