Título do Projeto de Pesquisa: “Características Clínicas de Pacientes Hipertensos Internados nas enfermarias de Cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley, João Pessoa - PB”
Autores do Projeto: Gabriella, Álvaro, Laryssa, Dayse e Liana
Debatedores:18 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação: Profa. Rilva
RELATÓRIO DO SEMINÁRIO
Introdução do Relatório do Seminário
O IV seminário do Módulo de Elaboração de Trabalho Científico (MCO3) realizou-se há dois dias com a exposição e debate de um projeto de pesquisa elaborado pelos alunos Gabriella, Álvaro, Laryssa, Dayse e Liana. O tema deste projeto foi o perfil clínico de pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) internados em enfermarias de Cardiologia de um hospital Universitário.
Apresentação do Projeto de Pesquisa
A Introdução do projeto foi apresentada por Gabriella, que iniciou fazendo referência ao fenômeno da transição epidemiológica e ao aumento da incidência de doenças crônicas não-transmissíveis na população. Discorreu sobre a prevalência e a morbimortalidade da hipertensão arterial sistêmica (HAS), afirmando que se tratava de um problema de saúde pública. Declarou que a HAS é uma doença de diagnóstico tardio e, geralmente, evolui de forma assintomática.
Gabriella falou ainda dos fatores de risco cardiovascular e das lesões de órgãos-alvo associados à HAS e salientou os objetivos do tratamento, explanando brevemente sobre as principais drogas antihipertensivas e a importância do controle da pressão arterial.
Na justificativa do projeto, Gabriella ressaltou o impacto da HAS sobre a população geral e das suas complicações, caso não sejam feitos o diagnóstico e o tratamento adequados. Espera-se traçar um perfil clínico, envolvendo fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e terapêutica farmacológica, dos pacientes hipertensos atendidos na atenção terciária em João Pessoa-PB. Com esse perfil traçado, os autores pretendem colaborar para o conhecimento da clientela do HULW que chega a se internar em enfermarias de Cardiologia.
O problema de pesquisa foi dado da seguinte forma: Quais as características clínicas dos pacientes hipertensos internados nas enfermarias de Cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)?
Terminando a Introdução do projeto, Gabriella expôs os objetivos da pesquisa. O objetivo geral foi identificar as características clínicas dos pacientes internados com HAS nas enfermarias de Cardiologia do HULW. Os objetivos específicos foram: (a) verificar faixa etária e sexo dos pacientes; (b) investigar a presença de sintomas atuais e no momento do diagnóstico da HAS; (c) verificar os níveis pressóricos arteriais; (d) averiguar a presença de fatores de risco cardiovascular; (e) avaliar a presença de lesões de órgãos-alvo; e (f) identificar os medicamentos antihipertensivos utilizados durante a internação.
Depois da Introdução, Álvaro mostrou os métodos a serem adotados na execução do projeto de pesquisa. Ele se referiu ao modelo do estudo como observacional, transversal, descritivo e comparativo, de abordagem indutiva.
Discussão do Projeto de Pesquisa
Em relação à amostra, Álvaro declarou que seria adotada a técnica de amostragem não-probabilística por conveniência e o local de recrutamento dos pacientes seriam as enfermarias de Cardiologia do HULW. Na estimativa do tamanho da amostra necessária, considerou-se um erro máximo de 5%, um intervalo de confiança de 95% e uma proporção de HAS de 65%. Esta prevalência foi extraída do estudo de Muxfeldt et al. (2004). Corrigindo-se o tamanho amostral para população finita, os autores chegaram ao número de 80 pacientes.
Em seguida, Álvaro apresentou os critérios de inclusão (diagnóstico de HAS prévio à internação; vigência de hospitalização nas enfermarias de Cardiologia do HULW), porém os critérios de exclusão não foram explicitados claramente.
Na descrição dos procedimentos de coleta dos dados, Álvaro descreveu a técnica de coleta das informações como uma entrevista estruturada à beira-do-leito dos pacientes associada a revisão documental de prontuários .
O instrumento de coleta de dados será um formulário elaborado com base em questionário empregado em pesquisa anterior com objetivo semelhante, realizado por Muxfeldt et al. (2004). Os itens do qustionário foram detalhados: variáveis demográficas (idade e sexo); exposição a fatores de risco cardiovascular (diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, história familiar de doença cardiovascular precoce); presença de lesões de órgãos-alvo; terapêutica e farmacológica em uso; e valores de pressão arterial.
