Relatório do Seminário II de MCO2 em 2009.2, realizado em 11/01/10
No seminário de ontem em MCO2 foi apresentado e discutido um artigo científico original de estudo caso-controle de base hospitalar realizado na região metropolitana de São Paulo entre 1999 e 2002 e publicado em 2007, com o objetivo de investigar fatores de risco ocupacionais para câncer de laringe. Trata-se de uma pesquisa de Nível de Evidência A (estudos observacionais de melhor consistência).
Reiteramos que o objetivo desse exercício didático dos seminários é o treinamento dos alunos do módulo de MCO2 na atividade de análise crítica de artigos científicos. Tal análise leva em conta pontos positivos e negativos dos artigos, sabendo-se que mesmo trabalhos de Nível de Evidência A têm falhas. Alguns erros são inevitáveis e evidentemente a detecção de alguns erros não invalida a investigação. Em todos os estudos se cometem erros.
Classificamos o artigo analisado e o veículo de sua publicação como de boa qualidade.
Abaixo estão os aspectos discutidos durante o seminário em cada seção do artigo analisado.
1- Título- O título é conciso. Não há termos desnecessários, mas faltou mencionar a amostra ou local onde foi realizada aa pesquisa.
- Um título adequado deve incluir tipo do estudo, principais variáveis e/ou amostra. Assim, uma sugestão para aperfeiçoar o título seria: “Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um estudo caso-controle de base hospitalar na Região Metropolitana de São Paulo”.
2- Resumo
- O resumo deve ser uma síntese completa do artigo, mas foi omitida a conclusão no resumo deste trabalho.
3- Introdução
- Na Introdução, apresenta-se a relevância do tema, relatando-se a incidência da doença no mundo e no Brasil. Inicialmente, mencionam-se os principais fatores de risco para a doença, que são tabagismo e etilismo, para, posteriormente, salientar-se o risco ocupacional, com a descrição de estudos que mostraram associação entre o câncer de laringe e vários agentes químicos.
- Afirma-se que “entre os agentes ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido para câncer de laringe é a exposição a névoas de ácidos inorgânicos fortes”, salientando-se, entretanto, no mesmo parágrafo, que “Tintas e gases de combustão de gasolina e diesel aparecem como agentes ocupacionais que aumentam o risco para o câncer de laringe”, o que parece contraditório com a primeira afirmação de que ácidos orgânicos fortes seriam o único carcinógeno estabelecido para esse tipo de câncer. Posteriormente, são referidos vários trabalhos que indicam a existência de associação do câncer de laringe com poeiras (madeira, carvão) e óleos usados na indústria automobilística.
- Nesse aspecto, observou-se outro ponto que deve ser criticado: nos trabalhos aludidos não se encontrou significância estatística nas associações de risco. Considera-se que se não há significância estatística, então não se estabele associação de risco. A probabilidade do acaso como uma possível explicação para os resultados observados é considerável, sendo assim, esses estudos deveriam ter sido considerados como evidência de que não se encontrou associação entre as variáveis. Em estudos quantitativos, após a estimação dos parâmetros deve-se proceder sempre à investigação da significância estatística dos mesmos.
- Quanto à ocupação, há algumas atividades consideradas de risco para o câncer de laringe na literatura, dentre elas estão aquelas onde ocorre exposição ao níquel, gás mostarda e asbesto (MENEZES et al., 2002. Desde 1970, a exposição a asbesto tem sido considerada como fator de risco, inclusive por meio de estudos de caso-controle. Também a radiação tem sido identificada como cancerígena (CRESPO et al., 2005), inclusive a exposição á radiação não-ionizante.
Andreotti et al. (2006) relatam também que mecânicos de veículos estão expostos habitualmente a vapores derivados da combustão de motores a gasolina, diesel ou álcool anidro; solventes; névoas de óleos minerais lubrificantes e ácidos fortes; partículas de materiais isolantes como fibras de amianto e de vidro; poeiras metálicas e abrasivas; aldeídos; fumos de solda e fuligem; entre outros.
