Relatório do Seminário IV de MCO2 em 2010.1

O artigo discutido no Seminário 4, em 21/06/2010, foi sobre um tema pouco estudado, a avaliação da música como instrumento "terapêutico" coadjuvante.

A proposta dos autores do trabalho foi estudar os efeitos terapêuticos do uso receptivo da música em crianças e adolescentes em pós-operatório de cirurgia cardíaca.

A musicoterapia como disciplina e objeto de estudo científico é recente e, segundo Serradas-Fonseca (2006), cada vez mais se está empregando a musicoterapia con rigor científico e metodológico na população de crianças hospitalizadas para abrir canais de expressão e comunicação, e assim, prevenir transtornos, superar déficits, provocar a intencionalidade comunicativa, reduzir a tensão modificar os padrões de conduta não adaptativos.

Abaixo, apresentam-se alguns dos aspectos discutidos durante o seminário. (1) Título • Adequado: claro, conciso e preciso, indicando o que, de fato, os autores se propuseram a pesquisar. (2) Resumo • As palavras-chave em português não são específicos para o tipo trabalho em questão, como por exemplo, o termo ‘pediatria’ deveria ter sido utilizado ao invés de ‘criança’. Esta última conduz o leitor a encontrar apenas pesquisas da área social. O marcador ‘intensive care’ não foi encontrado em português. (3) Introdução • Tema bastante interessante e pouco abordado do ponto de vista clínico; • Não foi explicitada a motivação para a escolha da população da pesquisa; supôs-se que os autores, por terem um contato maior com a pediatria e cardiopatias congênitas de alta prevalência, além de interesse por novas terapias, iniciaram o estudo no intuito de conhecer mais sobre os efeitos da musicoterapia nos aspectos hemodinâmicos e relacionados à ansiedade e à dor dos pacientes do pós-operatório. (4) Metodologia • O tipo de estudo foi adequado, pois o ensaio clínico aleatório placebo controlado é considerado o padrão-ouro no estudo sobre efeito de intervenções. • O critério utilizado para escolha da música empregada na intervenção não foi especificado, sendo presumivelmente uma escolha arbitrária a escolha da música clássica; porém músicas com ritmo, melodia e harmonia mais lentas, calmas e com tons mais graves são as mais indicadas quando se deseja proporcionar sensações de tranquilidade e diminuição do estado de alerta, pois estes atributos podem reduzir a frequência cardíaca e respiratória, a ansiedade e a agitação do paciente e, ainda, promover relaxamento. Logo, se o que se deseja é promover tranquilidade, a música deve ser lenta, com tons graves (FERREIRA et al., 2006). • O termo ‘Critério de Jenkins’ é, na verdade, denominado amplamente de “Critérios RACHS” - Risco Ajustado para Cirurgia de Cardiopatia Congênita. • Os Critérios RACHS não é um parâmetro adequado para aplicação no nosso meio (Nordeste; o estudo foi realizado em Recife, Pernambuco). • Um dos motivos pelos quais o uso desse escore de risco é inadequado é o fato de que as crianças com cardiopatia congênita no Brasil são geralmente operadas tardiamente e O reconhecimento precoce destes defeitos é importante devido à sua implicação prognóstica em virtude da rápida deterioração clínica e da sua alta mortalidade. • O ajuste de risco para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS) foi desenvolvido para comparar os dados do resultado para os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca pediátrica. RACHS estratifica diversidade anatômica em seis categorias com base na idade e tipo de cirurgia realizada. Portanto, esse escore avalia basicamente a complexidade do procedimento cirúrgico. • Nina et al. (2008) observaram que o escore RACHS-1 é de fácil aplicação, porque apenas o procedimento cirúrgico é a variável codificadora, no entanto, esta facilidade de aplicação traz uma série de questionamentos que em nossa realidade (Brasil) são difíceis de responder, baseando-se apenas no procedimento cirúrgico, porque a realidade de nossa população é diferente. Portanto, a despeito da facilidade de aplicação do escore de RACHS-1, ele não pode ser aplicado em nosso meio, por não contemplar outras variáveis presentes em nossa realidade que podem interferir com o resultado cirúrgico. • Teria sido mais adequado para esse estudo o uso da Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles, que leva em conta os parâmetros clínicos e hemodinâmicos do paciente. • Foram propostos reparos para melhorar o trabalho: - Dois ou mais observadores para cada avaliação da escala facial de dor; - Aumento do número da amostra; - Troca de parâmetros de avaliação de gravidade (substituição da Escala RACHS pela Escala de Pontuação de Complexidade de Aristóteles). • Um dos alunos