Título do Projeto de Pesquisa:"Avaliação da Adesão ao Tratamento Não-Farmacológico em Crianças Asmáticas Atendidas no Hospital Universitário Lauro Wanderley"
Autores do Projeto:Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete
Debatedores:18 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação:Profa. Rilva
RELATÓRIO DO SEMINÁRIO
Introdução do Relatório do Projeto de Pesquisa
O III seminário do Módulo de Elaboração de Trabalho Científico (MCO3) realizou-se quarta-feira passada, dia 10/11/2010, com a apresentação e discussão de um projeto de pesquisa elaborado pelas alunas Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete, alunas do sétimo período do curso de graduação em Medicina da UFPB. No projeto, abordou-se o tema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas.
Apresentação do Seminário
A Introdução do projeto foi apresentada por Andrezza, que inicialmente conceituou asma e relatou o impacto social da doença, assim como sua prevalência na população e ocorrência como causa de internação no Sistema Único de Saúde. Mencionou ainda que grande parte das internações por asma poderia ser evitada com a realização do tratamento domiciliar adequado da doença.
Andrezza salientou os objetivos do tratamento, comentando a existência das modalidades terapêuticas farmacológica e não-farmacológica. No tratamento não-farmacológico, destacou as medidas de controle ambiental e a importância da adesão a estas medidas para a obtenção de uma resposta terapêutica satisfatória.
A seguir, conceituou adesão terapêutica e mencionou trabalhos publicados em que foram verificados índices de adesão ao tratamento não-farmacológico da asma em crianças.
Na justificativa do projeto, Andrezza enfatizou a influência positiva de medidas de controle ambiental na resposta terapêutica de crianças com asma.
O problema de pesquisa foi o seguinte: É baixa a adesão às medidas de controle ambiental de crianças asmáticas atendidas ambulatorialmente no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e relatada pelos seus pais ou responsáveis?
Finalizando a Introdução do projeto, Andrezza indicou os objetivos da investigação. O objetivo geral foi avaliar a adesão de pais de crianças asmáticas ao tratamento não-farmacológico preconizado para esses pacientes. Os objetivos específicos foram: (a) verificar que medidas de controle ambiental são seguidas pelos pais; (b) investigar quais são os profissionais que prestam as orientações sobre a referida modalidade de tratamento; e (c) averiguar a relação entre nível econômico e de instrução dos pais com a adesão às medidas de controle ambiental.
Após a apresentação da Introdução, Heloísa expôs os métodos a serem seguidos na execução do projeto de pesquisa. Ela mencionou o modelo do estudo (observacional, transversal e prospectivo), o local onde será realizada a pesquisa (ambulatórios de Alergologia e Pneumologia Pediátricos do HULW).
Foi apresentado o cálculo do tamanho da amostra, levando-se em consideração um erro máximo permitido da amostra de 5%, intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão) de 1,96 (que corresponde a 95% de nível de confiança) e uma proporção de situação de sucesso ou acontecimento (p), de 46% (valor máximo encontrado na literatura para adesão) e a proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (q), de 54% (1-p).
A seguir, Heloísa apresentou os critérios de inclusão (pais de crianças de 2 a 15 anos de idade) e de exclusão (existência de familiares asmáticos atendidos em outros serviços e aqueles que não aceitarem participação no estudo).
Os procedimentos de coleta dos dados foram apresentados, mencionando-se o número de entrevistadores (cinco alunos do sétimo período do curso de Medicina da UFPB, previamente treinados) e o momento e local de realização das entrevistas (antes do atendimento médico; sala de espera dos referidos ambulatórios).
Na apresentação da seção de Métodos, mencionou-se o intrumento de coleta de dados, que será um formulário elaborado com base em intrumento empregado em pesquisa anterior com objetivo semelhante, realizada na cidade de Recife, Pernambuco, estado vizinho.
Foi definida a variável primária, a adesão ao tratamento não-farmacológico da asma,assim como as variáveis secundárias, que serão as variáveis explanatórias.
Foi apresentada a análise estatística a ser realizada, como a parte descritiva, com frequências, médias e desvios-padrão, e na parte inferencial, será aplicado o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. Indicou-se o software estatístico a ser empregado em todas as análises, o SPSS versão 18.0.
O cronograma foi apresentado para oito meses de trabalho. Como Apêndice, mostrou-se o formulário a ser empregado na coleta de dados, indicando-se os itens de sua composição, e entregando-se cópias desse instrumento aos colegas para leitura.
