Na leitura crítica e discussão do seminário desta semana em MCO2, o tema do artigo estudado foi a tuberculose, que continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Devido ao aumento da incidência da doença na população idosa, desde meados de 1980, passou a haver um maior interesse em investigar a doença em pessoas acima de 60 anos. A relevância do artigo relaciona-se também ao fato de que estudos relacionados à situação de saúde de idosos são reduzidos na literatura médica nacional e concentradas em sua maioria em países da Europa.
O artigo submetido a análise crítica foi o relato de um estudo transversal, retrospectivo e comparativo. O estudo apresenta alguns aspectos passíveis de crítica, além do fato de ser retrospectivo. Ressalta-se, porém, que estudos deste tipo são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde, pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e pelo seu menor custo.
No artigo em questão abordam-se as características dos doentes com tuberculose tratados na cidade de Recife, comparando-se idosos com adultos não-idosos, com relação a variáveis clínicas (sintomas, antecedentes de tabagismo e etilismo) e epidemiológicas (cura, óbito, adesão, demora no diagnóstico, co-HIV, teste tuberculínico, baciloscopia etc), demográficas (apenas verificaram sexo), sócio-econômicas (renda, instrução, número de pessoas no domicílio).
A seguir, apresentam-se os principais pontos discutidos durante o seminário, com relatório baseado no registro da discussão pela monitora de MCO2, Priscilla Duarte Ferreira, assim como nas contribuições posteriores ao seminário feitas por e-mail pelos alunos da turma.
(1) Título
- Sugeriu-se mudança do título para uma forma mais concisa e informativa: “Características da tuberculose em idosos de Recife (PE) em comparação com adultos jovens”
(2) Resumo
- O resumo apresentou uma contradição fundamental e flagrante na sua conclusão. Os autores concluíram no resumo que a mortalidade dos idosos foi diferente da observada em jovens, enquanto que na discussão (texto do artigo), afirmaram o contrário.
(3) Introdução
- Observou-se a ausência de descrição explícita do problema de pesquisa.
- Não houve referências aos trabalhos abordando o mesmo problema de pesquisa e às lacunas da literatura em relação a este.
- Último parágrafo, que se refere ao objetivo do projeto de auxiliar a criação de projetos de prevenção da tuberculose, poderia ser melhor inserido no final da seção de Discussão.
- A título de informação epidemiológica, o Brasil ocupa hoje o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo (WHO, 2006). Em 2001, quando foi publicado o artigo objeto deste seminário, o Brasil ocupava a 15ª posição no ranking mundial, o que foi mencionado pelos autores.
- O objetivo do estudo é típico de estudos descritivos, e não de trabalhos analíticos, como o caso-controle (descrever a diferença da distribuição de variáveis sócio-econômicas e clínicas entre os jovens e idosos tuberculosos).
(4) Métodos
- Houve um equívoco na classificação do estudo quanto à sua tipologia. O modelo do estudo não é caso-controle, como se afirmou nesta seção do artigo, e sim, transversal retrospectivo e comparativo. O estudo caso-controle é um estudo em que um grupo de casos (indivíduos com a doença), é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença). Os pacientes são selecionados com base em uma variável de resultado, um suposto desfecho. Neste estudo, é o fato de ser idoso ou não que define os grupos (casos: idosos; controles: não idosos) que constitui a variável dependente, e todos são doentes. A rigor, este deve ser corretamente classificado como um estudo retrospectivo comparativo. Há diversos estudos publicados em que se considera erroneamente o modelo deste tipo de desenho como caso-controle. Concluindo, na realidade, este não é realmente um estudo caso-controle.
- FUCHS, 1995 (Apud BORDALO, 2006) assevera que no estudo caso-controle, compara-se um grupo de pessoas que apresenta uma determinada doença (casos) com outro grupo de indivíduos que não possui a doença (controles), em relação à exposição prévia a um fator em estudo. os estudos de caso/controle são retroanalíticos e partem de grupos de casos seguramente diagnosticados e retroagem em sua história, buscando por fatores passados que possam ser considerados como causais.
