Para ganhar um Ano Novo...

Receita de Ano Novo

Para você ganhar belíssimo Ano Novo cor do arco-íris, ou da cor da sua paz, Ano Novo sem comparação com todo o tempo já vivido (mal vivido talvez ou sem sentido) para você ganhar um ano não apenas pintado de novo, remendado às carreiras, mas novo nas sementinhas do vir-a-ser; novo até no coração das coisas menos percebidas (a começar pelo seu interior) novo, espontâneo, que de tão perfeito nem se nota, mas com ele se come, se passeia, se ama, se compreende, se trabalha, você não precisa beber champanha ou qualquer outra birita, não precisa expedir nem receber mensagens (planta recebe mensagens? passa telegramas?) Não precisa fazer lista de boas intenções para arquivá-las na gaveta. Não precisa chorar arrependido pelas besteiras consumidas nem parvamente acreditar que por decreto de esperança a partir de janeiro as coisas mudem e seja tudo claridade, recompensa, justiça entre os homens e as nações, liberdade com cheiro e gosto de pão matinal, direitos respeitados, começando pelo direito augusto de viver. Para ganhar um Ano Novo que mereça este nome, você, meu caro, tem de merecê-lo, tem de fazê-lo novo, eu sei que não é fácil, mas tente, experimente, consciente. É dentro de você que o Ano Novo cochila e espera desde sempre. Carlos Drummond de Andrade

Foto: Margens do Açude Velho, Campina Grande, Paraíba - Monumento ao artista Luiz Gonzaga. Foto de Antônio Ronaldo.

Feliz Natal!

Os membros do Gesme desejam FELIZ NATAL aos nossos visitantes e amigos! "Eu sempre pensei em Natal como um tempo bom; um bem, perdão, generosidade, época agradável; uma época em que os homens e mulheres parecem abrir seus corações espontaneamente, e assim eu digo, Deus abençoe o Natal!"

(Charles Dickens)

Princípios da Medicina Ambulatorial

Por Gabriel Braz Garcia Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Medicina ambulatorial é o tipo de atenção administrada a indivíduos fisicamente auto-suficientes ou parcialmente incapacitados, sendo representativa na atenção primária à saúde. Além de sua importância no ensino médico, permite o atendimento contínuo a grande parcela populacional. A eficácia do atendimento ambulatorial deve basear-se em uma boa relação médico-doente em uma atenção continuada e integral. O atendimento ambulatorial representa mais de 90% da atividade clínica de um médico.

Palavras-chave: Medicina Interna. Medicina Ambulatorial. Atenção Primária à Saúde. O atendimento ambulatorial representa mais de 90% das atividades de um clínico.

Medicina ambulatorial é compreendida como o tipo de atenção à saúde administrada sob a forma de serviços gerais ou especializados a indivíduos fisicamente auto-suficientes ou parcialmente incapacitados que, sem necessidade de hospitalização, requerem apenas e por algum tempo a atenção direta do médico (MARRA, 1982). Atualmente, a prática da medicina ambulatorial desempenha importância crescente na formação médica, que passou nos dois últimos séculos por três grandes transformações que são consideradas marcos.

O primeiro é o científico, resultante dos progressos da ciência e da técnica, alterando a teoria e a prática da medicina. O segundo, iniciado na década de 1950, é consequência do desenvolvimento da pedagogia, que se vai estender também ao ensino médico, tendo por meta principal ensinar professores de medicina a ensinar. O terceiro é o vivido atualmente: representa a preocupação crescente com os aspectos sociais, com a saúde da comunidade, implementada pela estratégia de saúde da família (MARRA, 1982).

Destaca-se, assim, que a medicina ambulatorial representa campo essencial na educação médica, ao permitir aos estudantes a visão integral do homem em seu ambiente. A consulta ambulatorial é um momento central na clínica da atenção primária. Representa o ambiente em que o clínico pode exercer suas habilidades em favor do paciente e sua família, definindo a relação que se estabelecerá e legitimando a inserção do médico na comunidade (DUNCAN, 2004).

O paciente ambulatorial deve ter a maior parte da responsabilidade pelo seu próprio cuidado, isto é, deve administrar a maioria do seu tratamento, deve monitorizar os sintomas e seu desempenho funcional, deve adaptar suas atividades às restrições impostas pela doença e decidir como abordar novos problemas quando surgirem (BARKER, 1993).