As referências não foram apresentadas visualmente, uma vez que não se contou com equipamento de projeção visual para a exposição.
Discussão do Projeto de Pesquisa
Tiago iniciou a discussão questionando por que seriam realizadas entrevistas e não a aplicação de um formulário na coleta de dados. Juliete respondeu que a entrevista pode ser utilizada com todos os segmentos da população a ser incluída na pesquisa, analfabetos ou alfabetizados, diferentemente do questionário, cuja aplicação exige maior nível de instrução para seu preenchimento.
Felipe perguntou se na revisão bibliográfica realizada havia uma taxa considerada mínima para a adesão ser tida como satisfatória. Natália afirmou que não foram encontradas considerações sobre qual seria esta taxa no caso de crianças asmáticas em relação às medidas de controle ambiental, porém se reportou à revisão apresentada por Andrezza na Introdução do projeto, mencionando uma variação de 37%-42% de adesão nos trabalhos publicados no Brasil.
Nesse sentido, embora o conceito de adesão varie entre diversos autores, de forma geral, é compreendido como a utilização de medicamentos prescritos ou outros procedimentos não-medicamentosos, em pelo menos 80% de seu total (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Luiz Henrique perguntou se seriam incluídos também pacientes portadores de rinite alérgica. Mariana replicou que sim, pois a rinite alérgica apresenta estreita relação com a asma; asma e rinite alérgica são manifestações diferentes de uma mesma entidade nosológica (atopia respiratória). Realmente, as duas condições estão associadas por aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e pela semelhança no tratamento, o que reforça o conceito de “uma única via respiratória, uma única doença” (IBIAPINA et al., 2008).
Na sua participação, Ramonn interrogou por que seriam incluídas apenas crianças com idade superior a dois anos de idade, ao que Natália respondeu que esse critério de inclusão se justifica pelo fato de antes dos dois anos o diagnóstico diferencial com quadros de bronquiolite viral é difícil e, portanto, o estabelecimento esse critério minimizaria a ocorrência de um viés de seleção.
Laryssa, por sua vez, comentou que a inclusão apenas de clientes do HULW reduziria a validade externa do estudo. Juliete e Natália contestaram que a população-fonte seria do HULW por conveniência, além de este ser um serviço de referência no estado. Natália complementou que se planejou atribuir maior ênfase à validade interna da pesquisa, enquanto a validade externa ficaria limitada, esperando-se que outros autores pudessem, posteriormente, realizar a investigação em diferentes serviços da cidade, comparando-se, então, o resultados desres com os resultados encontrados na pesquisa em questão.
Francieudo perguntou se este projeto seria objeto do trabalho de conclusão de curso (TCC) de alguma das autoras e se esta pesquisa poderia dar origem a um projeto de extensão no HULW. Juliete respondeu que este projeto não seria de um TCC e, sim, um trabalho de pesquisa independente, pois as autoras já contataram um professor que atua na área de Pneumologia Infantil para orientar a pesquisa. Natália complementou a resposta no tocante à realização de um projeto de extensão, pois os resultados da pesquisa poderiam fornecer dados que indicassem a necessidade de uma intervenção educativa de pais e responsáveis de crianças asmáticas atendidas no serviço.
Liana comentou que a execução do projeto era viável e perguntou sobre a aplicabilidade dos resultados, ou seja, os resultados esperados. Em relação à viabilidade, Andrezza corroborou o comentário da colega, elencando vários aspectos que tornariam possível a execução do trabalho, como o fato de ser o HULW um hospital-escola, a demanda elevada de atendimentos no serviço e a conhecida colaboração dos pais das crianças atendidas na instituição. Natália comentou também que o fato de as entrevistas serem realizadas na sala de espera igualmente seria um fator facilitador da execução do projeto.
Acerca da viabilidade de execução, Mariana lembrou, então, do que foi discutido no seminário deste módulo na semana anterior em relação às supostas dificuldades de cooperação dos sujeitos a serem envolvidos no projeto de pesquisa apresentado naquela ocasião.
Em relação aos resultados esperados do projeto, Juliete antecipou que uma evidência de baixa adesão como conclusão do estudo suscitaria a necessidade de realização de medidas educativas para pais de crianças asmáticas atendidas no HULW, além de ser um ponto de partida para a criação de um projeto de extensão nesta área.
Ygor anunciou que faria um comentário, uma sugestão e uma pergunta. O comentário foi sobre a relevância do trabalho e a aplicabilidade prática de seus resultados. A sugestão foi a inclusão de visitas domiciliares aos pacientes para verificar in loco a existência de potenciais fatores ambientais desencadeantes de crises asmáticas. A interrogação foi sobre a relevância atribuída às medidas de controle ambiental para o tratamento dos asmáticos na literatura médica.