- Esses agentes químicos foram revisados nas monografias da International Agency Research on Câncer (IARC), a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, 2002), e a maioria foi classificada como definitivamente carcinogênica para os humanos (Grupo 1), outra parte como provavelmente carcinogênica (Grupo 2A) e uma pequena parcela como possivelmente carcinogênica (Grupo 2B). Isto confere plausibilidade biológica para o achado mais relevante deste estudo. O fato de o risco ter sido detectado tanto para a atividade em oficinas mecânicas como para a ocupação de mecânico de veículos, bem como o aumento do risco nos expostos por dez ou mais anos, estabelece consistência aos resultados encontrados.
- Os níveis de câncer de laringe entre grupos ocupacionais podem ser explicados pelo efeito de posição socioeconômica, na medida em que esta pode favorecer a exposição a agentes causadores de câncer ou promover um “estilo de vida” em que fatores de risco estejam mais presentes (Op. Cit).
- Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, a Poluição Tabagística Ambiental é a maior fonte de poluição em ambientes fechados e o tabagismo passivo, a terceira maior causa de morte evitável no mundo, perdendo apenas para o tabagismo ativo e o consumo excessivo de álcool (IARC, 1987). No trabalho analisado no nosso seminário, não se consideraram os não-fumantes expostos nos ambientes de trabalho, onde a exposição pode ser maior e, portanto, este deveria também ser considerado um possível fator de confusão.
- Não foi formulada uma hipótese específica de forma explícita e não foi identificada uma pergunta clara para a pesquisa. A pergunta da pesquisa encontra-se implícita no texto do artigo e foi explicitada no seminário como sendo a seguinte: “Quais são os agentes ocupacionais químicos, dentre os relacionados na literatura, associados ao câncer de laringe na população da Grande São Paulo?”.
- A introdução foi extensa, contendo 677 palavras. Esta seção poderia ter sido bem mais curta, apenas com as informações necessárias, não entrando em detalhes desnecessários sobre os estudos e agrupando vários destes, o que proporcionaria quase a mesma informação.
4- Metodologia
- Os testes estatísticos empregados foram adequados ao medelo e problema de pesquisa. As variáveis foram descritas apresentando porcentagem para dados discretos, média e desvio-padrão para dados contínuos. Um modelo múltiplo, através de uma regressão logística, foi criado para ajustar as múltiplas associações. O teste do qui-quadrado foi utilizado na comparação entre proporções, e a regressão logística não condicional na análise multivariada. A significância estatística referente à introdução de cada variável no modelo foi avaliada pelo teste de razão de verossimilhança. Este é um teste de significância da diferença entre a estatística. Foram criadas as funções de verossimilhança para a odds ratio apresentada em termos pontuais e em IC de 95%.
- Esta associação tabagismo-etilismo tem relevância para a pesquisa na análise de regressão múltipla. Já que esses dois fatores bem estabelecidos para câncer de laringe têm efeito multiplicador, esta técnica estatística avalia justamente a contribuição de cada um isolada e simultaneamente e reduz viés de confusão. Em Epidemiologia, a regressão logística tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível. Na análise estratificada, que também foi feita, tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. (GIMENO; PEREIRA, 1995).
- Os autores do artigo afirmam terem usado uma nova metodologia, mas não citam a referência em que a metodologia foi validada. No caso de metodologias menos usadas, ou novas, é preciso fundamentar os seus procedimentos e a sua concepção. Além disso, não houve uma fundamentação para o uso do critério de classificação de fumantes e não fumantes, assim como para a quantificação dos primeiros.
- A possibilidade de reprodução dos resultados obtidos (metodologia) não permite a possibilidade de se realizar o mesmo trabalho em outra região do Brasil para se chegar aos mesmos resultados, pois a metodologia não é suficientemente descrita, impossibilitando sua replicação. Também não foi mencionada sua reprodutibilidade e acurácia, já que os instrumentos de coleta de dados não são conhecidos. A mesma metodologia só poderia ser utilizada em outro estado se houvesse um contato com os autores para conseguir detalhes e os questionários da pesquisa, pois a leitura do artigo não é suficiente para que outros autores, por exemplo, de João Pessoa, na Paraíba, pudessem replicar a pesquisa.
