Relatório do Seminário III de MCO2 no semestre letivo 2009.2
O seminário realizado ontem no módulo MCO2 consistiu na apresentação de um novo artigo científico e no subsequente debate dos aspectos metodológicos e estatísticos do trabalho. O artigo apresentado refere-se a um estudo de coorte retrospectivo e não-controlado realizado na área de Cardiologia.
A discussão focalizou principalmente aspectos negativos observados na seção de Métodos, em vista do grande número de lacunas existentes na descrição metodológica do trabalho, assim como as falhas na apresentação dos resultados. Nesse sentido, o debate resultou em um exercício produtivo sobre a metodologia dos estudos de coorte, sobretudo pelo fato de o delineamento do estudo debatido representar um desenho não-analítico e retrospectivo, subtipo de estudo de coorte até então desconhecido pelos alunos.
Neste sentido, toda a discussão ilustrou de forma clara a antiga lição de que, antes de lermos um trabalho é fundamental que deixemos nossa ingenuidade de lado, principalmente quando essa leitura se refere a textos científicos. Essa deve ser uma leitura criteriosa para separarmos o “joio do trigo”.
A seguir, estão resumidos os principais aspectos discutidos durante o seminário.
1- Título- O título foi considerado satisfatório, porém poderia ter sido mais curto e preciso, retirando-se palavras que não são essenciais, como “a longo prazo” e “exclusivo” sem perder seu poder informativo.
- Sugerimos uma mudança no título para “Coorte retrospectiva de pacientes após revascularização miocárdica com enxertos arteriais”.
2- Introdução
- Durante os anos 80 e 90, grandes estudos multicêntricos compararam a cirurgia de revascularização miocárdica com tratamento clínico instituído, mostrando uma mortalidade significativamente menor no grupo operado do que no grupo tratado clinicamente em 5 anos, apesar de que a diferença tendia a cair com um seguimento mais longo (PIRES et al., 2008). Então, este trabalho apresenta a grande vantagem de proporcionar resultados sobre os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica em longo prazo.
- Não foi explicitada a pergunta de pesquisa nem a hipótese, mas esse aspecto pode ser omitido sem maiores implicações em termos de redação científica no caso deste estudo, já que não foi uma pesquisa analítica e sim, descritiva.
- No objetivo do estudo teria sido muito importante acrescentar um advérbio que indicasse a perspectiva de retrospecto: “O objetivo deste estudo é avaliar RETROSPECTIVAMENTE os resultados em longo prazo da revascularização do miocárdio...”, pois o estudo de coorte foi retrospectivo ou histórico.
3- Metodologia
- Este estudo foi de coorte retrospectivo e não-controlado, um modelo observacional usado para determinar efeitos clínicos, complicações de uma doença ou mortalidade. Os estudos de coorte apresentam menos vieses que os caso-controle por serem geralmente prospectivos, contudo, o referido estudo foi de coorte histórica, não-concorrente e, portanto, sujeito a vários problemas de validade interna.
- Para tornar a análise do estudo mais difícil, a sua metodologia não foi descrita de modo adequado. Na realidade, a descrição metodológica foi ínfima. Apenas o primeiro parágrafo contém dados que deveriam estar nesta seção do artigo. Os demais parágrafos e a tabela 1 deveriam ter sido corretamente apresentados na seção de Resultados!
- Mesmo sendo um estudo retrospectivo, poderia ter sido descrita a técnica cirúrgica, uma vez que tais dados estão contidos nos prontuários dos pacientes submetidos a cirurgias, nos seus relatórios operatórios. É importante saber as semelhanças e diferenças nos procedimentos cirúrgicos dos pacientes incluídos no estudo, pela implicação metodológica que representam os vieses.
- Na estatística descritiva, além das frequências e médias apresentadas, deveria ter sido relatado o desvio-padrão, ou, pelo menos, medidas separatrizes, para que se pudesse avaliar a variabilidade das variáveis quantitativas, como a idade, a sobrevida, o tempo livre de sintomas, etc.
- Na estatística inferencial, foi empregada a técnica de Kaplan-Meyer. As técnicas estatísticas conhecidas como análise de sobrevida são utilizadas quando se pretende analisar um fenômeno em relação a um período de tempo, isto é, ao tempo transcorrido entre um evento inicial, no qual um sujeito ou um objeto entra em um estado particular e um evento final, que modifica este estado. Assim, os autores descreveram não só, como sugerido por seu nome, se os pacientes vivem ou morrem, mas também outros desfechos dicotômicos tais como recaída da doença, reintervenção, evento cardíaco, etc.
- Geralmente, as pessoas são incluídas no estudo em diferentes tempos do ano calendário; porém, na análise, todos os indivíduos têm seu tempo de sobrevivência contado a partir da entrada no estudo (que é considerado como tempo zero). Os inícios são, portanto, truncados à esquerda, ou seja, a observação de cada indivíduo começa a partir de determinado momento, sem levar em conta o que aconteceu no passado.