Mariana respondeu que diversos estudos demonstram que o controle ambiental com a redução da exposição aos alérgenos é fundamental para o tratamento do paciente asmático. Natália complementou afirmando que, embora sejam as medidas de controle ambiental importantes para a melhora de crianças asmáticas, não são devidamente valorizadas pelos familiares. Juliete mencionou um trabalho que revisou mostrando uma maior mortalidade em pacientes que não aderiam ao tratamento não-farmacológico da asma.
Há, porém, alguns estudos na literatura questionando a importância do ambiente no desenvolvimento da asma e de outras doenças alérgicas. Os resultados positivos do controle ambiental ainda não foram devidamente comprovados cientificamente, em parte pela dificuldade de desenho dos estudos. Apesar desse fato, todos os médicos reconhecem sua eficácia. JENTZSCH et al. (2006) mencionam estudos em que se concluiu que que a exposição precoce a endotoxinas no ambiente familiar leva a uma menor prevalência de sensibilização alérgica, enquanto outro autor considera que a exposição ao alérgeno no ambiente só é importante quando a doença já está estabelecida.
Nilton questionou por que não se realizaria um estudo de abordagem qualitativa. Natália replicou que esta abordagem seria de mais difícil análise e interpretação, e que um estudo quantitativo seria apropriado para os objetivos estabelecidos no projeto. Considerei, como moderadora da discussão, que um estudo qualitativo seria adequado para interpretação dos fenômenos com atribuição de significados, como no estudo de crenças, atitudes e valores dos pais das crianças asmáticas em relação ao tratamento não-farmacológico. Na realidade, as abordagens quantitativa e qualitativa não se excluem, mas se complementam, sempre que o planejamento da investigação esteja em conformidade.
Na mesma linha de questionamento metodológico, João Guilherme perguntou por que não seria realizado um estudo longitudinal, ao invés de transversal. Natália retorquiu que o objetivo do projeto seria avaliar a prevalência da adesão às medidas não-farmacológicas e, portanto, o estudo transversal de adéqua ao projeto. Estudos longitudinais implicam a existência de uma sequência temporale destinam-se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanças, ou seja, refletem uma sequência de fatos. Salientei, então, que este modelo seria apropriado para uma pesquisa em que se pretendesse avaliar a evolução da adesão ao longo do tempo, por exemplo.
O presente projeto, por constituir um estudo transversal, não poderia chegar a conclusões sobre a eficácia do controle ambiental na redução do número de crises de asma. Para que fosse possível avaliar essa questão, seria necessária a realização de um estudo observacional do tipo coorte ou caso-controle.
Dayse quis saber quais seriam as limitações do estudo conforme desenhado no projeto de pesquisa apresentado. Natália comentou que a técnica de coleta de dados baseada no relato verbal do sujeito não apresenta uma acurácia elevada, como já foi discutido no seminário anterior deste mesmo módulo. Um dos métodos mais utilizados em pesquisas é a entrevista estruturada, por sua aplicação mais acessível e de menor custo. O maior problema apontado para esse método é a superestimativa da adesão, pois mais uma vez o paciente pode esconder do entrevistador ou do médico a forma como realizou o tratamento na realidade
Questões como o constrangimento do entrevistado, seu desejo de responder o que seria o correto e a pressão, mesmo que não intencional, da inquisição fazem deste um método superficial. Todas essas considerações acerca da fidedignidade dos métodos são reflexos do tipo de abordagem adotado nos estudos, que não prevê nenhum grau de aproximação com a realidade do paciente e de seu meio e, portanto, não inspira relação de confiança entre paciente e entrevistador, e nem compreensão do conjunto de signos que permeiam a questão do uso de medicamentos (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Gabriella pediu para que os colegas autores do projeto explicassem a análise estatística do projeto. Juliete explicou que a análise teria duas fases, a descritiva, com calculo de frequências, médias e desvios-padrão, e a análise inferencial, que consistirá na aplicação do teste qui-quadrado. Complementei salientando que seria necessário, na análise inferencial, o emprego do teste de Mann-Whitney ou o teste t de Student para variáveis quantitativas.