- Transversais, como o trabalho analisado, são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do sexo ou grupo étnico sobre determinada doença.
- Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou transtorno. Assim sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o efeito (ou doença) é crônico. O delineamento transversal, apesar das vantagens quanto à velocidade e custos, apresenta algumas limitações em relação às inferências causais, pois as exposições e o desfecho são coletados em um mesmo momento.
- Hochman et al. (2005) distinguem estudos controlados de comparativos. Trata-se de um ponto importante. Controlados são as pesquisas que envolvem o estudo de "grupo de casos" e um "grupo controle". Comparativo são pesquisas em que se comparam grupos diferentes, não sendo um controle do outro. Por exemplo, ao estudar pacientes idosos com tuberculose, o grupo controle seria constituído por pacientes idosos sem tuberculose. Portanto, ao compararem dois grupos de pacientes com tuberculose, não se trataria de um estudo controlado, e sim de um estudo apenas comparativo. Caberia, então, aos editores e revisores deste periódico, corrigir e orientar os autores dos artigos submetidos, sobretudo considerando que decorreram oito meses entre a submissão e a publicação do trabalho. Ao contrário do que se supõe, nem todos os pesquisadores entendem suficientemente de Metodologia Científica.
- Vale salientar aqui que um estudo que não possa ser classificado em nenhum esquema de classificação, provavelmente é resultado de informações incompletas do trabalho. Embora cada modelo de estudo possa conceitualmente ser descrito de forma isolada, a classificação do delineamento utilizado em uma pesquisa deve ser aplicada como um todo, não passo a passo. Porém, cada trabalho científico deve ser previamente subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo de estudo, ou seja, não deve ficar ambiguamente subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se especificamente na estrutura do estudo, e não na atividade de investigação propriamente dita ou área de aplicação. Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificação de modelos rotulados como "mistos" ou "indeterminados" (HOCHMAN et al., 2005).
- Ainda reiterando o que foi dito, no delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o desfecho de interesse (doença) no momento em que a informação sobre os fatores de risco é pesquisada (HOCHMAN et al., 2005).
- Porém, nesse sentido, cabe aqui relembrar também a frase de Karl Popper: “...os métodos têm pouca importância [...]. Desde que produzam resultados suscetíveis de discussão racional, qualquer método é legítimo [...]". O que importa é a sensibilidade para perceber problemas, o que se verificou na motivação para o estudo e na relevância deste. Parafraseando esse grande filósofo da Ciência, pode-se dizer que o que importa, na realidade, não é o nome que se dá ao estudo, porém os seus resultados.
- Questionaram-se a exclusão de adolescentes, crianças e de adultos na faixa etária entre 50-59 anos. A explicação para essa exclusão foi a de que a prevalência em adultos jovens da tuberculose era a mais elevada, portanto relevante para estudo. A faixa etária de crianças não era população-alvo da pesquisa. A exclusão da população de meia-idade (faixa etária de 50-59 anos) foi justificada pela necessidade de um intervalo de diferença entre os dois grupos. O menor declínio do coeficiente de incidência ocorreu nas faixas de 30-49 anos e 60 anos e mais.
-Verificou-se falta de clareza na operacionalização das variáveis dependentes e independentes.
- No tocante ao cálculo do tamanho da amostra, indagou-se sobre a discrepância entre o tamanho grupo de casos e o de controle. Essa diferença foi explicada pela constatação da proporção de 10% de idosos na população de Recife, sendo mantido no estudo a proporção entre idosos e jovens. Portanto a relação de manteve praticamente constante (no estudo a proporção de idosos foi um pouco maior que 12%).