Com isso, a eficácia da terapêutica impõe um bom conhecimento do perfil do acometido, sustentada por uma boa relação médico-paciente. Além das vistas ambulatoriais, contatos telefônicos e vistas domiciliares são importantes no acompanhamento de pacientes ambulatoriais. Uma das práticas fundamentais baseia-se no método de atendimento centrado no paciente, em que se procura recuperar a dimensão humana da atenção, através da sistematização de diversos aspectos da relação médico-doente, como a escuta, a comunicação e os sentimentos. Trata-se deuma tentativa de entender o paciente como um todo, além de incorporar princípios de prevenção e de promoção da saúde (DUNCAN, 2004). O atendimento ambulatorial demanda ainda, como princípios fundamentais, a longitudinalidade, em especial nas doenças crônicas, e a atenção integral, em que se tornam indissociáveis ações preventivas e curativas, de forma simultânea e oportuna.

Três diagnósticos clínicos devem ser fundamentalmente investigados para uma devida análise ambulatorial: o clínico, o psicofamiliar e o social; com isso, encontram-se maiores chances de satisfação e sucesso terapêutico. Referências DUNCAN, B. B.; SCHIMIDT, M.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidência. 3ªed. Porto Alegre: Artmed, 2004. BARKER, R.; BURTON, J. R.; ZIEVE, P. D. Medicina Ambulatorial, 3ªed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. MARRA, U. D. Medicina Ambulatorial, 1ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1982.

Projeto Didático sobre Semiologia da Dor

PROJETO INSTRUCIONAL DA MONITORIA DE SEMIOLOGIA MÉDICA COM ENFOQUE NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DORJoão Vítor Nóbrega e Mélo Pereira; Larissa Vieira Baracuhy; Charles Saraiva Gadelha; Pablo Alves Moreira; Stephanie Galiza Dantas; Gabriela Lemos Negri; Rosa-Maria Silva Soares; Débora Alencar de Menezes; Matheus Gurgel Saraiva; Rilva Lopes de Sousa Muñoz.Centro de Ciências Médicas/ Departamento de Medicina Interna/ UFPB / Monitoria

A dor é definida pela International Association for the Study of Pain como “uma sensação ou experiência emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano”, sendo considerada o mais frequente sintoma entre os pacientes que buscam atendimento médico, e hoje admitida como “o quinto sinal vital”, representando componente fundamental do cuidado ao paciente.

O objetivo deste trabalho foi relatar no XIII Encontro de Iniciação à Docência da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) a execução de prática da monitoria da disciplina de Semiologia Médica em 2010 para ensino e capacitação em avaliação semiológica da dor.

Tendo em vista a importância do conhecimento acerca da dor para a formação do profissional médico, foi desenvolvida uma atividade didática com os discentes da disciplina de Semiologia Médica, em horário destinado à monitoria desta.

Com a atividade proposta, atingiu-se instrução fundamental a respeito do tema, proporcionando ao corpo discente da disciplina, favorecendo-se o desenvolvimento da habilidade de análise semiológica a respeito das características morfológicas, funcionais e psicológicas envolvidas nos processos dolorosos, além de sua fisiopatologia.

Foi possível ainda a capacitação no que toca à mensuração de tais processos (através do uso de escalas e instrumentos desenvolvidos e previamente comprovados através de estudos para sua avaliação) e as características semiológicas a estes relacionadas, do mesmo modo que a conscientização das implicações físicas e mentais que comprometem a qualidade de vida do doente com dor crônica.

Através desta atividade, foi abordado o estudo da dor, tanto em características semiológicas quanto na avaliação através de instrumentos padronizados e estruturados. Atingiu-se instrução a respeito do tema, proporcionando aos alunos o desenvolvimento da habilidade de análise semiológica das características da dor. Exercitou-se também a mensuração da dor através de unidimensionais e multidimensionais.

