Título: Fatores Relacionados com Permanência Hospitalar Prolongada em Clínica Médica
Autores: Rilva Lopes de Sousa-Muñoz; Marcelo Wagner Ramos Bezerra; Zailton Bezerra de Lima Júnior; Cristiane Bezerra da Cruz; Micheline Pordeus Ribeiro.
Instituição: Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas / Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
Trabalho apresentado no XX Congresso Médico da Paraíba (resumo expandido)
Referência para citação: Sousa-Muñoz RL, Bezerra
MWR, Lima Júnior ZB, Cruz CB, Ribeiro MB. Fatores relacionados com permanência
hospitalar prolongada em clínica médica. Anais do XX Congresso Médico da
Paraíba 1999. Disponível em: http://migre.me/gabUD
Introdução
A permanência hospitalar prolongada (PHP) é um indicador indireto da qualidade do cuidado prestado aos pacientes nos serviços terciários. A PHP incrementa os custos e reduz a oportunidade de outros pacientes para receber atenção hospitalar, uma vez que os recursos disponíveis para esse nível de atendimento são limitados.
Não existem trabalhos prévios sobre a PHP (em 1999) no Brasil e daí a decisão de realizar esse projeto, a fim de determinar a magnitude do problema, particularmente na nossa instituição, assim como os fatores a ele associados.
Mesmo admitindo que estudos de amostras institucionais não possibilitem a obtenção de dados fidedignos, trazendo em seu bojo um modelo mais antigo de pesquisa epidemiológica, este trabalho pode tornar-se um instrumento para análises futuras para estabelecer parâmetros a esse tipo de atendimento no nosso serviço.
Os objetivos deste trabalho foram: (1) determinar a prevalência e os fatores relacionados com PHP na Clínica Médica do HULW; e (2) caracterizar a relação diagnóstico-tempo de internação hospitalar em atenção terciária.
Pacientes e Métodos
Local do estudo.
O presente trabalho foi realizado nas enfermarias de Clínica Médica no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) em João Pessoa - PB.
Modelo do estudo.
A pesquisa seguiu um delineamento observacional, retrospectivo e analítico, com comparação entre uma sub-amostra de pacientes incluídos sob a categoria de PHP e um grupo-controle, constituído por doentes que não apresentaram PHP internados durante o mesmo ano nas enfermarias de Clínica Médica.
Amostra.
Foram estudados retrospectivamente 712 pacientes internados na Clínica Médica do HULW durante o ano de 1998, excluindo-se eventuais reinternações.
Procedimentos. Definiu-se PHP como o número de dias de hospitalização acima da média mais 30%, de acordo com Aguirre-Gas et al. (1997), já que não existem estudos prévios que mencionem qual deve ser o valor ideal para permanência hospitalar em pacientes que recebem atenção terciária. Os dados foram obtidos a partir da revisão dos prontuários dos pacientes incluídos na amostra, obtidos no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do HULW.
Instrumento de coleta de dados.
Foi utilizado um formulário padronizado preenchido pelos autores, avaliando-se os dois grupos em relação à distribuição de variáveis sócio-demográficas, origem do paciente (capital / interior), bem como às variáveis de diagnóstico (agrupadas de acordo com o diagnóstico definitivo principal, natureza da doença, comorbidade, sintomas que motivaram as internações), antecedente de internação anterior e permanência hospitalar. Foram excluídos aqueles pacientes cujo prontuários tinham informação confusa.
Análise estatística. Os dados obtidos foram analisados utilizando-se o programa SPSS (BRYMAN; CRAMER, 1990). Realizou-se análise estatística descritiva e inferencial. Foi avaliada a diferença entre grupos determinados pelas variáveis categóricas através do teste de qui-quadrado, enquanto que as variáveis quantitativas foram analisadas através do teste t de Student a um nível de significância de 5% (LEVIN, 1990).
Considerações éticas.
O projeto do estudo foi enviado à Comissão de Ética em Pesquisa do HULW e foi assinado termo de compromisso pelos autores garantindo-se o anonimato dos pacientes.
Resultados
Observou-se que 26,8% dos pacientes internados na clínica médica em 1998 tiveram PHP, considerando-se o ponto de corte de 28 dias de internação.
A média de permanência hospitalar total foi de 21,1 +/- 16,4 e a média de PHP foi de 42,8 +/- 15,2. Os fatores associados à PHP relacionaram-se com a natureza da doença (crônica não-transmissível; neoplásica; infecto-parasitária), o diagnóstico definitivo principal (categorizado por grupo de doenças, com base na classificação topográfica, de acordo com CARVALHO, [1977]), e a taxa de mortalidade. Esses dados foram ilustrados na Tabela 1.
Tabela 1- Variáveis estudadas em relação a permanência hospitalar prolongada nas enfermarias de clínica médica do HULW/UFPB no ano de 1998
A natureza da doença relacionou-se com PHP de modo estatisticamente significativo (P = 0,004). As doenças neoplásicas levaram à maior média de permanência (28,2 +/- 19,9), considerando a amostra total de doentes com e sem PHP, quando comparadas às doenças crônicas não-transmissíveis de natureza não-neoplásica (20,6 +/- 15,7) e às doençãs infecto-parasitárias (21,5 +/- 17,6).