Aproveitando os comentários sobre análise estatística, Jessé perguntou qual era a diferença quanto ao emprego dos testes de Mann-Whitney e de Wilcoxon. Respondi que ambos são testes não-paramétricos para análise de variáveis de nível de mensuração ordinal ou intervalar, com a diferença de que o de Mann-Whitney é usado para comparação de grupos relacionados e o de Wilcoxon, para grupos não-relacionados. Francieudo perguntou, então, sobre a aplicação da análise de variância (Anova). Este é um teste paramétrico para comparação de mais de três grupos, e seu equivalente não-paramétrico é o teste de Kruskall-Wallis.
Álvaro parabenizou o grupo pelo projeto apresentado e sugeriu que fosse incluída na metodologia uma classificação da gravidade da asma, o que possibilitaria uma comparação da adesão entre pacientes com asma grave e leve. Álvaro supôs ainda que pacientes com asma grave teriam maior adesão. Natália considerou a sugestão pertinente, mas comentou não ter encontrado essa relação na sua revisão da literatura. Francieudo ponderou que o inverso também poderia ser hipotetizado, ou seja, que pacientes coma asma grave teriam menor adesão.
Guilherme perguntou qual era a hipótese de pesquisa dos autores do projeto. Mariana respondeu que esperavam que a adesão às medidas não-farmacológicas seria baixa.
Pablo questionou se havia muitas referências na literatura sobre essa adesão e se os trabalhos nacionais e internacionais divergiam neste aspecto. Natália lembrou os índices apresentados por Andrezza na Introdução do projeto, ou seja, de 17-45% nos estudos internacionais e de 37-42%, nos estudos realizados no Brasil.
Jessé preferiu continuar abordando a parte estatística do projeto e perguntou quais foram os parâmetros usados para o cálculo do tamanho da amostra e qual foi a fórmula aplicada. Juliete respondeu que para planejar o tamanho da amostra, o investigador precisa estabelecer o tipo de estudo (no caso do projeto em discussão, era um estudo transversal de prevalência) . Então os parâmetros empregados foram porcentagem em que o fenômeno se verifica ou p (uma estimação prévia da porcentagem em que se verifica o fenômeno a ser pesquisado em estudos prévios, revisão da literatura), o complemento de p (1-p = q), o intervalo de confiança (z2) (área da curva normal definida a partir dos desvios-padrão em relação à sua média) e o erro máximo permitido (e2 )
Assim, a fórmula usada foi: n= z2.p.q/e2, onde - n: tamanho da amostra, e: erro máximo permitido da amostra, z: intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão), p: proporção de situação de sucesso ou acontecimento (%), q: proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (%).
Luiz Ferreira considerou que o paciente asmático pode mudar a sua categoria de gravidade e se isso teria implicação na validade interna do estudo. Mariana respondeu que o estudo seria transversal e, portanto, os dados seriam colhidos de forma seccional e não longitudinal, não havendo como detectar mudanças de classificação de gravidade.
Por fim, Ícaro perguntou se, considerando a revisão realizada, os autores do projeto sugeriria outros projetos abordando o mesmo problema de pesquisa. Natália respondeu que seria importante a realização de uma revisão sistemática considerando o problema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas. Complementei afirmando que estudos qualitativos abordando as crenças dos pais quanto às medidas de controle ambiental também seriam importantes, além da realização de estudos longitudinais com intervenção educativa e avaliação da adesão antes-depois.
A discussão foi encerrada, mas antes salientei a diferença entre os termos aderência e adesão nesse contexto do trabalho apresentado. Adesão e aderência são muitas vezes considerados como vocábulos sinônimos, pois ambos procedem do latim. Todavia, o primeiro, que vem de adhesione, aplica-se em especial ao ato de alguém aderir a uma ideia, a uma iniciativa, a um tratamento. O segundo, por sua vez, provém de adhaesione, sendo usado em relação a coisas e objetos ou superfícies. Por outro lado, para alguns autores, o termo compliance, do inglês, traduzido como "adesão", que pode ser interpretado como obediência, pressupõe um papel passivo do paciente, enquanto adherence, ou "aderência", seria um termo utilizado para identificar uma escolha livre das pessoas de adotarem ou não certa recomendação (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Avaliação do Seminário
A avaliação do seminário foi positiva, com resultado suficientemente produtivo e a participação de todos foi considerada excelente.
Referências Empregadas no Relatório do Seminário
IBIAPINA, C. C. et al. Rinite alérgica: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos. J. bras. pneumol. 34 (4): 230-240, 2008.
JENTZSCH, N. S.; CAMARGOS, P.A. M.; MELO, E. M. Adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças e adolescentes asmáticos. J. bras. Pneumol. 32 (3): 189-194, 2006.
