Paciente etilista de 48 anos, com diagnóstico recente de cirrose, chega ao pronto-socorro (PS) com queixa de dor abdominal difusa e manchas hemorrágicas em torno do umbigo. Apresenta distensão abdominal e intenso mal-estar geral.
Ao exame físico: Paciente em mau estado geral, sonolento, ictérico (+/4+), pálido (++/4+) e com tremores leves. Sinais vitais - temperatura axilar = 36,7, frequência cardíaca = 100 bpm, pressão arterial = 143/60 mmHg, frequência respiratória = 12 incursões/min. Abdome acentuadamente distendido, com equimose periumbilical (figura acima), levemente doloroso à palpação profunda e presença de macicez móvel à percussão. Ele perde intermitentemente o senso de orientação no tempo e no espaço e tem dificuldade em responder a perguntas simples.
Realiza-se paracentese para excluir peritonite bacteriana espontânea. O líquido ascítico obtido é grosseiramente hemorrágico, com um hematócrito (HTO) de 20%. Seu HTO no sangue diminuiu de 41,5% dois dias antes para 25,9% no PS. O índice normalizado internacional (INR) foi de 1,7. Inicia-se hidratação venosa e vitamina K e transfere-se o paciente para a unidade de terapia intensiva.
Qual é a sua hipótese diagnóstica?
Diagnóstico e referência serão apresentados após postagem de duas hipóteses.
31/07/2010
Diagnóstico
Hemorragia intraperitoneal por ruptura de varizes ectópicas resultantes de hipertensão portal. Pacientes com hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal podem apresentar o quadro mostrado na foto (figura acima), equimose característica (Sinal de Cullen) de infiltração do tecido subcutâneo da parede abdominal por sangue.
Exame de imagem
A tomografia abdominal computadorizada com contraste intravenoso revelou fígado micronodular, aumento do baço, vasos colaterais perisplênicos e significativa ascite densa. A densidade do fluido foi compatível com ascite hemorrágica.
Diagnóstico diferencial
(1) Hemorragia intraperitoneal por ruptura traumática de baço: nesse caso o paciente pode não ter conseguido relatar um traumatismo abdominal por causa do estado de consciência alterado. Hemoperitônio também poderia ocorrer espontaneamente, na ausência de traumatismo abdominal.
(2) Hemoperitônio espontâneo por ruptura de carcinoma hepatocelular concomitante à cirrose.
(3) Pancreatite hemorrágica.
(4) Coagulopatia (plaquetopenia, déficit de protrombina).