- Os autores também não indicaram o motivo ou a fundamentação da seleção de entrevistados que residissem na região metropolitana de São Paulo há no mínimo seis meses. Por que não um ano, ou dois? Que critério ou fundamentação foi empregado para essa definição temporal de seis meses?
5- Resultados- Todos os dados apresentados são descritos nos métodos (e vice-versa). Contudo, os títulos das tabelas 1 e 2 estão incompletos. Observaram-se também erros nas somas de sujeitos em cada categoria na Tabela 1.
- Novamente se faz menção a resultados sem significância estatística senso considerados como associados: “...maior escolaridade (ensino médio/ensino superior) esteve associada, sem significância estatística, ao menor risco de câncer de laringe (OR = 0,39; IC95%: 0,14-1,12). Se não há significância estatística, não há associação. O mesmo problema de interpretação que foi aludido na análise da Introdução.
- A proporção de mulheres no grupo controle é quase duas vezes maior que a proporção de mulheres no grupo caso.Questionou-se se esse aspecto poderia constituir um viés, já que os homens são mais suscetíveis ao desenvolvimento de câncer de laringe. A porcentagem de casos femininos é de 14% do total de sujeitos deste grupo (n=122), enquanto que a de controles femininos é de 24% (n=187). Aqui deveria ser feito um teste estatístico para verificar se há diferença significativa em relação ao total de participantes da pesquisa. Seria estatisticamente significativa a diferença entre 14% e 24%? Um teste com tabela 2 x 2 tipo qui-quadrado. Esta diferença não é estatisticamente significativa ( p=0,22).
6- Discussão
- A discussão deveria ter sido iniciada com a resposta à pergunta da pesquisa e se a hipótese foi corroborada pelos resultados. Este é um aspecto metodologicamente importante, mas geralmente omitido ou negligenciado nos trabalhos publicados no Brasil.
- Verificou-se também uma das principais deficiências frequentemente encontradas nos artigos médicos é encarar a Discussão como referente apenas aos resultados do estudo. A realidade é que a Discussão deve se referir à globalidade do estudo, incluindo uma forte e consistente discussão da metodologia, abordando os seus pontos fortes e as suas falhas.
- A consistência e a força das associações encontradas deveriam ter sido comentadas na Discussão, assim como a relação dose-efeito verificada, o que dá mais consistência ao resultado encontrado. O aumento cumulativo do risco de acordo com o tempo de duração do hábito e a dose de consumo deveriam ter sido discutidas também.
- A abordagem utilizada neste estudo para avaliar o efeito dos fatores ocupacionais, por ramo de atividade e ocupação, não permite inferências sobre exposições específicas, pois foi elaborada sem a construção de hipóteses a priori sobre os agentes físicos e químicos ocupacionais possivelmente associados ao câncer de laringe.
- Ao tentar explicar achados inesperados, como a falta de associação de câncer de laringe e exposição a ácidos orgânicos fortes, os autores
- Na Discussão, são repetidos resultados no segundo e sétimo parágrafos, inclusive com vários dados numéricos.
- Deveria ter sido avaliada a implicação dos resultados para a prática clínica, assim como para o conhecimento teórico sobre o problema.
- Outro problema é o viés de seleção de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua inclusão no grupo. Isso resultaria em maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.
Reiteramos que o objetivo desse exercício didático dos seminários é o treinamento dos alunos do módulo de MCO2 na atividade de análise crítica de artigos científicos. Tal análise leva em conta pontos positivos e negativos dos artigos, sabendo-se que mesmo trabalhos de Nível de Evidência A têm falhas. Alguns erros são inevitáveis e evidentemente a detecção de alguns erros não invalida a investigação. Em todos os estudos se cometem erros.
Classificamos o artigo analisado e o veículo de sua publicação como de boa qualidade.
Abaixo estão os aspectos discutidos durante o seminário em cada seção do artigo analisado.
1- Título- O título é conciso. Não há termos desnecessários, mas faltou mencionar a amostra ou local onde foi realizada aa pesquisa.
- Um título adequado deve incluir tipo do estudo, principais variáveis e/ou amostra. Assim, uma sugestão para aperfeiçoar o título seria: “Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um estudo caso-controle de base hospitalar na Região Metropolitana de São Paulo”.