LEITE, S. N.; VASCONCELLOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc. saúde coletiva 8 (3): 775-782, 2003.
Autores do Projeto:Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete
Debatedores:18 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação:Profa. Rilva
RELATÓRIO DO SEMINÁRIO
Introdução do Relatório do Projeto de Pesquisa
O III seminário do Módulo de Elaboração de Trabalho Científico (MCO3) realizou-se quarta-feira passada, dia 10/11/2010, com a apresentação e discussão de um projeto de pesquisa elaborado pelas alunas Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete, alunas do sétimo período do curso de graduação em Medicina da UFPB. No projeto, abordou-se o tema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas.
Apresentação do Seminário
A Introdução do projeto foi apresentada por Andrezza, que inicialmente conceituou asma e relatou o impacto social da doença, assim como sua prevalência na população e ocorrência como causa de internação no Sistema Único de Saúde. Mencionou ainda que grande parte das internações por asma poderia ser evitada com a realização do tratamento domiciliar adequado da doença.
Andrezza salientou os objetivos do tratamento, comentando a existência das modalidades terapêuticas farmacológica e não-farmacológica. No tratamento não-farmacológico, destacou as medidas de controle ambiental e a importância da adesão a estas medidas para a obtenção de uma resposta terapêutica satisfatória.
A seguir, conceituou adesão terapêutica e mencionou trabalhos publicados em que foram verificados índices de adesão ao tratamento não-farmacológico da asma em crianças.
Na justificativa do projeto, Andrezza enfatizou a influência positiva de medidas de controle ambiental na resposta terapêutica de crianças com asma.
O problema de pesquisa foi o seguinte: É baixa a adesão às medidas de controle ambiental de crianças asmáticas atendidas ambulatorialmente no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e relatada pelos seus pais ou responsáveis?
Finalizando a Introdução do projeto, Andrezza indicou os objetivos da investigação. O objetivo geral foi avaliar a adesão de pais de crianças asmáticas ao tratamento não-farmacológico preconizado para esses pacientes. Os objetivos específicos foram: (a) verificar que medidas de controle ambiental são seguidas pelos pais; (b) investigar quais são os profissionais que prestam as orientações sobre a referida modalidade de tratamento; e (c) averiguar a relação entre nível econômico e de instrução dos pais com a adesão às medidas de controle ambiental.
Após a apresentação da Introdução, Heloísa expôs os métodos a serem seguidos na execução do projeto de pesquisa. Ela mencionou o modelo do estudo (observacional, transversal e prospectivo), o local onde será realizada a pesquisa (ambulatórios de Alergologia e Pneumologia Pediátricos do HULW).
Foi apresentado o cálculo do tamanho da amostra, levando-se em consideração um erro máximo permitido da amostra de 5%, intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão) de 1,96 (que corresponde a 95% de nível de confiança) e uma proporção de situação de sucesso ou acontecimento (p), de 46% (valor máximo encontrado na literatura para adesão) e a proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (q), de 54% (1-p).
A seguir, Heloísa apresentou os critérios de inclusão (pais de crianças de 2 a 15 anos de idade) e de exclusão (existência de familiares asmáticos atendidos em outros serviços e aqueles que não aceitarem participação no estudo).
Os procedimentos de coleta dos dados foram apresentados, mencionando-se o número de entrevistadores (cinco alunos do sétimo período do curso de Medicina da UFPB, previamente treinados) e o momento e local de realização das entrevistas (antes do atendimento médico; sala de espera dos referidos ambulatórios).
Na apresentação da seção de Métodos, mencionou-se o intrumento de coleta de dados, que será um formulário elaborado com base em intrumento empregado em pesquisa anterior com objetivo semelhante, realizada na cidade de Recife, Pernambuco, estado vizinho.
Foi definida a variável primária, a adesão ao tratamento não-farmacológico da asma,assim como as variáveis secundárias, que serão as variáveis explanatórias.
Foi apresentada a análise estatística a ser realizada, como a parte descritiva, com frequências, médias e desvios-padrão, e na parte inferencial, será aplicado o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. Indicou-se o software estatístico a ser empregado em todas as análises, o SPSS versão 18.0.
O cronograma foi apresentado para oito meses de trabalho. Como Apêndice, mostrou-se o formulário a ser empregado na coleta de dados, indicando-se os itens de sua composição, e entregando-se cópias desse instrumento aos colegas para leitura.
As referências não foram apresentadas visualmente, uma vez que não se contou com equipamento de projeção visual para a exposição.