Nas medidas da pressão arterial, serão adotadas as recomendações internacionais que apresentam diretrizes para os protocolos de medida da pressão arterial, referidas pelo trabalho de Perloff et al. (2003). Para a verificação da pressão arterial, serão utilizados esfigmomanômetros aneróides devidamente calibrados, estetoscópios duplos e manguitos de larguras correspondentes a 40% da circunferência do braço.
Os entrevistadores serão cinco alunos do curso de Medicina treinados previamente para a correta aferição da pressão arterial. Será realizado um estudo-piloto com cinco pacientes.
Na definição da variável primária, não ficou determinado um fator único a ser investigado primariamente, mas o “perfil clínico” representado pelas variáveis delineadas nos objetivos específicos, ou seja, sintomas, níveis de pressão arterial, presença de lesões de órgãos-alvo, existência de fatores de risco e terapêutica medicamentosa.
Foi apresentada a análise estatística descritiva a ser feita, com determinação de frequências, médias e desvios-padrão. Na parte inferencial, não foram definidos que testes serão empregados. Estes serão escolhidos após constatação da distribuição das variáveis. O software estatístico SPSS será usado nas análises.
Foram devidamente mencionados os aspectos éticos da investigação.
O cronograma foi apresentado para seis meses de trabalho (janeiro a agosto de 2011). Como Apêndice, foi descrito o formulário, que é um instrumento adaptado, modificado a partir de formulário usado em estudo anterior, como já mencionado. Não foram apresentadas as modificações introduzidas no referido instrumento.
As referências não foram apresentadas visualmente, uma vez que, embora desta vez houvesse equipamento de projeção visual, trazido pelos alunos apresentadores, faltava energia elétrica no campus.
Pablo replicou, perguntando caso fosse possível incluir esses pacientes, se haveria vantagens para o recrutamento. Dayse treplicou que a vantagem seria de aumentar a amostra. Comentei, como moderadora, que o paciente da UTI é diferente daquele internado na enfermaria, muitas vezes está recebendo drogas vasoativas e sob ventilação mecânica, fatores que alterariam alguns parâmetros a serem avaliados na pesquisa, como sintomatologia e níveis pressóricos.
Na mesma linha de questionamento, Felipe interrogou porque não seriam incluídos os pacientes da pediatria, já que o processo de recrutamento seria lento, considerando que a enfermaria de cardiologia do HULW possui apenas seis leitos e a rotatividade destes é baixa pela prolongada permanência hospitalar. Álvaro justificou afirmando que a população-fonte da pesquisa deveria ser de adultos, que apresentam hipertensão primária em 95% dos casos. Crianças hipertensas geralmente têm a doença na sua forma secundária, o que difere completamente, do ponto de vista clínico e fisiopatológico da hipertensão primária.
João Guilherme perguntou por que se usariam duas técnicas de coleta de dados, a entrevista e a revisão documental dos prontuários, já que se poderia empregar apenas esta última. Questionou o que os colegas fariam se a informação do paciente diferisse dos dados registrados no prontuário. Liana respondeu que algumas informações a serem colhidas seriam obtidas de forma mais fidedigna a partir do relato verbal do próprio paciente, como os sintomas, por exemplo. Por outro lado, os dados referentes aos exames complementares, para verificação da presença de lesões de órgãos-alvo, assim como a terapêutica, seriam obtidos no prontuário.
Laryssa e Liana completaram a explanação dos motivos, declarando que geralmente os pacientes não têm informações precisas sobre diagnósticos e nomes de medicamentos em uso. Para finalizar a discussão desse ponto, comentei que geralmente nos métodos de um projeto de pesquisa planeja-se o emprego simultâneo de várias técnicas diferentes de coleta dos dados.
Luiz Henrique insistiu neste tópico da técnica de coleta de dados, interrogando a razão de não se usar o questionário ao invés do formulário. Liana declarou que, devido ao desfavorável nível de instrução dos pacientes atendidos no serviço, perder-se-iam informações se fosse aplicado o questionário, ou seja, a forma autoadministrada do instrumento de pesquisa. No caso de a aplicação ser feita pelo entrevistador, haveria possibilidade de se esclarecerem dúvidas dos pacientes em relação às perguntas.