- Contudo, em estudos de caso-controle é recomendável uma relação de no máximo 1: 4, sendo essa a equivalência numérica entre casos e controles. Assim, a relação observada no trabalho foi de 1/7. Poderia ter sido feito um sorteio no grupo controle diminuir essa relação. Contudo, como já comentado, este não é, a rigor, um estudo caso-controle.
- O critério para definição de etilismo foi arbitrário e subjetivo. "Beber socialmente" é uma categoria muito vaga, sobretudo em pesquisa científica. O uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. O ponto de corte para definir consumo abusivo de álcool deve ser estimado em 30 g/dia de etanol. Existe também o uso pesado episódico de álcool, que também é uso de alto risco, e ocorre uma vez por semana, podendo ser no fim de semana, como eles consideraram como "social" (WHO, 2006).
- É preciso salientar, porém, que a mensuração de alcoolismo é controversa, e que a estratégia utilizada pode subestimar a prevalência de consumo abusivo (REHM et al., 1999). Por outro lado, o uso moderado de bebidas alcoólicas é um conceito difícil de definir na medida em que ele transmite idéias diferentes para pessoas diferentes. Daí, a necessidade de se usarem critérios mais objetivos nessa classificação.
- Álém disso, ressalta-se também que em estudos retrospectivos é comum a ocorrência de informações incorretas ou duvidosas, principalmente com referência a hábitos e fatores de risco. Comumente, os pacientes tendem a negar ou amenizar a quantidade de cigarros, álcool ou drogas consumidos. Os pacientes que bebiam excessivamente provavelmente incluíam alcoólatras verdadeiros, isto é, pacientes realmente dependentes de álcool, dentre os quais havia maior tendência a abandonar o tratamento da tuberculose.
(5) Resultados
- Criticou-se o tamanho exagerado da tabela 3, que deveria ter sido dividida em duas: uma com os dados clínicos e outra com os dados referentes à evolução.
- O título das tabelas foi centralizado, quando deveria ter sido justificado. O título é centralizado quando há apenas uma linha
- A opção pelo uso de tabelas, em detrimento de gráficos, foi adequada pois havia necessidade de se apresentarem dados com maior exatidão, e não tendências.
- Os autores não mencionaram precisamente a renda e a instrução do paciente em relação a cada grupo, pois mostraram apenas a comparação entre os dois grupos em função das referidas variáveis quando convertidas em dicotômica (mais de 2 salários / menos de 2 salários; alfabetizados ou não), não apresentaram os resultados em termos de média e desvio-padrão em cada grupo. Por exemplo: 2 salários-mínimos mais ou menos 0,5, e em relação à instrução: quatro anos de escolaridade, mais ou menos... Assim, não foi possível avalair a variabilidade dos valores da amostra e entre os grupos comparados.
(6) Discussão
- Faltou, de forma geral, maior objetividade e concisão no estilo redacional do artigo.
- O índice de não realização da baciloscopia na amostra total (cerca de 25%) não foi justificado plausivelmente na discussão. Propôs-se que, pelas limitações físicas dos idosos, a menor frequência de tosse e as limitações cognitivas levaram possivelmente a uma restrição no uso desse exame de diagnóstico, porém, não houve diferença com o grupo de adultos jovens; portanto esta justificativa não foi plausível.
- Ainda discutindo sobre este aspecto, comentou-se que o teste tuberculínico (TT), indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, quando reatora, isoladamente, indica apenas contato com o Bacilo da Tuberculose e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. No Brasil a tuberculina usada é o PPD, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. Em idosos, em virtude da deficiência imunológica associada ao processo de envelhecimento,o resultado pode ser um falso negativo. Por isso, para o diagnóstico da tuberculose se faz a utilização do exame clínico, laboratorial (baciloscopia ou cultura positiva), imunológico (TT) e de imagem, com a radiografia semples revelando, por exemplo, uma consolidação ou cavidade no lobo superior do pulmão (BOMBARDA, 2001).
- Ficou inconclusivo se o TT tem reação diferente entre adultos jovens e idosos com TB nesta amostra. Mas isso não invalida o estudo, pois o diagnóstico é feito com base em vários parâmetros. O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença.
