Tema do I Seminário de MCO3 em 2010.2: Contudo, a espiritualidade é um tema que está cada vez mais em evidência, principalmente na área de saúde. Por outro lado, a imagem do morrer neste modelo moderno de "medicalização da morte" é a de um enfermo internado em uma unidade de tratamento intensivo, com "seu corpo invadido por tubos, conectado a aparelhos, solitário e isolado" (MENEZES, 2010, p. 29). A este quadro é atribuída a designação de distanásia, decorrente de futilidade ou obstinação terapêutica. Estas expressões são referentes a um quadro no qual, apesar de inúmeras evidências de inexistência de cura ou possibilidade de controle da doença, o médico decide pela realização persistente de intervenções medicamentosas ou cirúrgicas, sem consulta ao paciente e a seus familiares.
Relatório do Seminário Nilton apresentou a Introdução do projeto, discorrendo sobre morte, religiosidade e paciente terminal. Cogitou o fato de que os médicos são preparados apenas para a vida, para a manutenção da vida a qualquer custo. Fez também uma comparação entre o processo de morte e morrer antigamente e os tempos atuais, quando ocorre o fenômeno de medicalização da morte.
Na Introdução, mencionou-se também a morte percebida como um evento corriqueiro da assistência intensiva pelos médicos. Estes poderiam lidar com a morte de outra forma, como uma "ressignificação da vida", tendo a religiosidade um papel preponderante em todos os aspectos relacionados com esta (rituais, expectativas, percepções, entre outros). Nilton afirmou ainda que a diferenciação entre religiões oferece ao indivíduo diversas formas de ver e encarar a morte. Ainda na Introdução, menciona-se a questão de se a fé e as crenças religiosas de um médico teriam influência na sua conduta profissional diante de um paciente grave e terminal em um centro de terapia intensiva. A Introdução culminou, assim, com a apresentação do problema de pesquisa: Há associação entre religiosidade do médico intensivista e suas condutas frente ao paciente terminal e à morte na UTI? Os objetivos do projeto foram apresentados ao final da Introdução. O objetivo geral foi avaliar a relação do médico intensivista de hospitais da rede pública da cidade de João Pessoa com a morte de pacientes terminais assistidos por eles. Os objetivos específicos foram verificar a relação da religiosidade dos médicos sobre suas condutas e descrever o perfil sócio-demográficos destes. Francieudo apresentou a seção de Métodos do projeto. Caracterizou o modelo do estudo como exploratório e de corte transversal, com abordagem quantitativa. A população a ser avaliada seria composta pelos médicos das cinco unidades de terapia intensiva (UTI) de João Pessoa. O instrumento de coleta de dados sera um questionário elaborado pelos autores, com oito perguntas fechadas do tipo Likert. As variáveis a serem avaliadas seriam o auto-relato sobre a própria religiosidade do médico e a sua percepção sobre a influência da primeira sobre suas condutas frente ao paciente terminal. Foram apresentadas as considerações éticas relacionadas à pesquisa envolvendo seres humanos. Apresentou-se o cronograma do projeto para 12 meses. Por fim, foram apresentados os itens que comporiam o questionário: (1) Que influência o médico atribuia à religiosidade sobre suas condutas na UTI; (2) Qual a importância da religiosidade para a vida profissional do médico intensivista; (3) Se recebeu preparação específica para lidar com a morte; (4) Se tem conhecimento de que existe esta preparação para outros colegas; (5) Qual a sua opinião sobre a o respeito que o profissional médico tem diante da religiosidade do paciente terminal; (6) Se compreende a religiosidade expressa pelo paciente; (7) Como encara a morte de seus pacientes na UTI; (8) Qual a sua autopercepção do médico sobre sua religiosidade. Após o encerramento da apresentação oral do projeto, foi aberta a segunda fase do seminário, com a discussão com toda a turma. A dinâmica desta etapa foi concretizada através da indicação pela moderadora dada aluno para apresentar sua participação, que poderia ser um questionamento, uma crítica, uma sugestão, um comentário ou uma apreciação positiva dos vários aspectos do projeto apresentado. Esses aspectos poderiam incidir na temática, na metodologia, na fundamentação teórica, na apresentação, nas referências e na lógica do trabalho.