2- Resumo
- O resumo deve ser uma síntese completa do artigo, mas foi omitida a conclusão no resumo deste trabalho.
3- Introdução
- Na Introdução, apresenta-se a relevância do tema, relatando-se a incidência da doença no mundo e no Brasil. Inicialmente, mencionam-se os principais fatores de risco para a doença, que são tabagismo e etilismo, para, posteriormente, salientar-se o risco ocupacional, com a descrição de estudos que mostraram associação entre o câncer de laringe e vários agentes químicos.
- Afirma-se que “entre os agentes ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido para câncer de laringe é a exposição a névoas de ácidos inorgânicos fortes”, salientando-se, entretanto, no mesmo parágrafo, que “Tintas e gases de combustão de gasolina e diesel aparecem como agentes ocupacionais que aumentam o risco para o câncer de laringe”, o que parece contraditório com a primeira afirmação de que ácidos orgânicos fortes seriam o único carcinógeno estabelecido para esse tipo de câncer. Posteriormente, são referidos vários trabalhos que indicam a existência de associação do câncer de laringe com poeiras (madeira, carvão) e óleos usados na indústria automobilística.
- Nesse aspecto, observou-se outro ponto que deve ser criticado: nos trabalhos aludidos não se encontrou significância estatística nas associações de risco. Considera-se que se não há significância estatística, então não se estabele associação de risco. A probabilidade do acaso como uma possível explicação para os resultados observados é considerável, sendo assim, esses estudos deveriam ter sido considerados como evidência de que não se encontrou associação entre as variáveis. Em estudos quantitativos, após a estimação dos parâmetros deve-se proceder sempre à investigação da significância estatística dos mesmos.
- Quanto à ocupação, há algumas atividades consideradas de risco para o câncer de laringe na literatura, dentre elas estão aquelas onde ocorre exposição ao níquel, gás mostarda e asbesto (MENEZES et al., 2002. Desde 1970, a exposição a asbesto tem sido considerada como fator de risco, inclusive por meio de estudos de caso-controle. Também a radiação tem sido identificada como cancerígena (CRESPO et al., 2005), inclusive a exposição á radiação não-ionizante.
Andreotti et al. (2006) relatam também que mecânicos de veículos estão expostos habitualmente a vapores derivados da combustão de motores a gasolina, diesel ou álcool anidro; solventes; névoas de óleos minerais lubrificantes e ácidos fortes; partículas de materiais isolantes como fibras de amianto e de vidro; poeiras metálicas e abrasivas; aldeídos; fumos de solda e fuligem; entre outros.
- Esses agentes químicos foram revisados nas monografias da International Agency Research on Câncer (IARC), a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, 2002), e a maioria foi classificada como definitivamente carcinogênica para os humanos (Grupo 1), outra parte como provavelmente carcinogênica (Grupo 2A) e uma pequena parcela como possivelmente carcinogênica (Grupo 2B). Isto confere plausibilidade biológica para o achado mais relevante deste estudo. O fato de o risco ter sido detectado tanto para a atividade em oficinas mecânicas como para a ocupação de mecânico de veículos, bem como o aumento do risco nos expostos por dez ou mais anos, estabelece consistência aos resultados encontrados.
- Os níveis de câncer de laringe entre grupos ocupacionais podem ser explicados pelo efeito de posição socioeconômica, na medida em que esta pode favorecer a exposição a agentes causadores de câncer ou promover um “estilo de vida” em que fatores de risco estejam mais presentes (Op. Cit).
- Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, a Poluição Tabagística Ambiental é a maior fonte de poluição em ambientes fechados e o tabagismo passivo, a terceira maior causa de morte evitável no mundo, perdendo apenas para o tabagismo ativo e o consumo excessivo de álcool (IARC, 1987). No trabalho analisado no nosso seminário, não se consideraram os não-fumantes expostos nos ambientes de trabalho, onde a exposição pode ser maior e, portanto, este deveria também ser considerado um possível fator de confusão.
- Não foi formulada uma hipótese específica de forma explícita e não foi identificada uma pergunta clara para a pesquisa. A pergunta da pesquisa encontra-se implícita no texto do artigo e foi explicitada no seminário como sendo a seguinte: “Quais são os agentes ocupacionais químicos, dentre os relacionados na literatura, associados ao câncer de laringe na população da Grande São Paulo?”.
