Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
Palavras-chave: Pulso Arterial. Exame Clínico. Sistema Cardiovascular.A avaliação dos pulsos arteriais periféricos é de fundamental importância no exame clínico do sistema circulatório, compreendendo a pesquisa de um conjunto de parâmetros, tais como frequência, ritmo, amplitude e regularidade. Devem ser examinados os pulsos radial, carotídeo, braquial, femoral, pedioso, temporal, poplíteo e tibial posterior. É mandatório realizar sempre o exame de pulso da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos pode indicar a presença de lesões anatômicas oclusivas.
A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, constituindo até um gesto emblemático do exame clínico. A avaliação dos pulsos arteriais periféricos é de fundamental importância no exame clínico do sistema circulatório. Deve ser precedido por uma avaliação da temperatura e da umidade das extremidades. Para isso, o examinador utiliza a superfície dorsal dos dedos de suas mãos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria. O pulso é percebido à palpação como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. Essa expansão é devida à distensão súbita da parede arterial originada pela ejeção ventricular na aorta e sua transmissão aos vasos periféricos.
Na realidade, o pulso arterial é uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular e, por isso, a análise do pulso arterial proporciona dados valiosos de observação clínica da ejeção ventricular esquerda, do mesmo modo que o pulso venoso expressa a dinâmica do enchimento ventricular direito.
A observação de assimetrias, por sua vez, constitui uma informação clínica relevante: um resfriamento súbito de um membro com palidez poderá corresponder, por exemplo, a uma situação de obstrução aguda de uma artéria principal do membro.
Devem ser examinados os pulsos radial, carótideo, braquial, femorais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior.
A avaliação dos pulsos arteriais periféricos compreende a pesquisa de um conjunto de parâmetros: frequência, ritmo, amplitude e regularidade.
A amplitude de um pulso geralmente é caracterizada numa escala de 0 a 4/4+:
0/4+ – Ausente (pulso não palpável);
1/4+ – Diminuída (pulso pouco palpável);
2/4+ – Normal;
3/4+ – Aumentada;
4/4+ – Muito Aumentada.
A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facilmente depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos vasos, que pode ser traduzido clinicamente à palpação como um pulso endurecido, irregular, tortuoso, e que recebe habitualmente a denominação de "traquéia de passarinho".
A contagem da frequência de pulso deve ser sempre feita por um período de um minuto, sendo que a frequência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância varia de 120 a 130 batimentos por minuto; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada normal de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que acima do valor normal, ocorre taquisfigmia e, abaixo, bradisfigmia.
Muitas vezes, usa-se equivocadamente os termos de taquicardia e bradicardia. Porém, nem sempre o número de pulsações periféricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está aumentada em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em situações patológicas como estados febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia pode ser normal em atletas.
O ritmo refere-se à sequência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco.
Salienta-se que a regularidade de um pulso é uma característica distinta do seu ritmo. A regularidade diz respeito à estabilidade (ou não) da amplitude do pulso enquanto o ritmo refere-se à uniformidade (ou não) do intervalo de tempo entre os pulsos. Desse modo, podem existir pulsos rítmicos, mas irregulares.
A amplitude é avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole.
A tensão ou dureza é avaliada pela compressão progressiva da artéria, sendo que se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se um pulso mole. No pulso duro a pressão exercida para desaparecimento do pulso é grande e pode indicar hipertensão arterial.
É mandatório o exame de pulso da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos pode identificar a presença de lesões anatômicas obstrutivas.
Pulsos temporal superficial, carotídeo e subclávio
O pulso temporal superficial pode ser palpado simultâneo ou em separado, ao nível da fossa temporoparietal, acima do arco zigomático bilateralmente.
O pulso carotídeo pode ser examinado de duas maneiras: (1) colocando-se os dedos do examinador sobre a projeção da laringe, deslizando posteriormente até sentir a artéria carótida contra os músculos pré-vertebrais; e (2) O examinador coloca-se anterior ou posteriormente ao doente e palpa a artéria com os dedos em forma de gancho, colocados lateralmente no pescoço entre a laringe e margem anterolateral do músculo esternocleidomastoideo.
