Síndrome do túnel do carpo

 Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo: A Síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum do ser humano. Diversos processos causam o pinçamento do nervo mediando em sua passagem pelo túnel do carpo, produzindo sintomas sensitivos nos territórios da mão por ele inervados (dedos polegar, indicador e médio). A história clínica do paciente e os testes provocativos são fortes ferramentas para detecção precoce do problema.

Palavras-chave: Síndrome do túnel carpal. Mononeuropatias. Nervo mediano.

As mononeuropatias são um dos problemas mais comuns da neurologia clínica e da clínica médica. A maioria desses quadros ocorre devido à compressão prolongada ou excessiva dos nervos, ou ainda ao pinçamento de determinado nervo em sítios anatômicos onde estes são vulneráveis, tais como o túnel do carpo.

O mecanismo fisiopatológico inerente tanto à compressão quanto ao pinçamento é o mesmo e consiste na desmielinização primária do nervo, com ou sem perda axonal. O nervo mediano pode ser comprimido na região do túnel do carpo por qualquer proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular.

O processo compressivo na gênese das mononeuropatias explica sua alta prevalência no pós-operatório imediato e em pacientes de terapia intensiva: em ambas as situações, os pacientes permanecem por longos períodos imobilizados em posições que favorecem essas compressões. Os diabéticos, especialmente aqueles descompensados metabolicamente, são mais suscetíveis à compressão nervosa e a lesões em decorrência desse processo.

O nervo mediano é responsável por importantes funções motoras e sensitivas na região lateral da mão, sendo um dos principais nervos motores dos músculos intrínsecos da mão e do antebraço. Além disso, é responsável pela sensibilidade dos três primeiros quirodáctilos e da parte lateral do quarto.Entre todas as mononeuropatias, a mais prevalente é a lesão nervosa por pinçamento do nervo mediano em nível do punho (nervo mediano distal), mais conhecida como Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

Os principais fatores de risco para a STC são sexo feminino, gravidez, diabetes mellitus e artrite reumatóide. Segundo estudo populacional conduzido por Andersen et al. (2003), não há correlação entre a STC e o uso excessivo de computadores.

O quadro clínico de STC consiste em dores e parestesias intermitentes nas regiões da mão inervadas pelo nervo mediano (dedos polegar, indicador e médio). Tais sintomas tendem a ocorrer principalmente ao despertar ou durante atividades como costurar, pintar, dirigir ou secar o cabelo, o que pode ser importante indício diagnóstico.

Muitos pacientes referem as sensações anormais em todos os dedos da mão em vez dos três e meio inervados pelo nervo mediano. A provável explicação é a maior representação cortical do polegar e dos dois primeiros dedos. Em geral, com a progressão da doença, os sintomas passam a ser percebidos exatamente nas superfícies volares dos primeiros três dedos e meio.

Os sintomas são quase sempre puramente sensitivos, devido à maior fragilidade dessas fibras. Paresias ocorrem, em geral, apenas em quadros mais graves ou de longa evolução.

O exame clínico geral revela a sintomatologia característica da STC, assim como a presença de possíveis fatores predisponentes ou agravantes do caso.

O exame neurológico pode ser pobre, principalmente nos casos leves de STC. Em casos graves, podem surgir achados mais importantes, como atrofia da eminência tênar e déficits em funções da mão que dependem do mediano, como a abdução e oposição do polegar. Como o pinçamento é ao nível do punho, na STC os músculos do antebraço inervados pelo mediano são poupados.

Quando há suspeita de STC, os testes provocativos podem sugerir o diagnóstico, embora não o confirmem (NETTER, 2007).

O sinal de Tinel é uma sensação de choque que se irradia para os dedos inervados pelo mediano (e não de dor local) à percussão do punho. Outro teste provocativo é a manobra de Phalen, que consiste na reprodução das parestesias induzidas pela STC através da flexão forçada do punho mantida por pelo menos um minuto. Ambos os testes devem ser realizados sem perguntas acerca dos sintomas que induzam o paciente, tornando o teste mais confiáveis.

O teste provocativo considerado mais confiável é o teste de pressão, no qual se pressiona o túnel do carpo na polpa proximal (não no punho) por 20 a 30 segundos, em uma tentativa de reproduzir as parestesias no território do nervo mediano.

O diagnóstico de STC é dado pela eletroneuromiografia, a qual define, além da existência, a localização, a fisiopatologia e, até certo ponto, também o prognóstico da STC. É raro, porém, que a eletroneuromiografia identifique a causa do processo. Os principais achados desse exame no paciente com STC são traçados sugestivos de desmielinização focal e de perda axonal.

Outros exames secundários que podem ser realizados são os estudos de condução nervosa e a ressonância nuclear magnética, os quais podem fornecer informações complementares sobre a afecção.

A STC quase nunca se apresenta com sintomas motores, exceto em crianças com doenças de depósito. Em caso de paresia na abdução do polegar é mais provável que a lesão não seja a STC. O acometimento também dos músculos do antebraço sugere um acometimento proximal do nervo mediando ou ainda outra neuropatia.

Em qualquer avaliação semiológica de STC, deve-se excluir a existência de uma polineuropatia, visto ser a STC caracteristicamente bilateral e a sensação dos pacientes ser muitas vezes referida nos cinco dedos da mão. O diagnóstico diferencial mais comum de STC é a radiculopatia em C6-C7. Nesse caso, em geral, os pacientes referem também dores cervicais ou radiculares.

O principal componente prognóstico da síndrome do túnel do carpo é a presença de componente desmielinizante ou de perda axonal, ou de ambos. Muitas lesões desmielinizantes melhoram espontaneamente após eliminação da compressão, mas essa recuperação depende, entre outros fatores, do número de axônios danificados e da idade do paciente.

Referências
ANDERSEN, J. H. et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: a 1-year follow-up study. JAMA. 289: 2963-2969, 2003.
KASPARYAN, G. N.; RUSSEL, J. A. Aspectos Gerais das Momoneuropatias. In: HOYDEN JONES JR, H. et al. (Ed.) Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap 83.
KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do túnel do carpo: aspectos atuais. Arq. Neuro-Psiquiatr. 57 (2B): 504-512, 1999.

MARGLES S.W.; RUSSEL J. A. Mononeuropatias que apresentam sintomas nos membros superiores. In: HOYDEN JONES JR, H. et al. (Ed.) Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap 83.
TURRINI, E. et al. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do túnel do carpo. Rev. Bras. Reumatol. 45 (2): 81-83, 2005.

Fonte da ilustração desta postagem: http://www.arturosuch.com/