Álvaro afirmou que o formulário a ser aplicado foi adaptado a partir do instrumento usado no estudo de Muxfeldt et al. (2004). Perguntei que modificações foram feitas nesse instrumento já existente. Álvaro respondeu que foi suprimida a parte que continha a caracterização socioeconômica dos pacientes.
Andrezza interrogou por que foi retirada a parte do instrumento referente à caracterização socioeconômica. A resposta de Álvaro foi retórica: o interesse dos autores do projeto era avaliar apenas o perfil clínico dos pacientes. Intervindo, considerei que, independente de ser o objetivo da pesquisa a investigação das características socioeconômicas da amostra, estas eram sempre uma informação necessária para a interpretação dos dados primários. Na seção de Resultados de um relatório de pesquisa, inicia-se fornecendo a informação sociodemográfica clara da amostra, ou seja, o perfil das características da amostra populacional. A partir desta informação, pode-se inferir se os resultados da pesquisa podem ser aplicados a outras populações, além de indicar se é possível fazer a comparação com outros estudos.
Andrezza interrogou ainda sobre as modificações feitas no instrumento, questionando se a adaptação foi feita de acordo com os objetivos específicos do projeto, recebendo resposta afirmativa dos autores.
Ygor perguntou se o fato de a técnica de amostragem a ser empregada ser classificada como não probabilística alteraria a validade do estudo. Dayse replicou que a validade interna não seria comprometida por esse tipo de amostragem, mas a validade externa, sim. No entanto, lembrou que a limitada validade externa não inviabilizaria o estudo, que é de morbidade hospitalar, sabendo-se que os resultados podem ser generalizados apenas para a clientela da enfermaria de Cardiologia do HULW.
Liana reportou-se à impossibilidade de se realizar uma amostragem probabilística na execução desse projeto. Continuou, ainda, afirmando que o objetivo do estudo é avaliar a clientela internada em enfermarias de cardiologia de um hospital terciário, diferentemente dos estudos encontrados na revisão bibliográfica que foi realizada por ela e seus colegas. Os estudos revisados envolviam apenas pacientes ambulatoriais.
Heloísa quis saber por que os colegas autores do projeto escolheram o modelo transversal de pesquisa. Liana novamente referiu-se à dificuldade técnica e operacional de se realizar um estudo de modelo longitudinal nesse caso, além de salientar o fato de que o modelo transversal atende aos objetivos do estudo, que é de prevalência.
Perguntei, então, por que o recrutamento de pacientes não se estenderia a todas as enfermarias de clínica médica, onde há 70 leitos, dez vezes mais leitos que as enfermarias de Cardiologia. Álvaro explicou que o objetivo era incluir pacientes que são atendidos nesta especialidade para excluir outros com graves comorbidades de outra natureza, como doença hepática crônica, câncer em fase avançada ou doença pulmonar grave, por exemplo, que são os diagnósticos encontrados nos pacientes internados em toda a enfermaria de clínica médica.
Mariana perguntou sobre a viabilidade e a reprodutibilidade do estudo a ser realizado. Laryssa respondeu que os procedimentos serão praticáveis e de baixo custo e o acesso aos pacientes da amostra seria possível e fácil. Quanto à reprodutibilidade, os procedimentos foram descritos de forma detalhada o suficiente para que o delineamento da pesquisa seja repetido em outros locais.
Juliete sugeriu que a amostra fosse estratificada de acordo com a classificação da HAS segundo os valores de pressão arterial e os fatores de risco cardiovascular. Álvaro disse que, como nos demais trabalhos semelhantes encontrados na literatura, tal classificação não fora realizada, não haveria estudos para comparação deste aspecto. Chamei atenção para o fato de que esse comentário parecia falacioso, uma vez que não constituía uma justificativa plausível para a decisão de não incluir a classificação da hipertensão na avaliação desses pacientes.
Juliete perguntou ainda por que o título do projeto não continha referência aos aspectos terapêuticos, uma vez que estes seriam incluídos na avaliação dos pacientes. Álvaro contestou, afirmando que outros estudos publicados sobre o mesmo problema de pesquisa não incluíam esse aspecto no título, que se referia genericamente a “aspectos clínicos”. Explicou ainda que o tratamento faz parte da avaliação clínica.
Ramon questionou a razão pela qual seria realizada a medição da pressão arterial dos pacientes, se um critério de inclusão do estudo era de que todos tivessem diagnóstico prévio da HAS e uma vez que os colegas autores do projeto decidiram não realizar a classificação da doença pelos níveis de pressão.