Os grupos de diagnósticos mais relacionados com PHP foram doenças pulmonares e oncológicas (Figura 1), sendo que 84% dos pacientes tinham comorbidade. No entanto, a presença de comorbidade não diferiu entre o grupo com PHP e o grupo sem PHP.
Figura 1- Distribuição dos grupos de doenças (em percentuais) em relação às categorias permanência hospitalar prolongada e não-prolongada nas enfermarias de clínica médica do HULW/UFPB em 1998 (n=712)
Fatores ligados ao paciente como variáveis sócio-demográficas e origem do paciente, bem como antecedente de internação anterior, não se relacionaram com PHP. A distribuição etária dos pacientes que apresentaram PHP foi bimodal, com duas concentrações preferenciais nas faixas etárias de 45-54 anos e acima dos 65 anos. A média de idade dos pacientes foi de 50,5 +/- 18,7.
Comparando-se a idade média do grupo que apresentou PHP (50,5 +/- 18,7) com o grupo de pacientes abaixo do ponto de corte (ou seja, não considerados com PHP: 50,6 +/-19,87), não se observa diferença estatística significativa (teste t de Student, p=NS).
Sexo, estado civil, etnia, renda mensal, nível de escolaridade e origem do paciente não se relacionaram com PHP. As variáveis internação anterior e comorbidade (doença associada) não diferiram no grupo de PHP e no grupo-controle.
Discussão e Conclusões
Não existem estudos prévios sobre qual deve ser o número de dias de permanência hospitalar suficiente ou ideal para uma unidade de cuidados terciários, mas sabe-se que os fatores que influenciam a PHP podem ser diferentes em cada hospital (MEYER et al., 1996).
Estudos realizados em outros países mostram que os fatores relacionados à PHP podem associar-se com o paciente, a doença, o processo da atenção, a organização do hospital, o tipo de hospital e com interesses acadêmicos (AGUIRRE-GAS et al., 1997; SELKER et al., 1989).
A porcentagem de pacientes que alcançou PHP na enfermaria de Clínica Médica do HULW de acordo com o ponto de corte adotado foi 26,8%, apenas um pouco superior ao referido por Aguirre-Gas et al. (1997), que observaram uma taxa de 23,9% de PHP em um hospital de nível terciário no México. No entanto, a média de PHP relatada por esses autores foi de 18,3 dias.
Os fatores associados com PHP naquela casuística foram a origem do paciente e o diagnóstico. Em consonância com os resultados do presente trabalho, os referidos autores também não encontraram diferenças com relação ao sexo, escolaridade e ao estado civil.
A associação de maior porcentagem de casos de PHP com doenças neoplásicas pode ter sido devido tanto à gravidade e ao prognóstico da doença, bem como ao fato de o HULW receber pacientes portadores de neoplasias em fase avançada, muitas vezes já com diagnóstico estabelecido para tratamento de intercorrências (SZWARCWALD; CASTILHO, 1992).
Além disso, é necessária a realização de vários exames quando o diagnóstico ainda não foi firmado, o que prolonga a permanência. Se os exames e a entrega dos resultados atrasam, então a permanência se prolonga ainda mais. Em relação às doenças pulmonares, a PHP foi associada à doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada, seguidas por tuberculose pulmonar, derrames pleurais de várias etiologias e bronquiectasia.
Pelos dados obtidos, a probabilidade de que o paciente tenha PHP na clínica médica do HULW é mais alta se o paciente apresenta determinados diagnósticos, o que deve estar relacionado com a gravidade da doença. No entanto, é preciso observar que interesses acadêmicos e dificuldades operacionais também devem influenciar a PHP. Os resultados obtidos nesse estudo reforçam a importância da realização de programas para controle de PHP com o propósito de diminuir o número de dias de internação no serviço.
Referências
AGUIRRE-GAS, H.; GARCÍA-MELGAR, M.; GARIBALDI-ZAPATERO, J. Los factores asociados con la estancia hospitalaria prolongada en una unidade de tercer nivel. Gaceta Médica do México, v. 133, n. 2, p. , 1997.
BRYMAN, A.; CRAMER, D. Análise bivariada: identificar associações entre variáveis. In: Análise de dados em ciências sociais. Introdução às técnicas usando o SPSS. Oeiras: Celta Ed. 1990
CARVALHO, L. F. Classificação de doenças. In: Carvalho, L. F. Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital. São Paulo: L.T.R. Ed., 1977.
LEVIN, J. Testes não-paramétricos de significância. In: Levin, J. Estatística aplicada às ciências humanas. Rio de Janeiro: EPU, 1990.
MEYER, M. A. et al. Mortalidade por Doença de Chagas: evolução e distribuição no espaço urbano de Salvador - Bahia. IESUS, v. 4, s.n, p. 21-28, 1996.
SELKER, H. P. et al. The epidemiology of delays in a teaching hospital. Med. Care, v. 27, s.n, p. 112, 1989.
SZWARCWALD, C. D.; CASTILHO, E. A. Os caminhos da estatística e suas incursões pela epidemiologia. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (1): 5-19, 1992.