questionou a justificativa do uso de CD em branco, o que foi esclarecido como um meio para evitar tendência de opinião das avaliadoras, minimizando, assim, um viés de mensuração. • Questionou-se durante o seminário por que os autores usaram o intervalo interquartil (IIQ) como medida de variabilidade. Explicou-se que eles optaram pela estatística não-paramétrica, desde a parte descritiva até a inferencial. Usaram como MTC a mediana e como medida de variabilidade, o IIQ. Na inferencial, empregaram o teste do qui-quadrado e de Wilcoxon. O nível de mensuração das variáveis avaliadas era intervalar, mas os autores preferiram usar testes paramétricos, ou porque encontraram assimetria na distribuição dos dados ou por cautela em usar os testes paramétricos, mais poderosos, e mais exigentes. Mantém a parcimônia também na análise estatística. Todas as escalas de dor devem ser consideradas como nível de mensuração ordinal. Então, pode ser que os autores tenham preferido usar estatística não-paramétrica e medianas com intervalos interquartis por que uma das variáveis era da escala de dor, e então aplicaram estes também aos de nível de mensuração intervalar (PA, FR, FC, sat O2, etc), o que é correto. • Do ponto de vista estatístico nenhuma delas permite operações de nível mais elevado como por exemplo, análise de variância e análise correlacional, dentre outras, porque geram dados apenas a nível ordinal e, quando muito, intervalar. São sensíveis a efeitos de âncora (valores tomados como padrão - valor máximo ou valor mínimo), de espaçamento entre as intensidades de dor e finalmente de frequência e número das categorias. • A mensuração da dor é um desafio para os pesquisadores clínicos considerando-se a subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa. Mas o relato subjetivo do paciente como principal indicativo de sua dor o que se deve à subjetividade dessa experiência, que só pode ser avaliada com maior precisão mediante o relato de quem a sente. Em crianças em fase pré-verbal, só se pode avaliar dor através da expressão facial. Há também instrumentos de auto-relato (para adultos) que levam em conta as diferentes dimensões da dor: sensitivo-discriminativa, referente às características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor; afetivo-motivacional, que se traduz por sentimentos de cansaço, de medo, de punição e reações autonômicas e avaliativa, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo. Um exemplo é o questionário de McGill para dor. É importante ressaltar, nesse sentido, que a Ciência Positivista só permite avaliar os dados observados objetivamente. (5) Resultados • Foram incluídas crianças de 1 dia a 16 anos, portanto com uma grande amplitude na faixa etária. Este ponto deveria ter sido, pelo menos, comentado na discussão. Nos Resultados, mencionaram apenas que os grupos não diferiram entre si quanto à idade, ou seja, a heterogeneidade foi observada nos dois grupos. Tamném afirmaram nos resultados que estratificaram em três faixas de idade, com maiores percentuais entre 1 e 6 anos no grupo 1, mas sem diferença estatística significante. Deveriam ter apresentado uma tabela com esta estratificação. Os alunos consideraram a análise estatística utilizada nesse estudo mais simples que a do artigo estudado no último seminário • Discutiu-se que, pelo pequeno tamanho da amostra, pode-se ter cometido o erro tipo II em relação às variáveis que não apresentaram resultados estatisticamente diferentes entre grupo experimental e grupo controle.

(6) Discussão • No estudo há várias limitações de caráter metodológico, mas estas foram apontadas pelos autores na Discussão, o que confere maior credibilidade à interpretação dos resultados. • Verificou-se que foram realizadas medidas de cuidado para obter resultados precisos (maior confiabilidade), como a palestra para treinar as coletoras das informações, volume da música. (7) Conclusão • Houve parcimônia nas conclusões, ressaltando-se a impossibilidade de generalização dos resultados do estudo. (8) Referências • Das 30 referências incluídas, apenas uma é em português. • A maioria das referências é desatualizada, poucas são recentes, o que pode ter sido decorrência da escassez de estudos sobre esse tema. Referências empregadas na análise crítica FERREIRA, C. C. M.; REMEDI, P. P.; LIMA, R. A. G. A música como recurso no cuidado à criança hospitalizada: uma intervenção possível? Rev. bras. enferm. 59 (5): 689-693, 2006 NINA, R. V. A. H. et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio?. Rev Bras Cir Cardiovasc 22 (4): 425-431, 2007. SERRADAS-FONSECA, M. Music as mean of expression for hospitalized children. Educere, 10 (32), 35-41, 2006.