Discussão do Projeto de Pesquisa
Tiago iniciou a discussão questionando por que seriam realizadas entrevistas e não a aplicação de um formulário na coleta de dados. Juliete respondeu que a entrevista pode ser utilizada com todos os segmentos da população a ser incluída na pesquisa, analfabetos ou alfabetizados, diferentemente do questionário, cuja aplicação exige maior nível de instrução para seu preenchimento.
Felipe perguntou se na revisão bibliográfica realizada havia uma taxa considerada mínima para a adesão ser tida como satisfatória. Natália afirmou que não foram encontradas considerações sobre qual seria esta taxa no caso de crianças asmáticas em relação às medidas de controle ambiental, porém se reportou à revisão apresentada por Andrezza na Introdução do projeto, mencionando uma variação de 37%-42% de adesão nos trabalhos publicados no Brasil.
Nesse sentido, embora o conceito de adesão varie entre diversos autores, de forma geral, é compreendido como a utilização de medicamentos prescritos ou outros procedimentos não-medicamentosos, em pelo menos 80% de seu total (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Luiz Henrique perguntou se seriam incluídos também pacientes portadores de rinite alérgica. Mariana replicou que sim, pois a rinite alérgica apresenta estreita relação com a asma; asma e rinite alérgica são manifestações diferentes de uma mesma entidade nosológica (atopia respiratória). Realmente, as duas condições estão associadas por aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e pela semelhança no tratamento, o que reforça o conceito de “uma única via respiratória, uma única doença” (IBIAPINA et al., 2008).
Na sua participação, Ramonn interrogou por que seriam incluídas apenas crianças com idade superior a dois anos de idade, ao que Natália respondeu que esse critério de inclusão se justifica pelo fato de antes dos dois anos o diagnóstico diferencial com quadros de bronquiolite viral é difícil e, portanto, o estabelecimento esse critério minimizaria a ocorrência de um viés de seleção.
Laryssa, por sua vez, comentou que a inclusão apenas de clientes do HULW reduziria a validade externa do estudo. Juliete e Natália contestaram que a população-fonte seria do HULW por conveniência, além de este ser um serviço de referência no estado. Natália complementou que se planejou atribuir maior ênfase à validade interna da pesquisa, enquanto a validade externa ficaria limitada, esperando-se que outros autores pudessem, posteriormente, realizar a investigação em diferentes serviços da cidade, comparando-se, então, o resultados desres com os resultados encontrados na pesquisa em questão.
Francieudo perguntou se este projeto seria objeto do trabalho de conclusão de curso (TCC) de alguma das autoras e se esta pesquisa poderia dar origem a um projeto de extensão no HULW. Juliete respondeu que este projeto não seria de um TCC e, sim, um trabalho de pesquisa independente, pois as autoras já contataram um professor que atua na área de Pneumologia Infantil para orientar a pesquisa. Natália complementou a resposta no tocante à realização de um projeto de extensão, pois os resultados da pesquisa poderiam fornecer dados que indicassem a necessidade de uma intervenção educativa de pais e responsáveis de crianças asmáticas atendidas no serviço.
Liana comentou que a execução do projeto era viável e perguntou sobre a aplicabilidade dos resultados, ou seja, os resultados esperados. Em relação à viabilidade, Andrezza corroborou o comentário da colega, elencando vários aspectos que tornariam possível a execução do trabalho, como o fato de ser o HULW um hospital-escola, a demanda elevada de atendimentos no serviço e a conhecida colaboração dos pais das crianças atendidas na instituição. Natália comentou também que o fato de as entrevistas serem realizadas na sala de espera igualmente seria um fator facilitador da execução do projeto.
Acerca da viabilidade de execução, Mariana lembrou, então, do que foi discutido no seminário deste módulo na semana anterior em relação às supostas dificuldades de cooperação dos sujeitos a serem envolvidos no projeto de pesquisa apresentado naquela ocasião.
Em relação aos resultados esperados do projeto, Juliete antecipou que uma evidência de baixa adesão como conclusão do estudo suscitaria a necessidade de realização de medidas educativas para pais de crianças asmáticas atendidas no HULW, além de ser um ponto de partida para a criação de um projeto de extensão nesta área.
Ygor anunciou que faria um comentário, uma sugestão e uma pergunta. O comentário foi sobre a relevância do trabalho e a aplicabilidade prática de seus resultados. A sugestão foi a inclusão de visitas domiciliares aos pacientes para verificar in loco a existência de potenciais fatores ambientais desencadeantes de crises asmáticas. A interrogação foi sobre a relevância atribuída às medidas de controle ambiental para o tratamento dos asmáticos na literatura médica.