- O método atuarial calcula as probabilidades de sobrevida em intervalos fixados previamente, e o número dos expostos a risco corresponde aos pacientes vivos ao início de cada intervalo x. O número de expostos (lx) é ajustado de acordo com o número de perdas que ocorreram neste período, na suposição de que tais perdas ocorreram uniformemente durante o período x e que a experiência subsequente dos casos perdidos é a mesma daqueles que permanecem em observação. Assim, na presença de perda, é feito um ajuste no número de pessoas expostas ao risco no início do período x, subtraindo-se metade das censuras do total de expostos ao risco no início do período, supondo-se que estes indivíduos estiveram, em média, expostos ao risco apenas metade do intervalo de seguimento (BUSTAMANTE-FEREIRA et al., 2002).
- Deveria ter sido feita uma estratificação dos pacientes em vários intervalos de idade, para se compararem os resultados ajustados em função desta variável.
- Não foi calculado o tamanho da amostra. Será que o tamanho amostral foi suficiente para estudar esse problema de pesquisa?
- A estrutura de um estudo de coorte retrospectivo é essencialmente o mesmo que o prospectivo: Um grupo de indivíduos é acompanhado através do tempo com a medição de variáveis preditivas potenciais no início e a avaliação da subsequente condição de interesse. A diferença é que a formação da coorte, as medidas iniciais o acompanhamento e o diagnóstico final, tudo, ocorreu no passado. Esse tipo de estudo somente é possível se são disponíveis dados adequados sobre fatores de risco e diagnóstico dos indivíduos da coorte.
- Como os estudos prospectivos, coortes retrospectivas podem estabelecer relações causais e estabelecer se a exposição precede a doença, e são muito menos dispendiosas e mais rápidas. As desvantagens são que neste estudo o investigador não tem controle sobre a natureza e qualidade das medidas realizadas da exposição. Os dados existentes podem não incluir informações importantes, ou estas podem estar incompletas, imprecisas ou medidas de maneira que não respondam a pergunta da pesquisa (SILVA, 1998).
4- Resultados
- Os dados do estudo estão repetidos: os mesmos dados são apresentados em tabelas e em figuras.
- Na Tabela 1, a variável "idade" não está descrita em porcentagem, como os demais dados da mesma; assim esta variável deveria ter sido apresentada no próprio texto ou, se houvesse outros dados apresentados como médias, em outra tabela, juntamente com estes.
- Nesta mesma tabela, não havia necessidade de incluir “sexo feminino”, pois quando de apresenta a frequência do masculino, obviamente se deduz a porcentagem equivalente à outra categoria de gênero.
- Na Tabela 1, teria sido conveniente incluir a variável “Idade superior a 70 anos”, indicando-se a porcentagem de pacientes mais velhos na casuística.
- Na Tabela 1, indica-se que 5,2% tinham antecedente de safenectomia bilateral prévia, o que parece contraditório com o relato de que a cirurgia de revascularização, que é o evento de partida do estudo, foi a primeira cirurgia desse tipo em todos os pacientes incluídos.
- Ainda na Tabela 1: Alguns números apresentam dois dígitos decimais. Estes deveriam ter sido arredondados.
- Não foram relatados no estudo os resultados das cineangiocoronariografias pré-operatórias dos pacientes. Poderiam ter sido descritas as características deste exame em uma tabela, indicando-se qual a frequência de comprometimento coronário triarterial, por exemplo. Tais informações estão geralmente nos prontuários dos pacientes.
5- Discussão
- Na Discussão, apresenta-se uma extensa e penosa revisão da literatura, como se fosse uma nova Introdução do artigo, só que, naquela, não houve nenhuma parcimônia e tomou-se a maior parte da seção (10 dos 12 parágrafos).
- Não se realizou um confronto com os dados primários do próprio trabalho apresentados na seção de Resultados. Ou seja, não se comentaram os dados da pesquisa e estes não foram comparados com os resultados dos demais estudos semelhantes já publicados. Portanto, os resultados da pesquisa não são realmente interpretados.
- Há uma informação na Discussão que não tem a correspondente apresentação na seção de Resultados: "A perda de seguimento foi de 13,8%". O que se comenta na seção de Discussão deve ter sido anteriormente descrito na seção de Resultados.
- Por outro lado, os autores consideram que uma perda de 13,9% foi considerada aceitável. Essa afirmação encontra ressonância na literatura, pois apenas uma perda de magnitude maior, como 20% (NOBRE et al., 2004), alteraria as conclusões, uma vez que é mais provável que somente os pacientes de melhor condição clínica terminem o estudo. Ao avaliarmos o número de perdas do estudo, devemos sempre levar em consideração que o evento morte pode estar presente em todos os pacientes com seguimento perdido. Tais perdas reduzem o poder estatístico dos testes e a precisão das estimativas fazendo com que a questão de pesquisa não seja mais aceita.
- Foi questionado durante o seminário por que todos os pacientes acompanhados tinham sido submetidos à primeira cirurgia e não havia pacientes com reintervenção cirúrgica no início da coorte. Os resultados de reintervenções geralmente têm piores resultados.