Como Escalas Unidimensionais foram citadas as seguintes:

(1) a Escala Verbal - o paciente quantifica a experiência dolorosa usando frases que representam diferentes intensidades subjetivas de dor, como nenhuma dor, dor leve, dor moderada, dor forte, dor insuportável e a pior dor possível;

(2) a Escala Numérica - permite quantificar a intensidade da dor usando números. Geralmente possui 11 pontos, de 0 a 10. Podendo ser de 6 pontos (0 a 5), de 21 pontos (0 a 20) e de 101 pontos (0 a 100). O ponto 0 (zero) representa nenhuma dor e 10 (dez) representa a pior dor possível;

(3) a Escala Analógica Visual - consiste em uma linha reta, de 10 cm, que representa o contínuo dor, ancorada pelas palavras sem dor e pior dor. Solicita-se que o indivíduo marque na linha o lugar que representa a intensidade da dor sentida. O observador deve medir, em centímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e a marca feita pelo paciente, que corresponderá à intensidade de sua dor; e

(4) a Escala de Faces - consiste de uma série de faces expressando níveis progressivos de angústia. Solicita-se ao paciente que escolha a face que representa a intensidade de sua dor.

Entre as Escalas Multidimensionais que são empregadas para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas, avaliando-se as dimensões sensorial, afetiva e avaliativa, salientaram-se a Escala de descritores verbais diferenciais e o Questionário McGill de avaliação da dor.

A realização deste projeto propiciou não só o aprendizado dos estudantes da disciplina, como também dos monitores envolvidos na concretização da atividade. Esse aprendizado deixa de ser explorado de maneira adequada durante a graduação em Medicina, mas é de considerável valor para o adequado manejo do processo saúde-doença do paciente, uma vez que o alívio da dor é fundamental na prática médica.

Propõe-se que haja uma maior ênfase na mensuração e na avaliação da dor em escolas médicas, que deveriam implementá-la, já em seu módulo de Semiologia, com o propósito de ensinar e disseminar o uso das instrumentos e/ou escalas de avaliação e mensuração da dor.

Palavras-chave: Ensino Médico de Graduação. Dor. Exame Clínico.

Semiologia das Unhas

Bruno Melo Fernandes
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
Professora de Semiologia Médica da UFPB

Resumo
As unhas frequentemente apresentam sinais ou sintomas de doenças sistêmicas e muitas vezes fornecem pistas para doenças que ainda nem foram diagnosticadas em outras partes do corpo, embora seu exame seja frequentemente neglicenciado. O conhecimento do padrão normal das unhas e de suas principais alterações constitui ferramenta semiológica de extrema importância, sendo o exame das unhas parte fundamental da ectoscopia na avaliação clínica de um paciente. Na presente revisão, são mencionadas as principais anormalidades das unhas e sua correlação clínico-patológica.

Palavras-chave: Unhas. Exame Físico. Dermatoses da Mão.