Álvaro começou a discussão, questionando por que o primeiro item do questionário de coleta de dados não era a pergunta sobre se o médico professava uma religião, sugerindo, além disso, que deveria ser acrescentada ao questionário a pergunta direta de qual era a religião do sujeito (católica, espírita, evangélica, etc).
Francieudo lembrou que há um item no questionário, fora das oito questões apresentadas, que serve para o registro desta informação. Esse aspecto não pôsde ser demonstrado claramente na apresentação porque os alunos não puderam dispor ds projeção dos dados do projeto, pela falta de data-show na sala.
Ramon e Francieudo salientaram a diferença entre religiosidade e religião. A Religião é um processo relacional desenvolvido entre o Homem e os poderes por ele considerados sobrehumanos, com os quais se estabelece uma dependência ou uma relação de dependência. Essa relação se expressa através de emoções como confiança e medo, através de conceitos como moral e ética, e finalmente através de ações (cultos ou atividades pré estabelecidas, ritos ou reuniões solenes e festividades). A Religião é a expressão de que a consciência humana registra a sua relação com o "inefável", demonstrando a sua convicção nos poderes que lhes são transcendentes (SILVA; ALMEIDA, 2009). Portanto, Religião e Religiosidade são conceitos distintos. A religião somente se refere aos que fazem parte da congregação, não incluindo os de fora desta. Por outro lado, a religiosidade não inclui o seguimento de dogmas. O indivíduo é livre para crer em Deus sem vínculos com religião(BASTOS, 2008). Como moderadora, perguntei se estava clara, na redação do questionário a ser respondido pelos sujeitos da pesquisa, esta distinção entre religião e religiosidade. Guilherme respondeu que sim, mas que seria mais esclarecedor se fosse acrescentado como preâmbulo no questionário essa observação. Francieudo complementou coomentando que, outro conceito relacionado, a espiritualidade, é algo muito mais amplo do que uma determinada prática religiosa, e que na sua essência, consiste na busca de um sentido maior de transcendência da vida. Já a religião está ligada aos aspectos instituídos de determinadas práticas conforme as tradições culturais dos distintos ritos religiosos. Ygor participou da discussão comentando o título do projeto. Na sua opinião, deveria ser incluído neste o local onde será realizada a pesquisa. Neste caso, poderia ser acrescentado ao fim do título, (...) na rede pública de João Pessoa". Francieudo explicou que, com a finalidade de manter maior concisão no título, o local não foi incluído neste. Ygor ainda sugeriu que, para não comprometer a concisão do título, poder-se-ia substituir a expressão "terapia intensiva" por "UTI". Contestei a sugestão, comentando que, na medida do possível, deve ser evitado o uso de abreviaturas no título.
Guilherme respondeu que o tema da morte em instituições hospitalares é mais intensa e frequentemente vivenciado no contexto da terapia intensiva, o qual tem como propósito prestar a cuidados especializados e imediatos para evitar a morte ou minimizar os agravos de natureza aguda e grave. Assim, os profissionais que trabalham neste setor vivenciam, diariamente, situações que exigem capacidade de lidar emocionalmente com a morte, já que o risco desta pode estar presente no decorrer da intervenção que estão realizando. Neste sentido, considera-se que, por mais frequentes que sejam as situações de morte vivenciadas por profissionais no setor de uma UTI, observam-se dificuldades, não apenas em aceitar, mas em atuar nessa circunstância. Os profissionais de saúde são preparados para cuidar e preservar a vida, consequentemente, a morte representa, em vários momentos, sentimento de fracasso, inabilidade e, até mesmo, incapacidade, embora esta faça parte do processo de viver. Por outro lado, espera-se que, independentemente da especialidade, os médicos que são ateus ou agnósticos são mais propensos do que seus colegas religiosos para tomar decisões que são esperadas ou destinados a abreviar a vida de pacientes com uma doença terminal, e são mais propensos a ter discutido estas decisões com pacientes considerados capazes de ter essa discussão.