Liana cogitou, então, se os níveis de pressão arterial de pacientes avaliados estivessem normais, estes deveriam ser excluídos. Esta foi mais uma pergunta que uma afirmativa. Contrapus que a pressão arterial dos pacientes deveria sem aferida, sem dúvida e, mesmo com níveis normais, estes pacientes seriam necessariamente considerados hipertensos, pois estavam sob tratamento antihipertensivo em âmbito hospitalar, sob constante vigilância clínica.
Mesmo sabendo-se que qualquer classificação da HAS é considerada arbitrária, é imprescindível agrupar os pacientes por critérios que estratifiquem seu grau de risco cardiovascular. É consensual a adoção, para fins de classificação da HAS, dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos. A classificação deve ser feita no início, no momento do diagnóstico (não obrigatoriamente no dia da primeira consulta médica). Em caso da vigência de uso de medicação antihipertensiva, o nível tensional pode ser deduzido pela história clínica e pelo tipo e doses de medicações necessárias para manter o controle da pressão arterial.
Portanto, a classificação inicial do paciente não deve ser alterada com o controle terapêutico dos níveis tensionais. Tal conduta tem sido causa frequente de erros de classificação. Após a classificação inicial, esta deverá ser mantida sempre que registrado o tipo de hipertensão arterial do paciente nas avaliações subsequentes. Caso a doença evolua para estágios de maior gravidade, pode-se reclassificar o paciente.
Luiz Ferreira pediu esclarecimento para os termos "estudo descritivo e comparativo", além de “abordagem indutiva”, apresentados na caracterização do modelo do estudo a ser realizado. Laryssa explanou que a abordagem indutiva se referia à atribuição da causa de uma hipertrofia.
Álvaro corrigiu a resposta de Laryssa, afirmando que indução significa um tipo de raciocínio lógico empregado em pesquisa científica (e na Filosofia), e que significa partir do particular para o geral e, ao partir do particular para o geral, se está buscando a generalização, que é difícil de ser comprovada. Uma inferência que passa de enunciados particulares (experimentos, observações da realidade) aos enunciados universais (hipóteses, “teorias”), é chamada de indutiva. A dedução, pelo contrário, pode ser apenas um exercício do pensamento, partindo-se do geral para o particular, deduzindo-se da teoria para a técnica de coleta de dados, por exemplo. Álvaro lembrou também de outros métodos, além do indutivo e do dedutivo: o hipotético-dedutivo e o dialético.
Francieudo salientou que conclusões indutivas são perigosas, pois generalizações de premissas verdadeiras podem levar a uma falsa conclusão, com o que concordei inteiramente. As ciências empíricas podem se caracterizar pelo fato de empregarem os chamados métodos indutivos. Segundo esta perspectiva, a lógica da investigação científica seria idêntica à lógica indutiva, ou seja, à análise lógica de tais métodos indutivos. O problema da inducão pode também ser formulado como a questão de saber como estabelecer a verdade de afirmações universais baseadas na experiência, como as hipóteses e os sistemas teóricos das ciências empíricas. Lembrei, então, que o filósofo da Ciência, Karl Popper, rejeita este critério e toda e qualquer tentativa de construir uma lógica indutiva. Esta lógica é aplicada de forma ampla às Ciências Naturais, que incluem também a Medicina.
Ainda respondendo ao questionamento de Luiz Ferreira, Álvaro afirmou que o estudo seria comparativo pela intenção de se compararem os resultados com os achados de estudos semelhantes publicados na literatura. Retifiquei esta colocação, lembrando que se espera que todos os estudos científicos originais apresentem, na sua seção de Discussão, uma comparação dos próprios achados com os resultados de outras investigações publicadas, e nem por isso, todos são ditos "comparativos".
Os estudos comparativos têm delineamentos que possuem um grupo para comparação dos resultados observados no grupo de estudo, portanto, a existência de um grupo para comparação faz parte da parte empírica da pesquisa de campo. Por exemplo, em um estudo experimental comparativo, comparam-se dois grupos, um recebendo um medicamento novo e outro, um medicamento que já é usado para uma determinada condição. Um estudo de comparação experimental em que os participantes são alocados no grupo de tratamento ou no grupo controle (com placebo) é um estudo controlado. Os estudos experimentais e os observacionais de coorte e caso-controle são estudos controlados, pois há um grupo controle concorrente.