As unhas são formações queratinizadas endurecidas que recobrem a última falange dos dedos das mãos e dos pés. São fixadas sobre uma superfície cutânea denominada leito ungueal. Estas lâminas de citoqueratina originam-se na matriz ungueal, que é a porção posterior da unha, recoberta por uma dobra de pele e cutícula. Além da matriz, são os seguintes os componentes das unhas: lúnula, eponíquio, lâmina ungueal, leito ungueal e hiponíquio. 
A espessura normal das unhas varia entre 0,5 a 0,75 mm, com crescimento de cerca de 0,5 a 1,2 mm por semana. As unhas dos quirodáctilos crescem muito mais rapidamente que as unhas dos pododáctilos: a unha do polegar cresce cerca de 0,095 mm por dia, enquanto a unha do hálux cresce cerca de 0,006 mm por dia. Tanto a espessura quanto o crescimento da unha podem ser alterados por processos patológicos locais e sistêmicos.
As unhas são os anexos da pele que melhor refletem processos patológicos. Por isso, o exame ungueal é parte obrigatória e essencial do exame físico geral e da pele do paciente, embora seu exame seja negligenciado. 
Em relação à semiologia das unhas, os principais aspectos analisados são a forma ou configuração da unha, a forma de implantação, a espessura, a superfície, a consistência, o brilho e a coloração.
Como seria uma unha normal? A unha normal apresenta uma implantação que forma um ângulo menor que 160º, o que configura uma curvatura nítida visualizada lateralmente. A unha normal tem superfície lisa e é brilhante, tem cor róseo-avermelhada, e espessura e consistência firmes. As unhas dos pés possuem constituição mais variada, e ocasionalmente fogem da descrição acima.
Devem-se examinar todas as unhas das mãos e pés e, também, as partes ao redor das unhas. As alterações ungueais causada por doenças sistêmicas ou por outras injúrias sistêmicas, como as reações medicamentosas, podem ocorrer devido às anormalidades da matriz ou vasculares. Entretanto, outras alterações podem ser observadas ao redor do aparelho ungueal, nas estruturas como cutículas, dobra ungueal proximal, leito ungueal, dobra ungueal lateral e hiponíquio.
É importante sempre examinar todos os dez dedos das mãos e todas as dez unhas. Geralmente as unhas das mãos fornecem informações mais sutis do que as unhas dos pés, porque o trauma comumente muda ou esconde determinadas manifestações clínicas nas unhas dos pés e porque estas crescem mais lentamente.
Deve-se pressionar o dedo para ver se a anomalia pigmentar é totalmente alterada. Este teste pode ajudar a distinguir a descoloração do leito vascular da unha da descoloração da lâmina ungueal.
A iluminação da unha pode ser feita com uma pequena lanterna colocada contra a polpa do dedo e com esta luz incidindo sobre a unha. Se a descoloração no tecido da matriz, a sua posição exata pode ser mais facilmente identificada. Se com a iluminação, a coloração desaparece, é mais provável que a alteração seja no leito vascular.
As mudanças associadas com doença sistêmica (e não por trauma local) ocorrem frequentemente na matriz. Para estimar o tempo em que ocorreu o insulto inicial, pode-se medir a distância entre a cutícula e a parte em que há a anormalidade.Quanto à coloração, a unha apresenta as mesmas variações da pele, podendo ser cianóticas ou pálidas. Comumente, encontram-se pacientes, em geral homens acima de 40 anos que trabalham na zona rural, que apresentam alterações na espessura das unhas, que se apresentam rugosas e com forma irregular. São unhas distróficas, vistas, em geral, em pessoas que trabalham descalças, ou sujeitas a repetidos traumatismos ungueais. As unhas distróficas também podem ser encontradas em pacientes portadores de isquemia crônica dos membros inferiores, como portadores de insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial obstrutiva periférica.