- A introdução foi extensa, contendo 677 palavras. Esta seção poderia ter sido bem mais curta, apenas com as informações necessárias, não entrando em detalhes desnecessários sobre os estudos e agrupando vários destes, o que proporcionaria quase a mesma informação.
4- Metodologia
- Os testes estatísticos empregados foram adequados ao medelo e problema de pesquisa. As variáveis foram descritas apresentando porcentagem para dados discretos, média e desvio-padrão para dados contínuos. Um modelo múltiplo, através de uma regressão logística, foi criado para ajustar as múltiplas associações. O teste do qui-quadrado foi utilizado na comparação entre proporções, e a regressão logística não condicional na análise multivariada. A significância estatística referente à introdução de cada variável no modelo foi avaliada pelo teste de razão de verossimilhança. Este é um teste de significância da diferença entre a estatística. Foram criadas as funções de verossimilhança para a odds ratio apresentada em termos pontuais e em IC de 95%.
- Esta associação tabagismo-etilismo tem relevância para a pesquisa na análise de regressão múltipla. Já que esses dois fatores bem estabelecidos para câncer de laringe têm efeito multiplicador, esta técnica estatística avalia justamente a contribuição de cada um isolada e simultaneamente e reduz viés de confusão. Em Epidemiologia, a regressão logística tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível. Na análise estratificada, que também foi feita, tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis. (GIMENO; PEREIRA, 1995).
- Os autores do artigo afirmam terem usado uma nova metodologia, mas não citam a referência em que a metodologia foi validada. No caso de metodologias menos usadas, ou novas, é preciso fundamentar os seus procedimentos e a sua concepção. Além disso, não houve uma fundamentação para o uso do critério de classificação de fumantes e não fumantes, assim como para a quantificação dos primeiros.
- A possibilidade de reprodução dos resultados obtidos (metodologia) não permite a possibilidade de se realizar o mesmo trabalho em outra região do Brasil para se chegar aos mesmos resultados, pois a metodologia não é suficientemente descrita, impossibilitando sua replicação. Também não foi mencionada sua reprodutibilidade e acurácia, já que os instrumentos de coleta de dados não são conhecidos. A mesma metodologia só poderia ser utilizada em outro estado se houvesse um contato com os autores para conseguir detalhes e os questionários da pesquisa, pois a leitura do artigo não é suficiente para que outros autores, por exemplo, de João Pessoa, na Paraíba, pudessem replicar a pesquisa.
- Os autores também não indicaram o motivo ou a fundamentação da seleção de entrevistados que residissem na região metropolitana de São Paulo há no mínimo seis meses. Por que não um ano, ou dois? Que critério ou fundamentação foi empregado para essa definição temporal de seis meses?
5- Resultados- Todos os dados apresentados são descritos nos métodos (e vice-versa). Contudo, os títulos das tabelas 1 e 2 estão incompletos. Observaram-se também erros nas somas de sujeitos em cada categoria na Tabela 1.
- Novamente se faz menção a resultados sem significância estatística senso considerados como associados: “...maior escolaridade (ensino médio/ensino superior) esteve associada, sem significância estatística, ao menor risco de câncer de laringe (OR = 0,39; IC95%: 0,14-1,12). Se não há significância estatística, não há associação. O mesmo problema de interpretação que foi aludido na análise da Introdução.
- A proporção de mulheres no grupo controle é quase duas vezes maior que a proporção de mulheres no grupo caso.Questionou-se se esse aspecto poderia constituir um viés, já que os homens são mais suscetíveis ao desenvolvimento de câncer de laringe. A porcentagem de casos femininos é de 14% do total de sujeitos deste grupo (n=122), enquanto que a de controles femininos é de 24% (n=187). Aqui deveria ser feito um teste estatístico para verificar se há diferença significativa em relação ao total de participantes da pesquisa. Seria estatisticamente significativa a diferença entre 14% e 24%? Um teste com tabela 2 x 2 tipo qui-quadrado. Esta diferença não é estatisticamente significativa ( p=0,22).