- Então, diante do exposto, questionou-se: O teste tuberculínico é útil no diagnóstico da TB em idosos? Embora a análise do resultado do TT não seja simples, autores de reconhecida experiência em infectologia geriátrica sugerem que o TT deve ser realizado em todos os indivíduos idosos. Há quem afirme que todos serão reatores em virtude da grande prevalência de infecção latente. Outros afirmam que todos serão não reatores, em virtude do declínio da resposta imune celular. Reações extensas podem significar boa resistência ao BK, indicando adequado recrutamento de linfócitos e monócitos para a área; ou baixa resistência, quando a proliferação do bacilo em outro sítio estaria provocando estimulação antigênica. A reação à tuberculina indica infecção prévia por uma micobactéria ou vacinação pelo BCG, mas esta última é incomum em idosos. Eles não receberam a vacina BCG quando crianças ou jovens. A resposta será considerada de acordo com o diâmetro da reação e as condições clínicas e situação epidemiológica do paciente. Então, é preciso mesmo fazer o TT também em pacientes idosos. Mas não é imprescindível ao diagnóstico, constituindo um dado a mais para este.
- Ressalta-se também que a doença é o resultado de recrudescência de infecção longamente inativa, pois as pessoas idosas são as únicas que experimentaram a mais extensa exposição nas suas vidas (VENDRAMINI et al., 2003).
- Ainda nesta linha de raciocínio, é preciso considerar, como o próprio artigo menciona, que os idosos de hoje em dia viveram a infância e a juventude em meados do século XX, numa época de alta prevalência da doença e em que o tratamento efetivo era inexistente, pois a comprovação da eficácia dos quimioterápicos no tratamento da tuberculose foi alcançada somente ao longo das décadas de 50 e 60. Nesse período, anterior à descoberta do tratamento, foram expostos aos bacilos, albergando, dessa maneira, a bactéria quiescente da infecção ou das lesões fibróticas decorrentes da "cura" espontânea (Idem). Eles seriam, portanto, reservatórios da bactéria na atualidade, principalmente em países desenvolvidos como os Estados Unidos. Por causa disso, 95% dos casos dos idosos têm a tuberculose por reativação de foco endógeno (Ibidem).
- Os alunos buscaram entender as diferenças entre os resultados a partir da análise univariada através do qui-quadrado e da análise do odds ratio, assim como na análise multivariada. Na análise multivariada, foi avaliada a associação entre óbito e grupo etário e a associação manteve-se estatisticamente significante. Portanto, as demais variáveis não foram intervenientes ou confundidoras na associação encontrada, não favoreceram os resultados. Consequentemente, verificou-se uma associação estatisticamente significante entre o maior índice de cura/óbito e faixa etária, contrariamente ao que foi exposto na Discussão do artigo.
- Em Epidemiologia, a regressão logística, técnica empregada neste estudo, tem como objetivo descrever a relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo de variáveis explicativas (preditoras ou independentes), mediante um modelo que tenha bom ajuste, que seja biologicamente plausível e obedeça ao princípio da parcimônia. Na análise estratificada tem-se o mesmo propósito, mas as relações são efetuadas uma a uma, isto é, somente é possível obter a estimativa do risco para um único fator de cada vez, controlando-se o conjunto das demais variáveis.
- Foi indagado pelos alunos quais seriam os impactos que a demora entre a aparição dos sintomas e o diagnóstico, cerca de 60 dias, pode causar no tratamento? Qual seria a repercussão epidemiológica importante dessa demora? O diagnóstico difícil nessa faixa etária determina elevada mortalidade. Calcula-se que, em média, em uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (VENDRAMINI et al, 2003). A maior mortalidade dos idosos e o maior risco de transmissão por contato implica a necessidade de ponderar o diagnóstico de tuberculose diante de sintomas atípicos no idoso.