A forma das unhas pode se alterar em estados de desnutrição e hipovitaminoses, em processos infecciosos como as onicomicoses, em doenças inflamatórias da pele, e em pessoas que lidam com sustâncias cáusticas, como pedreiros e lavadeiras.
As alterações semióticas mais comumente encontradas nas unhas são decorrentes de onicomicoses, que são infecções fúngicas, responsáveis por 15 a 40% das doenças ungueais. Sua prevalência está em crescimento, por fatores como o aumento da incidência de imunodeficiências e do envelhecimento da população e do uso de calçados impermeáveis de poliamida.
As unhas também podem refletir um transtorno psiquiátrico. A onicofagia, ou ato compulsivo de roer as unhas, é comumente associada a quadros ansiosos e maníacos.
Tendo em vista o exposto, as unhas apresentam uma variedade de conformações em consonância com diversas entidades patológicas. É interessante notar que mesmo doenças sistêmicas ou localmente distantes podem refletir em alterações nas características ungueais.
O conhecimento dos padrões de uma unha normal e suas possíveis alterações é de extrema importância para a realização de um bom exame físico e, assim, de uma boa avaliação clínica.
O estudo da unhas é também uma fonte de informações em medicina legal e, mais especialmente, criminal. A análise toxicológica das unhas em Medicina Legal também pode revelar os sinais nas unhas produzidos pelo envenenamento por arsênico: faixas brancas transversais em todas as unhas (linhas de Mees).
Várias alterações das unhas recebem denominações específicas, apresentadas a seguir:
- Hemorragia em estilhaço (splinter): linhas filiformes, longitudinais, de coloração avermelhada escura, na região distal da lâmina ungueal (endocardite bacteriana subaguda, estenose mitral, glomerulonefrite, vasculite, traumas locais);
- Hiperqueratose subungueal: espessamento da unha (onicomicoses, unha em telha - unha elevada, em geral encontrada no hálux, por alteração da falange subjacente), dermatoses congênitas;
- Leuconíquia: unhas brancas consequentes a traumatismos ou doença sistêmica - a leuconíquia pode ser parcial ou total, estriada ou puntata (puntiforme), pela presença de pontos ou estrias brancas, como resultado de dano mínimo ou manipulação da cutícula;
- Linhas de Mees: faixa branca, geralmente única e que não desaparece à digitopressão (malária, intoxicação por arsênico);
- Linhas de Muehrcke: unhas com faixas brancas paralelas transversais - leuconíquia transversal (hipoalbuminemia, pelagra, doença de Hodgkin, insuficiência renal, anemia falciforme);
- Onicofagia: unhas submetidas ao ato compulsivo de roedura pelo paciente;
- Onicogrifose: unha em formato de garra - alongamento e espessamento com acentuada curvatura;
- Onicólise: separação da lâmina ungueal do leito na sua parte distal - a placa ungueal fica descolada e este descolamento começa na borda distal e progride para a proximal (onicomicoses, causas traumáticas [uso de sapatos apertados, traumas locais, manipulação excessiva por manicures], psoríase ungueal, drogas (fotonicólise por tetraciclina), doenças sistêmicas [vasculopatias periféricas, tireoidopatia]);
- Onicorrexe: fragilidade anormal das unhas que se fissuram longitudinalmente - nas formas avançadas, a unha apresenta-se rugosa, estriada e com a extremidade livre amolecida e quebradiça - também faz parte da "síndrome das unhas frágeis" - deficiências nutricionais (ferro), desidratação da unha, agressão local da unha por produtos cáusticos e imersão frequente em água;
- Onicosquizia: distrofia lamelar - a borda livre da unha apresenta-se fragmentada em duas ou três lâminas superpostas - mais comum em mulheres (associa-se ao hábito de molhar frequente as mãos, exposição a detergentes e solventes orgânicos); 
- Hematoma subungueal: ocorre por trauma na lâmina ungueal com sangramento imediato e dor, podendo haver separação e perda da lâmina ungueal, e o hematoma permanece até que a unha cresça completamente; 
- Pitting: pequenas depressões (puntiformes) nas unhas por focos de paraceratose na matriz ungueal, e; são observadas na psoríase.
- Paroníquia: eritema e edema periungueais, ocasionalmente acompanhados por onicodistrofia - há inflamação aguda ou crônica dos tecidos moles periungueais, assim além de eritema e edema, pode haver dor e saída de secreção purulenta à expressão (traumas locais, unhas das mãos de donas de casa devido à exposição contínua a água e produtos de limpeza - a contaminação fúngica pode acontecer, mas é geralmente secundária;