Discutiu-se ainda que os profissionais de saúde sentem-se responsáveis pela manutenção da vida de seus pacientes, e acabam por encarar a morte como resultado acidental diante do objetivo da profissão, sendo esta considerada como insucesso de tratamentos, fracasso da equipe, causando angústia àqueles que a presenciam. Comentou-se que o agravante, na nossa cultura, é que os profissionais de saúde estão despreparados para lidar com as questões relacionadas à morte e ao processo de morrer. Este tende a ser considerado um assunto menos importante nas instituições de saúde, pois a imagem do hospital é vinculada a um local de cura. Contudo, a partir do momento em que a morte aproxima-se do indivíduo hospitalizado, é necessário que uma pessoa assuma o papel de "auxiliar de passagem", isto é, aquele que permanece ao lado do doente, oferecendo-lhe também uma assistência espiritual, com o intuito de facilitar o seu desligamento da vida (GUTIERREZ;CIAMPIONE, 2007). Além desse aspecto de grande importância para o paciente, a religiosidade pode influenciar também as decisões médicas que, por sua vez, afetarão o bem-estar daquele. Felipe abordou a fundamentação teórica do projeto, perguntando se há trabalhos anteriores semelhantes em relação a este problema de pesquisa. Francieudo respondeu que há trabalhos abordando a relação entre espiritualidade e evolução do paciente, ou ainda entre religião e percepção dos profissionais de saúde em relação à morte de seus pacientes, mas não encontrou pesquisas sobre religiosidade relacionada à conduta profissional do médico em UTI. Há um crescente corpo de pesquisa científica sugere que há conexões entre religião, espiritualidade e saúde, tanto a saúde física quanto mental.
Os alunos autores do projeto em discussão comentaram que há estudos que indicam que as crenças religiosas influenciam as decisões médicas, tais como tratamentos que salvam vidas e, às vezes podem até entrar em conflito com os cuidados médicos. A espiritualidade é uma área que faz com que muitos médicos se sintam desconfortáveis, pois a formação nas escolas médicas e programas de educação continuada é limitada nesse sentido. A maioria dos médicos não têm a formação necessária e não refletem sobre os limites éticos.
Francieudo comentou este aspecto cogitando que a "obsessividade terapêutica" é uma ocorrência relativamente frequente em unidades de tratamento intensivo, mas isso nem sempre se refere à tentativa de manter o paciente vivo a qualquer custo, e sim, com o objetivo obviamente não manifesto de adiar o óbito para o plantão seguinte, para ficar sob responsabilidade de outro médico. Comentei que este aspecto pode estar relacionado a vários fatores que se associam à negação da morte pelos profissionais. Isso é discutido na literatura por autores como Koenig (2004). As reflexões que suscitaram a apresentação deste projeto conduziram, assim, também ao campo ético. A questão ética surge quando alguém se preocupa com as consequências que sua conduta tem sobre o outro. Assistência humanizada e ética caminham juntas. Ramon explicou a razão da escolha do tema do projeto. Primeiro, surgiu a idéia entre os alunos do grupo, que posteriormente fizeram a revisão bibliográfica pertinente, verificando a relevância da temática na atualidade e no contexto da medicina intensiva, assim como na área da educação médica.
Felipe perguntou ainda por que não seria incluída na população envolvida na pesquisa a categoria de profissionais de enfermagem também. Francieudo respondeu que os médicos e enfermeiros têm visões e formações diferentes sem marcos de referência construídos de forma compartilhada.
Contudo, o Ministério da Saúde implantou desde o ano 2000 o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar e, depois, a Política Nacional de Humanização, visando atender às demandas subjetivas manifestadas pelos usuários e todos os trabalhadores dos serviços de saúde, baseando-se na integralidade da assistência (BRASIL, 2004).
Pablo comentou a relevância da temática do projeto apresentado, afirmando que se trata de um assunto que suscita discussão de natureza ética e, portanto, de maior complexidade. Após estas considerações sobre a temática, perguntou se os estudos publicados anteriormente e relacionados ao problema de pesquisa focalizado mostravam uma associação entre espiritualidade e atitudes dos profissionais médicos diante do paciente terminal e à morte. Francieudo afirmou que sim.
Gabriela elogiou a Introdução do proejto apresentada por Nilton, e questionou se a restrição da seleção dos sujeitos da pesquisa aos médicos de hospitais públicos e de serviços da cidade de João Pessoa não comprometeria a validade externa do estudo a ser realizado. Ramon respondeu a inclusão de médicos apenas da cidade de João Pessoa indicaria a realizada observada neste meio e que poderia ser posteriormente confrontada com resultados de trabalhos realizados em outras cidades, estados e regiões do país, com suas realidade sócio-econômicas e culturais diversas. Francieudo comentou a inclusão de médicos de hospitais privados apresentaria dificuldades devido ao acesso mais restrito a estes serviços.