- Este último aspecto gerou a discussão sobre a questão da deficiente educação médica para lidar com estes pacientes. Comentou-se ainda que a falta de profissionais capacitados, deficiência no número de geriatras e a falta de valorização dessa especialidade, alta incidência da tuberculose, a falta de capacidade dos clínicos gerais em detectar a tuberculose em idosos.
- Verificou-se que o critério de classificação de tabagismo foi arbitrária e imprecisa, pois ex-fumantes foram incluídos no grupo dos não-fumantes.
- É preciso salientar que a bacteriologia ocupa um papel fundamental no diagnóstico e no estudo epidemiológico da tuberculose, permitindo, por meio do conhecimento dos vários aspectos da biologia do bacilo, a sua correta identificação (BRASIL, 2002).
- O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença (BRASIL, 1995).
- Salientou-se que diagnosticar e tratar tuberculose pulmonar sem a confirmação bacteriológica é especialmente arriscado em idosos em virtude da elevada prevalência de outras doenças com apresentação clínica semelhante. A persistência na tentativa de recuperar espécimes do bacilo da tuberculose em amostras de escarro de idosos é imprescindível.
- A esse respeito, referem-se as palavras de Van den Brande, "as queixas não específicas, o exame físico pouco revelador, os achados radiológicos atípicos, as dificuldades em interpretar o teste tuberculínico e a confusão causada pelas desordens associadas frequentemente, resultarão em diagnóstico inicial incorreto, demora entre o início das queixas e o diagnóstico final, e grande proporção de diagnósticos somente firmados à autópsia".
(7) Conclusão
- As realidades epidemiológicas de países desenvolvidos são bem diferentes das dos países em desenvolvimento em termos de doenças infecciosas como a tuberculose. Será válido comparar desiguais?
- É importante considerar que a tuberculose é uma doença que possui distribuição universal, embora 80% dos casos estejam concentrados em países localizados na Ásia, África e América do Sul. É preciso lembrar também, contudo, que nos países desenvolvidos, essa doença acomete, mais frequentemente, as pessoas idosas e a incidência de tuberculose no Brasil começa a ser deslocada para a faixa etária correspondente aos idosos (VENDRAMINI et al., 2003).
- Sendo assim, embora sejam contextos epidemiológicos diferentes, é válido comparar estudos brasileiros, feitos no Nordeste, considerando o grupo etário idoso. Mostram-se os contrastes, sobretudo. Nos países desenvolvidos, o aumento no número de idosos foi gradativo e concomitante com as melhorias econômicas e sociais. Nos países em desenvolvimento, essa mudança ocorre num período menor e num contexto de enormes dificuldades sociais e crise econômica, com repercussões negativas na assistência à saúde (MISHIMA; NOGUEIRA, 2001), o que é compatível com o achado do estudo analisado em relação ao tempo que decorre até o diagnóstico.
- Este aspecto gerou a discussão sobre a validade externa do estudo. O que chama a atenção é a desigualdade, pois os idosos moradores da Região Nordeste do País encontram-se em séria desvantagem quanto à condição funcional, quando comparados com os idosos das regiões desenvolvidas do Brasil.
- Nesse sentido, é preciso também salientar que os autores não fizeram comparações com estudos brasileiros sobre o mesmo problema de pesquisa. Os estudos brasileiros citados e listados nas referências são artigos de revisão narrativa, exceto um (referência 16 do artigo). O estudo de Mishima e Nogueira (2001) e a tese de Mishima (2005), realizados em São Paulo, comparando-se a tuberculose entre idosos e adultos jovens, não foram incluídos nas referências do artigo, nem mencionados na discussão. Outros trabalhos brasileiros originais, abordando tuberculose em idosos não referenciados pelos autores do artigo, tais como os seguintes:
MELO, F. A. F. et al. Tuberculose em velhos: revisão de 108 pacientes internados. J Pneumol. 10(1): 246, 1984.