Pablo, aniversariante do dia, começou a discussão, questionando a razão de não se incluírem os pacientes hipertensos atendidos na unidade de terapia intensiva (UTI) do HULW. Dayse respondeu que os pacientes da UTI encontram-se em estado crítico, muitas vezes impossibilitados de se comunicar, além do fato de que há dificuldade de acesso a eles, em virtude das várias restrições à entrada de estudantes no setor.
Felipe quis saber o que os colegas esperavam encontrar nos resultados da pesquisa. Álvaro respondeu que esperavam que os pacientes referissem que eram assintomáticos no momento do diagnóstico, e sintomáticos atualmente (no momento da pesquisa), e que apresentassem alto grau de comprometimento de órgãos-alvo.
Tiago questionou se a realização da coleta de dados apenas durante a semana (dias úteis) não interferiria nos resultados do estudo. Dayse respondeu que nos finais de semana geralmente não há internações nas enfermarias de Cardiologia e, por isso, a inclusão dos pacientes ainda seria consecutiva, mesmo sendo a coleta de dados excluindo sábados e domingos. Sugeri que os autores do projeto determinassem um dia fixo para a avaliação de todos os pacientes. Por exemplo, no terceiro dia de internação, ou no dia oitavo, para cada paciente, e que se realizasse a coleta dos dados no mesmo dia de internação, para que houvesse homogeneidade na avaliação, considerando o mesmo momento da internação para todos eles.
Nilton argumentou que haveria dificuldade em recrutar a amostra, considerando que havia apenas seis leitos nas enfermarias de Cardiologia e que o rodízio destes leitos era lento. Sendo assim, sugeriu que os colegas deveriam aumentar o tempo de coleta de dados, pois seis meses pareciam ser aparentemente insuficientes.
Ícaro perguntou sobre a atualidade das referências. Dayse respondeu que as referências empregadas eram atuais, com exceção do trabalho que foi utilizado para padronização da técnica de medida da pressão arterial, publicada em 1993. Questionei então por que não foram usadas as Diretrizes Brasileiras para Hipertensão Arterial como padronização. Embora todas as diretrizes (brasileira, americana e européia), tenham sido baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, existem diferenças entre elas.
De acordo com Silva et al. (2004), as diretrizes brasileiras e européias são muito mais precisas e fundamentadas cientificamente do que as americanas, que foram usadas como referência no projeto em discussão. Para esses autores,
“embora tenhamos que respeitar a opinião dos especialistas norte-americanos contida no JNC VII, a mesma não deve ser vista como dogmática, pois, independentemente do conhecimento científico produzido nos Estados Unidos ter grande impacto na área médica, muitas vezes diferenças culturais podem determinar a implantação de atitudes mais ativas (action-oriented) no combate a um problema”.
Portanto, as diretrizes nacionais de HAS, elaboradas por médicos especialistas brasileiros, parecem ser a melhor escolha para a comunidade médica do país.
Natália indagou sobre qual seria a relevância do projeto para a prática médica. Dayse replicou que a realização desse trabalho contribuiria para os conhecimentos da realidade local sobre o paciente hipertenso que é atendido na atenção terciária, oferecendo subsídios para a tomada de decisões administrativas pelos gestores do serviço de saúde e da saúde pública do estado da Paraíba.
Concluindo a discussão sobre o projeto apresentado, Guilherme perguntou quais seriam as limitações do delineamento a ser empregado nesse estudo. Liana respondeu que as limitações previstas eram, sobretudo, a pequena validade externa do estudo e a falta de caracterização sociodemográfica da amostra. Por outro lado, afirmou ainda que o recrutamento dos pacientes seria demorado devido ao fato de existirem apenas seis leitos nas enfermarias.
Referências citadas pelos autores do projeto
MUXFELDT, E. S. et al . Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro. Sao Paulo Med. J., 122 (3): 2004.
PERLOFF, DG. Et al. Human blood pressure determination by sphymomanometry. Circulation. 88 (5 Pt 1): 2460-70, 1993.
Referência empregada no relatório do Seminário
SILVA, G. V. et al. Qual a diretriz de hipertensão arterial os médicos brasileiros devem seguir? Análise comparativa das diretrizes brasileiras, européias e norte-americanas (JNC VII). Arq. Bras. Cardiol. 83 (2): 179-181, 2004.
Fonte da Imagem: http://www.minoritynurse.com/
Por Priscilla Duarte Ferreira