- Linhas de Beau: sulcos transversais que aparecem na base da lúnula em todas as unhas, resultantes da interrupção temporária da formação da matriz ungueal - uma vez cessada a doença de base, a unha volta a crescer e a posição do sulco vai se tornando cada vez mais distal ao leito ungueal (doença febril pregressa grave, infarto do miocárdio, farmacodermias, psoríase, doença de Raynaud, trauma local, exposição a frio intenso);
- Unhas amarelas: podem fazer parte da Síndrome da Unha Amarela (entidade rara: unhas amarelas, linfedema e derrame pleural);
- Síndrome da unha azul: a lúnula adquire coloração azulada (argiria, Doença de Wilson);
- Unhas metade-metade ou Unhas de Lindsay: a metade proximal da unha é normal ou esbranquiçada, enquanto a porção distal (20-60% do comprimento da unha) pode ser roxa, vermelha, rosa ou marrom (indicam doença renal crônica - encontradas em até um terço dos pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise);
- Unhas de Terry: alteração parecida com a anterior, exceto por ser a parte distal rosada bem estreita; podem ser observadas em pacientes com cirrose hepática e insuficiência cardíaca congestiva;
- Unhas napolitanas: três faixas similares às cores do sorvete napolitano, isto é, uma porção proximal com branco, um rosa central normal e uma borda livre distal opaca - vista em até 20% das pessoas acima de 70 anos;
- Estrias longitudinais: alteração no crescimento da unha; um único sulco longitudinal pode estar relacionado com a pressão que exercem tumores na dobradura ungueal, cistos mixoides; se forem múltiplos podem ser fisiológicas, onicorrexe ou unha senil, insuficiência vascular, líquen plano, artrites reumatoide;
- Distrofia mediana canaliforme: estria longitudinal e recorrente da unha, geralmente nos polegares; a unha pode ficar dividida na parte mediana - traumatismos auto-infligidos, traumas, tumores; 
- Unhas em “vidro de relógio” (unhas hipocráticas): unha com a convexidade exagerada, configurando um aspecto em “vidro de relógio” - a unha fica convexa em todos os seus sentidos, e ainda apresenta um ângulo de implantação maior que 160º (em geral, 180º) - apesar de ser caracteristicamente patológica, essa anormalidade pode ser encontrada em algumas pessoas de raça negra sem nenhuma enfermidade, porém em condições patológicas podem indicar doenças crônicas, especialmente pulmonares e cardíacas, que cursam com hipóxia crônica de extremidades, como cardiopatias congênitas cianóticas, insuficiência cardíaca congestiva de longa data, enfisema pulmonar, fibrose cística, bronquiectasia, abscesso pulmonar, câncer de pulmão, entre outras - nesse quadro hipóxico/isquêmico, a “unha-em-vidro-de-relógio” faz parte do denominado hipocratismo digital; 
- Unha vermelha: lúnula vermelha, associada a alopecia areata, doença vascular do colágeno, uso de prednisona oral na artrite reumatoide, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática, urticária crônica, psoríase, intoxicação por monóxido de carbono;
- Coiloníquia: unhas em forma de colher, com depressão central e elevação lateral da lâmina ungueal (anemia ferropriva, policitemia, hemocromatose, sífilis, hipotireoidismo) - [figura no topo desta postagem];
- Cromoníquia: unhas de coloração anormal - branco-esverdeada (infecção por pseudomonas), castanho-avermelhado (trauma local por calçados) ou várias outras cores (infecção por fungos, exposição a agentes externos - medicamentos, corantes);
- Melanoníquia: coloração acastanhada de origem adquirida da unha (onicomicoses, traumas locais, deficiência de vitamina B12, etiologia racial, lesões névicas da matriz ungueal);
- Síndrome das unhas frágeis: anomalia heterogênea caracterizada por aumento da fragilidade da placa ungueal - unhas quebradiças; presença de onicosquizia e onicorrexe - afeta quase 20% da população geral, ocorrendo mais em mulheres;
- Onicocriptose: chamada vulgarmente de  "unha encravada" ou encarcerada; é uma condição comum que ocorre geralmente por fator mecânico, representado por sapatos apertados, manipulação excessiva por pedicures ou hiper-curvatura excessiva da unha, afetando geralmente o hálux; a unha penetra a prega ungueal lateral e cresce para dentro da derme, causando dor intensa e edema, além de várias morbidades associadas. Apesar de alguns fatores subjacentes terem sido identificados (agentes mecânicos como calçados inadequados, traumatismos, corte incorreto e fatores hereditários), sua etiologia precisa permanece desconhecida;