A palpação simultânea dos pulsos carotídeos requer algumas precauções, pelo perigo de isquemia cerebral, nos doentes idosos com doença aterosclerótica ou ainda pelo risco de estímulo do seio carotídeo e provocar arritmias e até parada cardíaca.
Entre a traquéia e o manúbrio do esterno podem-se ser palpados o tronco arterial braquiocefálico e o arco da aorta principalmente quando há aneurismas.
O pulso subclávio é palpável acima do terço médio da clavícula, com o examinador colocado anterior ou posteriormente ao doente e com os dedos em forma de gancho.
Pulsos dos Membros Superiores
Os membros superiores devem ser examinados com o doente sentado ou em decúbito dorsal. A avaliação dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpação das artérias radial, ulnar, braquial e axilar. O pulso axilar deve ser palpado no ápice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abdução de 90º, estando o membro superior direito pousado no antebraço direito do examinador. O pulso é então palpado com a mão esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpação do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. Pesquisa-se o pulso braquial com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. O pulso da artéria braquial é palpável na parte anterior do cotovelo ou no terço distal do braço no sulco entre os músculos bíceps (anteriormente) e tríceps (medialmente), onde também é utilizado para a esfingomanometria. Como no exame dos demais pulsos periféricos, os pulsos das artérias radial e ulnar devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisar sua simetria. O pulso da artéria ulnar é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e medialmente. O pulso da artéria radial é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e lateralmente, sendo normalmente utilizado para terminar a frequência e o ritmo cardíaco. A Manobra de Allen é utilizada para comparar a amplitude de pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar. Esta manobra revela o enchimento arterial do arco palmar e dos ramos arteriais profundos palmares e é importante para tomada de decisões como confecção de fístula arteriovenosa para hemodiálise ou uso da artéria radial como enxerto.
Pulsos da aorta abdominal e artérias ilíacas
A aorta abdominal estende-se do nível da 12ª vértebra torácica à altura da quarta vértebra lombar, quando se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. A aorta abdominal deve ser palpada bimanualmente na linha média do abdome desde o epigástrio e região infra-umbilical. As artérias ilíacas comuns direita e esquerda são ramos que se originam da bifurcação da artéria aorta, responsáveis pela irrigação sangüínea dos membros inferiores e da pelve. Cada uma se divide posteriormente em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna.
Pulsos dos Membros Inferiores
Os membros inferiores devem ser examinados com o doente em decúbito dorsal e com os membros despidos. A avaliação das artérias dos membros inferiores compreende a palpação dos pulsos femoral, poplíteo, tibial e pedioso. O pulso femoral palpa-se no nível do trígono femoral, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-superior. O pulso poplíteo é geralmente de difícil palpação, uma vez que não é superficial nem atravessa nenhuma proeminência óssea, existindo dois métodos de palpação. Uma das formas mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia. Outro procedimento é feito colocando-se o doente em decúbito dorsal e com flexão passiva do joelho em 60º, procurando o pulso na fossa poplítea com as polpas digitais. O pulso tibial posterior é palpado posteriormente ao maléolo medial. O pulso dorsal do pé (pedioso) é palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior, sendo que a artéria dorsal do pé (pediosa) tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade na palpação do pulso. Na prática clínica, os pulsos pedioso e tibial posterior são habitualmente usados para investigar a presença de doença vascular dos membros inferiores.
Referências
GUSMÃO, L.C. Anatomia Arterial e Venosa Aplicada. In: PITTA G.B.B.; CASTRO A. A.; BURIHAN E. Angiologia e Cirurgia Vascular: Guia Ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003.
MOREIRA, A.L. et al. Pulsos e Pressão Arterial. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Serviço de Fisiologia - Texto de Apoio. Porto: FMUP, 2005.
PAZIN-FILHO A.; SCHMIDT A., MACIEL B.C. Semiologia cardiovascular: Inspeção, palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 227-239, 2004.
PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
SILVA, J.C.C.B.; SOUZA-MORAES, M. R. Propedêutica Vascular. Internet. Disponível em: http://www.bapbaptista.com/Propedeuticavascular.pdf. Acesso em: 26 nov. 2010.
Imagem: Palpação do pulso pedioso. Fonte: escuela.med.puc.cl
Pulsos dos Membros Superiores
Os membros superiores devem ser examinados com o doente sentado ou em decúbito dorsal. A avaliação dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpação das artérias radial, ulnar, braquial e axilar. O pulso axilar deve ser palpado no ápice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abdução de 90º, estando o membro superior direito pousado no antebraço direito do examinador. O pulso é então palpado com a mão esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpação do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. Pesquisa-se o pulso braquial com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. O pulso da artéria braquial é palpável na parte anterior do cotovelo ou no terço distal do braço no sulco entre os músculos bíceps (anteriormente) e tríceps (medialmente), onde também é utilizado para a esfingomanometria. Como no exame dos demais pulsos periféricos, os pulsos das artérias radial e ulnar devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisar sua simetria. O pulso da artéria ulnar é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e medialmente. O pulso da artéria radial é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e lateralmente, sendo normalmente utilizado para terminar a frequência e o ritmo cardíaco. A Manobra de Allen é utilizada para comparar a amplitude de pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar. Esta manobra revela o enchimento arterial do arco palmar e dos ramos arteriais profundos palmares e é importante para tomada de decisões como confecção de fístula arteriovenosa para hemodiálise ou uso da artéria radial como enxerto.
Pulsos da aorta abdominal e artérias ilíacas
A aorta abdominal estende-se do nível da 12ª vértebra torácica à altura da quarta vértebra lombar, quando se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. A aorta abdominal deve ser palpada bimanualmente na linha média do abdome desde o epigástrio e região infra-umbilical. As artérias ilíacas comuns direita e esquerda são ramos que se originam da bifurcação da artéria aorta, responsáveis pela irrigação sangüínea dos membros inferiores e da pelve. Cada uma se divide posteriormente em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna.
Pulsos dos Membros Inferiores
Os membros inferiores devem ser examinados com o doente em decúbito dorsal e com os membros despidos. A avaliação das artérias dos membros inferiores compreende a palpação dos pulsos femoral, poplíteo, tibial e pedioso. O pulso femoral palpa-se no nível do trígono femoral, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-superior. O pulso poplíteo é geralmente de difícil palpação, uma vez que não é superficial nem atravessa nenhuma proeminência óssea, existindo dois métodos de palpação. Uma das formas mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia. Outro procedimento é feito colocando-se o doente em decúbito dorsal e com flexão passiva do joelho em 60º, procurando o pulso na fossa poplítea com as polpas digitais. O pulso tibial posterior é palpado posteriormente ao maléolo medial. O pulso dorsal do pé (pedioso) é palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior, sendo que a artéria dorsal do pé (pediosa) tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade na palpação do pulso. Na prática clínica, os pulsos pedioso e tibial posterior são habitualmente usados para investigar a presença de doença vascular dos membros inferiores.
Referências
GUSMÃO, L.C. Anatomia Arterial e Venosa Aplicada. In: PITTA G.B.B.; CASTRO A. A.; BURIHAN E. Angiologia e Cirurgia Vascular: Guia Ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003.
MOREIRA, A.L. et al. Pulsos e Pressão Arterial. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Serviço de Fisiologia - Texto de Apoio. Porto: FMUP, 2005.
PAZIN-FILHO A.; SCHMIDT A., MACIEL B.C. Semiologia cardiovascular: Inspeção, palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 227-239, 2004.
PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
SILVA, J.C.C.B.; SOUZA-MORAES, M. R. Propedêutica Vascular. Internet. Disponível em: http://www.bapbaptista.com/Propedeuticavascular.pdf. Acesso em: 26 nov. 2010.
Imagem: Palpação do pulso pedioso. Fonte: escuela.med.puc.cl
