Exercício de Anamnese em Iniciação ao Exame Clínico

Por Ezemir Dantas Fernandes Júnior

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

ANAMNESE: Paciente do sexo feminino com poliartrite 1. Identificação A. L. B., 36 anos, branca, feminino, casada, do lar, analfabeta, evangélica, natural de (...) e residente em (...). 2. Queixa Principal: Inchaço nas mãos e pernas há dois anos. 3. História da Doença Atual

Paciente foi hospitalizada em um hospital universitário por quadro de edema recorrente nas articulações de mãos e membros inferiores há dois anos, com períodos assintomáticos de, no máximo, uma semana. Esse edema era intenso e comprometia grandes e pequenas articulações, evoluindo de forma cumulativa. Relata dor e hiperestesia associadas. Refere também que pela manhã percebe seu rosto bastante edemaciado. Não há fatores de melhora, salvo pelo alívio parcial obtido com o uso de medicação sintomática. Os episódios pioram em ambientes frios.

Associado à queixa principal, além da dor articular, a paciente também refere rubor no local edemaciado e febre de até 40°C. A dor articular é contínua e apresenta intensidade de 10 numa escala de 1 a 10. A paciente afirma que na maioria das vezes é necessário ir ao Pronto-Socorro, onde recebe medicação sintomática para reverter o quadro. Não sabe informar os nomes e as doses dos medicamentos de que fazia uso. Esse quadro clínico impossibilitava a paciente de realizar seus afazeres domésticos. Relata que nos episódios de "inchaço", a marcha e a preensão manual de objetos ficavam prejudicadas. Além disso, afirma insônia, falta de apetite e perda de peso. No momento da entrevista, a paciente já apresentava regressão do edema, mas relatava dor na articulação íleo-femural e no tornozelo, além de astenia. Está fazendo uso de Meticorten (60 mg por dia) desde o início da internação. 4. Interrogatório Sistemático - Pele e fâneros: apresenta alopecia. - Cabeça e pescoço: afirma ter cefaléia, cervicalgia e tonturas. - Olhos: Relata dor ocular, fotofobia, vermelhidão e sensação de corpo estranho. - Cardiovascular: afirma palpitações. - Digestório: menciona dor abdominal e constipação. - Urinário: apresenta alteração da cor da urina (tonalidade amarelada). - Genital: afirma ciclo menstrual irregular. - Osteoarticular: afirma artralgia e edema articular ( vide HDA). - Endócrino: relata tremor, insônia e hipersensibilidade ao frio. - Nervoso: afirma episódios de lipotímia. 5. Antecedentes Pessoais Fisiológicos A paciente não recorda se tomou a vacinação compulsória na infância. Afirma ter começado a andar aos cinco anos de idade. Comenta que entrou na puberdade aos 14 anos. Relata que teve dois parceiros sexuais e diz ter uma vida sexual normal. Gesta-3/Para-3 (três partos distócicos). 6. Antecedentes Pessoais Patológicos A paciente afirma que teve sarampo, varicela e parotidite infecciosa na infância. Relata ter se submetido a três cirurgias casárias e uma hemorroidectomia. A paciente menciona um "caroço" na mama direita e afirma ter feito mamografia cujo resultado deu negativo para o nódulo (sic). Ela afirma uso contínuo de bromazepam de 3 mg, um comprimido por dia, e uso de anticoncepcionais injetáveis trimestrais. Nega hipertensão e diabetes. Nega antecedentes alérgicos. 7. Antecedentes Familiares A paciente relata que na família não tem casos de hipertensão, diabetes, cardiopatias nem tuberculose. Diz que o pai morreu em decorrência de acidente vascular encefálico, uma tia materna faleceu com câncer de garganta e uma tia paterna teve câncer de pele. Desconhece algum parente que tenha os mesmos sintomas que ela na sua família. 8. Antecedentes Sociais Paciente em situação socioeconômica baixa, com família desestruturada (brigas com irmãos). É separada. Relata morar na casa da mãe com os três filhos. A renda total é de um salário mínimo. Afirma ter na residência água encanada, esgoto sanitário e coleta de lixo. Em relação à alimentação, a paciente relata que não costuma comer carne, frango, ovos, leite, arroz, feijão e macarrão. Diz que se alimenta sem seguir horários regulares e que consome frutas, bolacha, pão, iogurte e macaxeira.

Dorme em média cinco horas por noite e afirma ter insônia.

Nega tabagismo e etilismo.

A paciente relata que nunca tomou banhos de rios e desconhece se entrou em contato com o inseto triatomíneo. Nega ter contato com animais domésticos e diz que nunca viajou para fora do estado da Paraíba.

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