- Também foi interrogado no seminário sobre o relato de desfecho após um ano de seguimento, e posteriormente, em intervalos maiores, sendo esclarecido que uma das razões para esse critério é o fato de que aproximadamente 15 a 20% dos enxertos fecham no primeiro ano; nos próximos 5 anos, a porcentagem de oclusão é de 2% ao ano, e subsequentemente, 4% ao ano (PIRES, 2008).
- Discutiu-se também se a falta de dados referentes ao controle de variáveis intervenientes durante o seguimento, tais como colesterolemia e glicemia, controle do tabagismo e consumo de álcool, comprometeria a validade do estudo, uma vez que está estabelecido que o desenvolvimento de aterosclerose em enxertos arteriais e venosos é mais frequente e rápido em pacientes com hiperlicolesterolemia e hipertrigliceridemia (DALLAN et al. 1998). Evidentemente, não foi possível realizar controle destas variáveis, pois o estudo foi retrospectivo.
- Então, concluiu-se que existiram várias fontes de vieses nessa pesquisa. Os problemas dos estudos não-concorrentes são, além de viés de informação, a inabilidade para controlar variáveis de confusão (falta de informação).
- Por outro lado, não houve grupo controle no estudo, o que compromete ainda mais a validade interna da pesquisa. Para definir se um estudo de coorte retrospectivo possui validade interna, avalia-se a presença de vieses de seleção e informação, a qualidade do seguimento dos sujeitos da pesquisa e a presença de fatores de confusão, como discutido anteriormente.
- Outra suposta fonte de viés considerada foi a relação numérica entre homens e mulheres na amostra (109/27). Evidentemente está bem estabelecido que as mulheres apresentem uma menor incidência de coronariopatia do que os homens. Entre os 25 e 35 anos os homens apresentam menor prevalência de coronariopatia 2 a 3 vezes maior, entre 36 e 39anos 1,7 vezes maior, mantendo a maior prevalência até os 70 anos. Apenas após os 75 anos observa-se que a frequência torna-se igual em ambos os sexos (CARVALHO FILHO et al., 1996).
- Assim, anda que as mulheres estejam relativamente protegidas contra os eventos coronarianos durante a idade fértil, esta proteção desaparece em mulheres fumantes e/ou diabéticas, cuja incidência de coronariopatia se iguala à dos homens em condições semelhantes. Desse modo, a proporção homens e mulheres na amostra superestima a proporção existente entre os sexos. A maioria das pesquisas, como esta que discutimos, é relativa às causas, prevençäo e mesmo diagnóstico e tratamento foi conduzida com homens, sendo necessários mais estudos sobre aterosclerose em mulheres.
6- Referências
- A cirurgia de revascularização miocárdica parece ser o procedimento médico mais estudado dentre todos os que existem. Nesse sentido, a bibliografia não é satisfatoriamente atualizada. Ao serem pesquisados na Medline com os unitermos, ("myocardial revascularisation AND cohort[All Fields], limitando-os ao ano de 2002 e 2007 ( o trabalho foi aceito para publicação em junho de 2008), ou seja nos cinco anos anteriores à publicação, sendo encontrados 1.280 artigos, indicando que provavelmente houve falta de atualização bibliográfica.
7- Considerações sobre publicação duplicada- Encontrou-se uma publicação prévia que se superpõe substancialmente a este trabalho analisado, outro artigo já publicado 4 anos antes no mesmo periódico (LISBOA et al., 2004). A maioria das revistas não deseja receber artigos com trabalhos que já tenham sido publicados, ou que estejam contidos em outro artigo que tenha sido submetido ou aceito para publicação em outro periódico. Nesse caso, como foi publicado no mesmo periódico, supõe-se que ocorreu por escolha do autor e do editor.
8- Referências utilizadas para a análise crítica do artigoBUSTAMANTE-TEIXEIRA, M. T.; FAERSTEIN, E.; LATORRE, M. R.. Técnicas de análise de sobrevida. Cad. Saúde Pública 18 (3): 579-594, 2002.
CARVALHO FILHO, E . et al. Fatores de risco de aterosclerose na mulher após a menopausa. Arq. bras. cardiol 66 (1): 37-45, 1996.
DALLAN, L. A. et al. Revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir Cardiovasc 13 (3), 1998.
LISBOA, L. A. F. et al. Seguimento clínico a médio prazo com uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença coronária triarterial. Rev Bras Cir Cardiovasc 19 (1): 9-16, 2004 .
NOBRE, M. R. C. et al. A prática clínica baseada em evidências: Parte III Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas. Rev. Assoc. Med. Bras. 50 (2): 221-228, 2004.
PIRES, M. T. B. Revascularização Cirúrgica do Miocárdio - parte I. 2008. Disponível em: http://www.medicina.ufmg.br/edump/cir/revasc1.htm. Acesso em 14 jan 2010.
SILVA, E. M. K. Principais tipos de pesquisa clínica. In: Atallah, A. M.; CASTRO, A. A. Medicina Baseada em Evidências: Fundamentos da pesquisa clínica. São Paulo: lemos Editorial, 1998.
Fonte da imagem ilustrativa desta postagem: http://www.nature.com
Figura 1- Parte A: Lesão antes do tratamento; parte B: Lesão após tratamento.