Mariana respondeu que diversos estudos demonstram que o controle ambiental com a redução da exposição aos alérgenos é fundamental para o tratamento do paciente asmático. Natália complementou afirmando que, embora sejam as medidas de controle ambiental importantes para a melhora de crianças asmáticas, não são devidamente valorizadas pelos familiares. Juliete mencionou um trabalho que revisou mostrando uma maior mortalidade em pacientes que não aderiam ao tratamento não-farmacológico da asma.
Há, porém, alguns estudos na literatura questionando a importância do ambiente no desenvolvimento da asma e de outras doenças alérgicas. Os resultados positivos do controle ambiental ainda não foram devidamente comprovados cientificamente, em parte pela dificuldade de desenho dos estudos. Apesar desse fato, todos os médicos reconhecem sua eficácia. JENTZSCH et al. (2006) mencionam estudos em que se concluiu que que a exposição precoce a endotoxinas no ambiente familiar leva a uma menor prevalência de sensibilização alérgica, enquanto outro autor considera que a exposição ao alérgeno no ambiente só é importante quando a doença já está estabelecida.
Nilton questionou por que não se realizaria um estudo de abordagem qualitativa. Natália replicou que esta abordagem seria de mais difícil análise e interpretação, e que um estudo quantitativo seria apropriado para os objetivos estabelecidos no projeto. Considerei, como moderadora da discussão, que um estudo qualitativo seria adequado para interpretação dos fenômenos com atribuição de significados, como no estudo de crenças, atitudes e valores dos pais das crianças asmáticas em relação ao tratamento não-farmacológico. Na realidade, as abordagens quantitativa e qualitativa não se excluem, mas se complementam, sempre que o planejamento da investigação esteja em conformidade.
Na mesma linha de questionamento metodológico, João Guilherme perguntou por que não seria realizado um estudo longitudinal, ao invés de transversal. Natália retorquiu que o objetivo do projeto seria avaliar a prevalência da adesão às medidas não-farmacológicas e, portanto, o estudo transversal de adéqua ao projeto. Estudos longitudinais implicam a existência de uma sequência temporale destinam-se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanças, ou seja, refletem uma sequência de fatos. Salientei, então, que este modelo seria apropriado para uma pesquisa em que se pretendesse avaliar a evolução da adesão ao longo do tempo, por exemplo.
O presente projeto, por constituir um estudo transversal, não poderia chegar a conclusões sobre a eficácia do controle ambiental na redução do número de crises de asma. Para que fosse possível avaliar essa questão, seria necessária a realização de um estudo observacional do tipo coorte ou caso-controle.
Dayse quis saber quais seriam as limitações do estudo conforme desenhado no projeto de pesquisa apresentado. Natália comentou que a técnica de coleta de dados baseada no relato verbal do sujeito não apresenta uma acurácia elevada, como já foi discutido no seminário anterior deste mesmo módulo. Um dos métodos mais utilizados em pesquisas é a entrevista estruturada, por sua aplicação mais acessível e de menor custo. O maior problema apontado para esse método é a superestimativa da adesão, pois mais uma vez o paciente pode esconder do entrevistador ou do médico a forma como realizou o tratamento na realidade
Questões como o constrangimento do entrevistado, seu desejo de responder o que seria o correto e a pressão, mesmo que não intencional, da inquisição fazem deste um método superficial. Todas essas considerações acerca da fidedignidade dos métodos são reflexos do tipo de abordagem adotado nos estudos, que não prevê nenhum grau de aproximação com a realidade do paciente e de seu meio e, portanto, não inspira relação de confiança entre paciente e entrevistador, e nem compreensão do conjunto de signos que permeiam a questão do uso de medicamentos (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Gabriella pediu para que os colegas autores do projeto explicassem a análise estatística do projeto. Juliete explicou que a análise teria duas fases, a descritiva, com calculo de frequências, médias e desvios-padrão, e a análise inferencial, que consistirá na aplicação do teste qui-quadrado. Complementei salientando que seria necessário, na análise inferencial, o emprego do teste de Mann-Whitney ou o teste t de Student para variáveis quantitativas.
Aproveitando os comentários sobre análise estatística, Jessé perguntou qual era a diferença quanto ao emprego dos testes de Mann-Whitney e de Wilcoxon. Respondi que ambos são testes não-paramétricos para análise de variáveis de nível de mensuração ordinal ou intervalar, com a diferença de que o de Mann-Whitney é usado para comparação de grupos relacionados e o de Wilcoxon, para grupos não-relacionados. Francieudo perguntou, então, sobre a aplicação da análise de variância (Anova). Este é um teste paramétrico para comparação de mais de três grupos, e seu equivalente não-paramétrico é o teste de Kruskall-Wallis.