6- Discussão
- A discussão deveria ter sido iniciada com a resposta à pergunta da pesquisa e se a hipótese foi corroborada pelos resultados. Este é um aspecto metodologicamente importante, mas geralmente omitido ou negligenciado nos trabalhos publicados no Brasil.
- Verificou-se também uma das principais deficiências frequentemente encontradas nos artigos médicos é encarar a Discussão como referente apenas aos resultados do estudo. A realidade é que a Discussão deve se referir à globalidade do estudo, incluindo uma forte e consistente discussão da metodologia, abordando os seus pontos fortes e as suas falhas.
- A consistência e a força das associações encontradas deveriam ter sido comentadas na Discussão, assim como a relação dose-efeito verificada, o que dá mais consistência ao resultado encontrado. O aumento cumulativo do risco de acordo com o tempo de duração do hábito e a dose de consumo deveriam ter sido discutidas também.
- A abordagem utilizada neste estudo para avaliar o efeito dos fatores ocupacionais, por ramo de atividade e ocupação, não permite inferências sobre exposições específicas, pois foi elaborada sem a construção de hipóteses a priori sobre os agentes físicos e químicos ocupacionais possivelmente associados ao câncer de laringe.
- Ao tentar explicar achados inesperados, como a falta de associação de câncer de laringe e exposição a ácidos orgânicos fortes, os autores
- Na Discussão, são repetidos resultados no segundo e sétimo parágrafos, inclusive com vários dados numéricos.
- Deveria ter sido avaliada a implicação dos resultados para a prática clínica, assim como para o conhecimento teórico sobre o problema.
- Outro problema é o viés de seleção de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua inclusão no grupo. Isso resultaria em maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.
- A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a máxima semelhança entre casos e controles, à exceção do fato de os controles não apresentarem a doença objeto do estudo. No entanto, isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são submetidos a diferentes exposições ambientais.
- De uma maneira geral, para evitar possíveis distorções determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses controles sejam escolhidos entre indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relação de proximidade com os casos.
- Não foi discutido o potencial viés de seleção representado pela escolha dos sujeitos dos dois grupos do estudo, no sentido de que a presença de fatores de risco deve ter afetado a probabilidade de hospitalização. Os casos foram selecionados em quatro hospitais eram gerais e dois, especializados em câncer. Como os autores afirmam na discussão: "Em estudos caso-controle, a seleção dos participantes constitui uma grande preocupação. Para os casos selecionados nos hospitais especializados, foram recrutados controles em hospitais gerais que atendiam população proveniente da mesma área ou população similar." Assim, justificaram que os hospitais especializados atendiam à mesma população. Mesmo assim, esses sujeitos podem não ter as mesmas características do grupo de casos. A taxa de admissão dos casos pode ter sido diferente da dos controles.
- A inclusão no grupo controle de pacientes admitidos no hospital por doenças associadas positiva ou negativamente com os fatores de risco conhecidos ou suspeitos para câncer de laringe podem introduzir um viés de seleção. Não mencionaram este aspecto no trabalho. Pela descrição dos diagnósticos dos controles, observa-se que as doenças estavam distribuídas em várias categorias diagnósticas, de modo que nenhuma doença fosse representada em excesso no grupo. Não mencionaram também quantos pacientes foram incluídos no grupo controle e que eram portadores de outros tipos de câncer.
- A etnia dos pacientes estudados também não foi mencionada como possível fator de confusão. O grupo étnico dos pacientes pode constituir um fator de confusão também, assim como idade e sexo. Também o status sócio-econômico deveria ter sido considerado. Etnia e nível sócio-econômico não foram variáveis controlados e sequer mencionados.
- Além disso, em poucas investigações foram apresentadas as medidas de efeito das categorias socioeconômicas antes e após a incorporação das variáveis de controle no modelo. Esse aspecto poderia ter sido considerado no estudo que discutimos. Tal conduta permitiria estimar quais fatores mediam a ação das condições socioeconômicas na ocorrência do câncer, porém identificou-se que essa dimensão ainda está pouco explorada nas investigações epidemiológicas sobre o tema (MENEZES et al., 2002).