Natália questionou qual foi a fundamentação para a elaboração do questionário de coleta de dados.Esta intervenção foi muito pertinente porque os instumentos de pesqusia devem conter fundamentação teórica, além de evidências empíricas de validade e precisão. Percebi agora que esta pegunta não foi respondida. Natália perguntou ainda se não seria mais adequado, para o estudo do problema de pesquisa levantado no projeto, o emprego de uma abordagem qualitativa. Este tipo de abordagem permite construir uma compreensão da relação entre a religiosidade do médico e o fazer profissional. Ramon e Francieudo concordaram, pois a temática da religiosidade. Francieudo opinou que a aplicação de um questionário semi-estruturado na coleta de dados também seria mais eficaz na apreensão das opiniões dos sujeitos da pesquisa.
Heloísa abordou a questão da amostragem, perguntando qual seria o tamanho de amostra suficiente para estudar o problema de pesquisa deste estudo. Ou seja, qual o tamanho do n amostral suficiente para que a amostra seja representativa da população. Comentei que no projeto em discussão seria entrevistada toda a população-alvo, ou seja, todos os médicos intensivistas que atuam em hospitais da rede pública da cidade de João Pessoa.
Para realizar o cálculo do tamanho da amostra de uma pesquisa que estima uma proporção (estudo tranversal de prevalência), o pesquisador deve considerar a proporção na população, a precisão da estimativa e nível de significância. Mariana pediu que se repetisse o problema de pesquisa. Este estava apresentado sob a forma afirmativa. Comentei que o problema deve ser redigido de forma interrogativa, clara, precisa e objetiva. A pergunta da pesquisa foi a seguinte: Há associação entre religiosidade do médico intensivista e suas condutas frente ao paciente terminal e frente à morte na UTI?
Ícaro fez uma pergunta metodológica: o modelo escolhido para o estudo é adequado para o problema de pesquisa proposto? Questionou ainda se não seria mais apropriada, ou mesmo ideal, a realização de um estudo de coorte. Ponderei que este modelo poderia permitir inferências de causalidade, diferentemente do modelo transversal, porém o estudo de coorte seria de difícil execução para o nível considerado, ou seja, no nível de graduação, pois um trabalho de conclusão de curso (TCC) geralmente deve ser uma pesquisa de execução mais simples e rápida.
Discutiu-se que, na realidade, a abordagem ideal para avaliação do problema de pesquisa levantado pelos alunos do projeto seria a de cunho qualitativo, com realização de análise de discurso e maior aprofundamento com interpretação fenomenológica dos dados.
Luiz Henrique interpelou de forma pertinente qual seria a hipótese de pesquisa deste projeto, caso os autores fossem formulá-la em um estudo analítico. Francieudo e Guilherme afirmaram que a hipótese de pesquisa seria a de que os médicos com maior religiosidade segundo o auto-relato teriam menos condutas relacionadas à obstinação terapêutica para com pacientes em fase terminal. Há dados de pesquisa atuais que sugerem que o cuidado de pacientes que morrem em meio hospitalar é insuficiente e de má qualidade. Supõe-se que o atendimento terminal no hospital é deficiente no que diz respeito à melhora de sintomas físicos e à capacidade de abordar as necessidades emocionais e psicossocial dos pacientes. Em um estudo observacional em que foram observados 50 pacientes terminais, observou-se que eles receberam apenas uma mínima atenção, tanto por parte dos médicos quanto da enfermagem (MILLS et al., 1994). Neste estudo, demonstrou-se que os sintomas físicos dos pacientes terminais estavam inadequadamente controlados, e cuidados básicos de enfermagem foram muitas vezes omitidos. Outro estudo mostra que as pessoas que morrem no hospital muitas vezes tinham dor, dispnéia, agitação e outros sintomas que são difíceis de controlar, e que, embora o paciente desejasse cuidados de conforto, muitos continuaram a receber tratamentos agressivos para sustentar vida até à sua morte (LYNN et al., 1997). A obstinação terapêutica é um dos dilemas éticos prementes na prática da medicina intensiva, apesar de a sua apreciação já encontrar um suporte normativo em várias instituições e organizações. Atualmente, o novo Código de Ética Médica, lançado em abril de 2010, também normatiza a questão. Jessé aproveitou sua participação para perguntar se haveria comprometimento da validade do estudo se houvesse muitas exclusões de sujeitos por negação destes a participar da pesquisa na população-alvo, que totaliza cerca de 50 a 60 pacientes. Francieudo afirmou que isso dependeria do número de exclusões. Complementei a resposta, afirmando que a eventual exclusão de grande número de sujeitos do espaço amostral poderia fazer com que o perfil dos indivíduos efetivamente incluídos no estudo fosse significantemente diferente do perfil da população-alvo.