Álvaro parabenizou o grupo pelo projeto apresentado e sugeriu que fosse incluída na metodologia uma classificação da gravidade da asma, o que possibilitaria uma comparação da adesão entre pacientes com asma grave e leve. Álvaro supôs ainda que pacientes com asma grave teriam maior adesão. Natália considerou a sugestão pertinente, mas comentou não ter encontrado essa relação na sua revisão da literatura. Francieudo ponderou que o inverso também poderia ser hipotetizado, ou seja, que pacientes coma asma grave teriam menor adesão.
Guilherme perguntou qual era a hipótese de pesquisa dos autores do projeto. Mariana respondeu que esperavam que a adesão às medidas não-farmacológicas seria baixa.
Pablo questionou se havia muitas referências na literatura sobre essa adesão e se os trabalhos nacionais e internacionais divergiam neste aspecto. Natália lembrou os índices apresentados por Andrezza na Introdução do projeto, ou seja, de 17-45% nos estudos internacionais e de 37-42%, nos estudos realizados no Brasil.
Jessé preferiu continuar abordando a parte estatística do projeto e perguntou quais foram os parâmetros usados para o cálculo do tamanho da amostra e qual foi a fórmula aplicada. Juliete respondeu que para planejar o tamanho da amostra, o investigador precisa estabelecer o tipo de estudo (no caso do projeto em discussão, era um estudo transversal de prevalência) . Então os parâmetros empregados foram porcentagem em que o fenômeno se verifica ou p (uma estimação prévia da porcentagem em que se verifica o fenômeno a ser pesquisado em estudos prévios, revisão da literatura), o complemento de p (1-p = q), o intervalo de confiança (z2) (área da curva normal definida a partir dos desvios-padrão em relação à sua média) e o erro máximo permitido (e2 )
Assim, a fórmula usada foi: n= z2.p.q/e2, onde - n: tamanho da amostra, e: erro máximo permitido da amostra, z: intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão), p: proporção de situação de sucesso ou acontecimento (%), q: proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (%).
Luiz Ferreira considerou que o paciente asmático pode mudar a sua categoria de gravidade e se isso teria implicação na validade interna do estudo. Mariana respondeu que o estudo seria transversal e, portanto, os dados seriam colhidos de forma seccional e não longitudinal, não havendo como detectar mudanças de classificação de gravidade.
Por fim, Ícaro perguntou se, considerando a revisão realizada, os autores do projeto sugeriria outros projetos abordando o mesmo problema de pesquisa. Natália respondeu que seria importante a realização de uma revisão sistemática considerando o problema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas. Complementei afirmando que estudos qualitativos abordando as crenças dos pais quanto às medidas de controle ambiental também seriam importantes, além da realização de estudos longitudinais com intervenção educativa e avaliação da adesão antes-depois.
A discussão foi encerrada, mas antes salientei a diferença entre os termos aderência e adesão nesse contexto do trabalho apresentado. Adesão e aderência são muitas vezes considerados como vocábulos sinônimos, pois ambos procedem do latim. Todavia, o primeiro, que vem de adhesione, aplica-se em especial ao ato de alguém aderir a uma ideia, a uma iniciativa, a um tratamento. O segundo, por sua vez, provém de adhaesione, sendo usado em relação a coisas e objetos ou superfícies. Por outro lado, para alguns autores, o termo compliance, do inglês, traduzido como "adesão", que pode ser interpretado como obediência, pressupõe um papel passivo do paciente, enquanto adherence, ou "aderência", seria um termo utilizado para identificar uma escolha livre das pessoas de adotarem ou não certa recomendação (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Avaliação do Seminário
A avaliação do seminário foi positiva, com resultado suficientemente produtivo e a participação de todos foi considerada excelente.
Referências Empregadas no Relatório do Seminário
IBIAPINA, C. C. et al. Rinite alérgica: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos. J. bras. pneumol. 34 (4): 230-240, 2008.
JENTZSCH, N. S.; CAMARGOS, P.A. M.; MELO, E. M. Adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças e adolescentes asmáticos. J. bras. Pneumol. 32 (3): 189-194, 2006.
LEITE, S. N.; VASCONCELLOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc. saúde coletiva 8 (3): 775-782, 2003.
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