- Dado que a análise retrospectiva dos dados obtidos depende muito da memória dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memória, que os autores tentaram minimizar com a aplicação de instrumentos detalhados e longos, mas isso pode ter gerado outro viés, ao levar ao cansaço e fadiga dos pacientes em entrevistas que duraram em média, 85 minutos.
- Deveria ter sido mencionado na Discussão o risco que é apontado para o uso profissional da voz, com destaque para a ocupação de professor do sexo feminino com risco elevado para o câncer de laringe (ANDREOTTI et al., 2006). Os autores deveriam ter mencionado que esse aspecto não pôde ser avaliado devido á existência de apenas um paciente na amostra com essa história ocupacional, comentando-se também a razão deste achado na casuística.
- Alguns aspectos da estrutura desta pesquisa podem ser assinalados como tendo influência nos resultados: falhas na obtenção da história ocupacional, erro de classificação não diferencial da exposição, e a influência de fatores de confusão não avaliados, como dieta, fatores genéticos, infecção por vírus.
- Este trabalho apresenta o aspecto inovador de fazer análises que classificam os indivíduos não apenas pelo título da atividade, mas distinguindo quais indivíduos foram ou não expostos a agentes carcinogênicos. Assim, informações adicionais considerando-se exposições específicas a substâncias químicas ou agentes físicos foram importantes para qualificar os riscos observados por este tipo de abordagem e deveria ter sido salientado como um ponto forte do estudo.
- Poderia ter sido feita uma sugestão de trabalhos futuros, ou seja, a descrição de trabalhos futuros que os autores sugerem e sua importância/objetivo.
7- Conclusões
- As conclusões foram diretas e concisas e anunciadas de maneira parcimoniosa, embora não tenha figurado no resumo, como foi salientado anteriormente.
- As conclusões não figuraram em uma seção a parte. As regras de publicação de diferentes revistas médicas não são consensuais acerca da independência desta seção dos artigos científicos. O leitor, antes de criticar a inclusão ou não das Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores se limitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foram impostas. É nossa opinião, no entanto, que os princípios de clareza da escrita científica são favorecidos pela existência de uma seção de Conclusões independente para os artigos de investigação original.
- O trabalho apresentado tem implicações sociais, sobretudo na área de saúde do trabalhador, e que deveriam ter sido salientadas. Os fatores identificados no estudo como associados ao câncer de laringe devem ser informados aos gestores públicos e agências governamentais, indicando-se a necessidade de ações específicas de vigilância na área de saúde do trabalhador, para controle da exposição a esses agentes nos ambientes de trabalho.
8- Referências- A bibliografia do artigo não é atualizada. Ao serem pesquisados no banco de dados Medline com os unitermos, “laryngeal”, “cancer”, “case-control”, limitando-os do ano de 2000 a 2007, foram encontrados 212 artigos, indicando que a falta de referência mais atuais (entre 2000 e 2007) não se deveu à escassez de trabalhos sobre o problema de pesquisa abordado.
- A inclusão no grupo controle de pacientes admitidos no hospital por doenças associadas positiva ou negativamente com os fatores de risco conhecidos ou suspeitos para câncer de laringe podem introduzir um viés de seleção. Não mencionaram este aspecto no trabalho. Pela descrição dos diagnósticos dos controles, observa-se que as doenças estavam distribuídas em várias categorias diagnósticas, de modo que nenhuma doença fosse representada em excesso no grupo. Não mencionaram também quantos pacientes foram incluídos no grupo controle e que eram portadores de outros tipos de câncer.
- A etnia dos pacientes estudados também não foi mencionada como possível fator de confusão. O grupo étnico dos pacientes pode constituir um fator de confusão também, assim como idade e sexo. Também o status sócio-econômico deveria ter sido considerado. Etnia e nível sócio-econômico não foram variáveis controlados e sequer mencionados.
- Além disso, em poucas investigações foram apresentadas as medidas de efeito das categorias socioeconômicas antes e após a incorporação das variáveis de controle no modelo. Esse aspecto poderia ter sido considerado no estudo que discutimos. Tal conduta permitiria estimar quais fatores mediam a ação das condições socioeconômicas na ocorrência do câncer, porém identificou-se que essa dimensão ainda está pouco explorada nas investigações epidemiológicas sobre o tema (MENEZES et al., 2002).