DUARTE, S. et al. Tuberculose no idoso. J Pneumol. 19(2):96-8, 1993.
FRANÇA, S. S.; RANGEL, S.; SOARES, L. C. P. Tuberculose na terceira idade: panorama no município de Campos dos Goytacazes. Pulmão RJ, 12(2):82-5, 2003.
MISHIMA, E. O. Tuberculose pulmonar no idoso em comparação com a do adulto jovem. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública. USP - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.
- Para responder ao questionamento de um dos alunos sobre se as conclusões foram adequadas, lançou-se mão da seguinte tática: primeiro, sugeriu-se que se colocassem lado a lado, os objetivos e as conclusões e se comparassem os dois enunciados; depois, que se verificasse se as conclusões estão coerentes com os resultados, como segue:
OBJETIVOS: "Descrever as características demográficas, de hábitos de vida, socioeconômicas, clínico-epidemiológicas e de acesso aos serviços de saúde de idosos com tuberculose, diagnosticados e tratados no Recife (PE), e compará-las
com os adultos jovens em mesmas condições". CONCLUSÕES: [...] no Recife, ao se compararem indivíduos idosos e adultos jovens com tuberculose, os idosos caracterizaram-se por apresentar: menor frequência de etilismo e alfabetização; maior renda do chefe de suas famílias; maior aderência ao tratamento anterior; menor frequência de tosse e dor nas costas; perda de peso mais pronunciada; menor frequência de baciloscopias positivas para bacilo de Koch". CONTRADIÇÃO: Em relação ao desfecho do tratamento, os autores concluíram que o óbito e a cura não estiveram associados aos idosos. Mas as tabelas 3 e 5 mostram que estas duas últimas variáveis se associaram de forma estatisticamente significativa ao fato de ser o paciente idoso. Na própria discussão, eles afirmam que a mortalidade foi mais frequente entre os idosos! [parágrafo 14, linha 5).
- Portanto, tentando responder ao questionamento anterior, pode-se dizer que as conclusões estão compatíveis com os objetivos, mas não estão completamente consistentes com os resultados. Portanto, as conclusões foram contraditórias com o texto do artigo.
(8) Referências
- Verificou-se que 71,4% das referências do artigo são atualizadas.
- Fazendo-se uma busca, observou-se que o artigo foi citado por outros três estudos brasileiros em quatro anos.
Referências utilizadas para análise crítica do artigo
BOMBARDA, S. et al. Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia, 27 (6): 329-340, 2001.
BORDALO, A. A.. Estudo transversal e/ou longitudinal. Rev. Para. Med., 20 (4): 5-5, 2006
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4a ed. Brasília, 1995.
BRASIL. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília - DF, 2002. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica.pdf. Acesso: 09 jun 2010.
HOCHMAN, B. et al. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras 20 (Suppl. 2):02-9, 2005.
VENDRAMINI, S. H. et al. Tuberculose no idoso: análise do conceito. Rev. Latino-Am. Enfermagem.11, (1): 96-103, 2003.
VAN DEN BRANDE, P.; VIJGEN, J.; DEMEDTS, M. Clinical spectrum of pulmonary tuberculosis in older patients: Comparison with younger patients. J Gerontol 46 (6): M204-9, 2001.
WORLD HEALTH ORGANIZATIN (WHO). Tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO Report 2006. Geneva; 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). About Global Alcohol Database. 2002. Disponível em: http://www3.who.int/whosis/alcohol/alcohol_about_us.cfm? path=whosis,alcohol,alcohol_about&language=english. Acesso em: 10 jun 2010.
MISHIMA, E. O.; NOGUEIRA, P. A. Tuberculose no idoso: Estado de São Paulo, 1940 - 1995. Bol. Pneumol. Sanit. 9 (1): 5-11, 2001.
REHM, J. et al. Assessment methods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: a sensitivity analysis. Int J Epidemiol 28:219-24, 1999.
Por Gabriel Braz Garcia