Luiz Ferreira questionou se fosse confirmada a hipótese da pesquisa, que implicação esse resultado teria em termos de aplicabilidade. Francieudo afirmou que uma das pcincipais aplicações desse resultados eria sobre a área de educação médica, não apenas na graduação mas também na vida profissional como educação médica continuada. Quando se fala de morte para o estudante de medicina, abordam-se apenas conceitos biológicos, mecânicos e materialistas, esquecendo-se da concepção filosófica, cultural e social. Os resultados esperados da pesquisa poderiam contribuir para chamar atenção para esta falha curricular.
Juliete abordou a relação entre religiosidade e personalidade. Esta última variável poderia atuar como variável interveniente na relação entre religiosidade e atitudes dos sujeitos da pesquisa. Francieudo contestou argumentou que o objetivo do projeto era avaliar apenas a variável religiosidade. Heloísa perguntou se há como separar estas duas variáveis.
Comentei que em uma pesquisa em que a variável primária está interrelacionada com várias outras variáveis - o que geralmente ocorre, pois os fenômenos tem uma determinação multifatorial na maioria das vezes -, é preciso limitar arbitrariamente o foco da pesquisa, uma vez que não se pode abarcar todos os fatores relacionados a um dado constructo. Nesse caso, leva-se em conta que outras pesquisas serão realizadas e abordarão esses outros fatores.
Busquei agora essa associação na literatura e observei que há trabalhos relacionando personalidade e religiosidade. Alminhana e Moreira-Almeida (2009) afirmam que a personalidade tem sido estudada pela psicologia desde o século XIX, mas os aspectos ligados à religiosidade/espiritualidade foram pouco explorados ou até mesmo "patologizados" (grifo nosso) por algumas teorias de personalidade e pela psicologia e psiquiatria como um todo. Os referidos autores acrescentam ainda que pesquisadores de diversas áreas começam a ver a religiosidade como área de crescente potencial para a teoria e a pesquisa em personalidade.
Ainda recorrendo a Alminhana e Moreira-Almeida (2009), estes autores verificaram em sua revisão sobre o assunto que, embora tenham sido encontradas associações significativas entre religiosidade e personalidade, os estudos sustentam que a crença em uma dimensão de Religiosidade, em uma realidade transcendente ou em um Deus pessoal parece não possuir correspondências entre quaisquer dos cinco fatores de personalidade. A próxima aluna a participar foi Larissa, que comentou o fato de que deveria ter sido salientado no trabalho que o estudo seria realizado em serviços de UTI de adultos, assim excluindo-se as unidades de terapia intensiva pediátricas. Comentei minha experiência prática anterior no trabalho em UTI infantil, comparando-o ao trabalho também vivenciado em UTI de adultos, e a observação mesmo não-sistemática, aparentemente indica que há diferenças importantes nos dois contextos.
O último aluno a participar foi João Guilherme, pela ordem alternada da lista de chamada que foi adotada na discussão. Ele abordou as referências utilizadas no projeto, questionando sua atualidade. Guilherme (Saeger) afirmou que havia apenas duas referências antigas (1981 e 1992), de trabalhos de Kubler-Ross, considerados clássicos no estudo do tema do doente terminal, porémos demais trabalhos eram datados entre 2005 e 2010.
A discussão foi encerrada às 8h45, tendo, portanto, duração de 1 hora e 40 minutos. Considero que a avaliação do seminário foi muito positiva e atendeu plenamente aos objetivos do módulo, iniciando a série de seminários com apresentação de projetos de pesquisa.
Referências
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