- Dado que a análise retrospectiva dos dados obtidos depende muito da memória dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memória, que os autores tentaram minimizar com a aplicação de instrumentos detalhados e longos, mas isso pode ter gerado outro viés, ao levar ao cansaço e fadiga dos pacientes em entrevistas que duraram em média, 85 minutos.
- Deveria ter sido mencionado na Discussão o risco que é apontado para o uso profissional da voz, com destaque para a ocupação de professor do sexo feminino com risco elevado para o câncer de laringe (ANDREOTTI et al., 2006). Os autores deveriam ter mencionado que esse aspecto não pôde ser avaliado devido á existência de apenas um paciente na amostra com essa história ocupacional, comentando-se também a razão deste achado na casuística.
- Alguns aspectos da estrutura desta pesquisa podem ser assinalados como tendo influência nos resultados: falhas na obtenção da história ocupacional, erro de classificação não diferencial da exposição, e a influência de fatores de confusão não avaliados, como dieta, fatores genéticos, infecção por vírus.
- Este trabalho apresenta o aspecto inovador de fazer análises que classificam os indivíduos não apenas pelo título da atividade, mas distinguindo quais indivíduos foram ou não expostos a agentes carcinogênicos. Assim, informações adicionais considerando-se exposições específicas a substâncias químicas ou agentes físicos foram importantes para qualificar os riscos observados por este tipo de abordagem e deveria ter sido salientado como um ponto forte do estudo.
- Poderia ter sido feita uma sugestão de trabalhos futuros, ou seja, a descrição de trabalhos futuros que os autores sugerem e sua importância/objetivo.
7- Conclusões
- As conclusões foram diretas e concisas e anunciadas de maneira parcimoniosa, embora não tenha figurado no resumo, como foi salientado anteriormente.
- As conclusões não figuraram em uma seção a parte. As regras de publicação de diferentes revistas médicas não são consensuais acerca da independência desta seção dos artigos científicos. O leitor, antes de criticar a inclusão ou não das Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores se limitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foram impostas. É nossa opinião, no entanto, que os princípios de clareza da escrita científica são favorecidos pela existência de uma seção de Conclusões independente para os artigos de investigação original.
- O trabalho apresentado tem implicações sociais, sobretudo na área de saúde do trabalhador, e que deveriam ter sido salientadas. Os fatores identificados no estudo como associados ao câncer de laringe devem ser informados aos gestores públicos e agências governamentais, indicando-se a necessidade de ações específicas de vigilância na área de saúde do trabalhador, para controle da exposição a esses agentes nos ambientes de trabalho.
8- Referências- A bibliografia do artigo não é atualizada. Ao serem pesquisados no banco de dados Medline com os unitermos, “laryngeal”, “cancer”, “case-control”, limitando-os do ano de 2000 a 2007, foram encontrados 212 artigos, indicando que a falta de referência mais atuais (entre 2000 e 2007) não se deveu à escassez de trabalhos sobre o problema de pesquisa abordado.
9- Referências utilizadas para a análise crítica do artigoANDREOTTI, M. et al. Ocupação e câncer da cavidade oral e orofaringe. Cad. Saúde Pública 22 (3): 543-552, 2006.
CRESPO, A. N.; CHONE, C. T.; TINCANI, A. J. Câncer de laringe: Diagnóstico. http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/diagn_ca_%20laringe/diag_ca_laringe_pag1.html
GIMENO, S. G. A.; SOUZA, J. M. P. Utilização de estratificação e modelo de regressão logística na análise de dados de estudos caso-controle. Rev. Saúde Pública 29 (4): 283-289, 1995.
IARC (2002) International Agency of Reaserch in Cancer. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 83. 2002.
IARC (1987). Environmental Carcinogens methods of analysis and exposure measurement. Passive Smoking. Vol 9, Scientific Publications n.31, International Agency of Reaserch in Cancer. Lyon, France 1987.
MENEZES, A. M. B. et al. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago atribuível ao fumo. Rev. Saúde, 36 (2): 129-134, 2002.
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