- Onicocauxe: hipertrofia da placa ungueal, geralmente se manifesta por perda de translucidez placa ungueal, descoloração, e, muitas vezes hiperqueratose subungueal. Unha espessada, endurecida e de coloração acinzentada. Idade avançada e problemas biomecânicos (calçados inadequados, dedos sobrepostos) podem contribuir para esta alteração. Pode se associar a traumatismos, doença circulatória periférica, psoríase, hanseníase, onicomicoses.

- Onicoclavus: processo hiperceratótico da unha comumente observado em idosos. Geralmente localizado sob as margens ungueais distais (mais comumente  na unha do hálux), apresenta-se como uma área escura que pode ser  facilmente confundida com lesões melanocíticas subungueais benignas ou malignas. As causas incluem trauma crônico persistente e localizado e pressão secundária a anomalias ósseas.
- Onicomadese: descolamento proximal da placa ungueal partindo da matriz, que resulta em perda da unha; geralmente ocorre por agressão aos componentes matriciais  e culmina com o descolamento completo da placa ungueal (traumatismos, desnutrição, doenças crônicas);
- Onicofose: hiperqueratose difusa ou localizada nas pregas laterais ou proximal da unha, no espaço entre as pregas da unha e a placa ungueal - resultado de pequenos traumas repetidos, sendo o primeiro e o quinto dedos dos pés os mais comumente afetados;
- Pterígio ungueal: adesão da parte proximal do leito ungueal à face ventral da lâmina da unha - há uma forma congênita e outra adquirida (associado às doenças do tecido conjuntivo, especialmente a esclerodermia sistêmica progressiva);
- Unha em "bico de papagaio": hiper-curvatura na margem distal da unha, costuma respeitar o leito ungueal - associa-se a psoríase, esclerose sistêmica e traumatismos;
- Unha em "mancha de óleo": mancha amarelada no leito ungueal - associa-se à psoríase;
- Traquioníquia: unhas com aumento da espessura, estriações longitudinais, rugosidade, aspereza e opacidade - pode ser idiopática (desde a infância, também descrita como distrofia das vinte unhas), estar associada a algumas dermatoses ou ainda ser secundária à exposição a agentes químicos;
- Unha "em pinça": hiper-curvatura da unha no eixo transversal, provocando o pinçamento do leito ungueal em sua porção distal - a curvatura da unha aumenta da porção proximal para a distal, o que pode gerar a aparência de trompete - pode ser hereditária (simétrica) ou adquirida (assimétrica, secundária a defeito ortopédico ou dermatose crônica)
- Unha "em telha": também há hiper-curvatura transversa da unha, porém com as margens laterais permanecendo paralelas, sem pinçamento como na unha "em pinça";
- Unha "em garra": As unhas crescem em forma de garra em virtude de perda do suporte ósseo, uso de salto alto e de sapatos apertados - pode estar associada a calosidade local; 
-Paquioníquia: condição hereditária, difeente da hiperceratose subungueal, e caracterizada por espessamento anormal de todas as unhas das mãos e dos pés; 

- Hepaloníquia: presença de duas ou mais unhas em um mesmo dedo;

- Platoníquia: unha plana e achatada, sem a convexidade normal - anemia, acromegalia;

- Braquioníquia: unha curta e larga; a unha em raquete do polegar é uma forma de braquioníquia;

- Elconyxis: grande erosão do dorso da placa ungueal em sua porção proximal e que se move distalmente com o crescimento da unha; 

Ocorre mais comumente com uso de etretinato, trauma, psoríase 

- Anoníquia: Atrofia da matriz ungueal que evolui para ausência da lâmina ungueal.

Imagens com anormalidades das unhas podem ser vistas neste mesmo blog, acessando-se o seguinte link: 
http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2013/07/anormalidades-das-unhas.html

Referências

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BARAN, R; NAKAMURA, R. Doenças da Unha: Do Diagnóstico ao Tratamento. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
COSTA, I. M.; NOGUEIRA, L. S. C.; GARCIA, P. S. Síndrome das unhas frágeis. An. Bras. Dermatol. 82 (3): 263-267, 2007.
LEAL, R.; CESARINI, L. V. M.; AMADO, A. et al. Distrofia das 20 Unhas. An bras Dermatol, 76 (2):189-193, 2001.
MARTINEZ, M. A. R. et al. Alterações ungueais nos pacientes portadores de insuficiência renal crônica em hemodiálise. An. Bras. Dermatol. 85 (3): 318-323, 2010.
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap 7, p. 100-117.
SCHWARTZ, R. A.; BARNETT, C. Muehrcke Lines of the Fingernails. Medscape e-medicine. Disponível em: www.emedicine.medscape.com/article/1106423-overview. Acesso em: 18 dez. 2010.
SEIDEL, H. M. Mosby: Guia de Exame Físico. 6a. Ed. São Paulo: Elsevier, 2007.
YARAK, S; ARAÚJO, T. M. A. Afecções ungueais nas doenças sistêmicas. O que as unhas podem dizer-nos? Revista Brasileira de Medicina, 9 (66): 15-19, 2008. 
TASSARA, G.; PINTO, J. M.; GUALBERTO, G. et al. Tratamento de unha em telha pela técnica de Zook: relato de cinco casos. An. Bras. Dermatol. 83 (3): 237-241, 2008.
ZANARDI, D. et al. Avaliação dos métodos diagnósticos para onicomicose. An. Bras. Dermatol. 83 (2): 119-124, 2008.

Tórax Instável: Respiração Paradoxal

Parede torácica de vítima de traumatismo grave do tórax.

O vídeo mostra a parte afetada da parede torácica movendo-se para dentro durante a inspiração.

O tórax instável é tradicionalmente descrito como o movimento paradoxal de um segmento da parede torácica causada por fraturas de três ou mais costelas.

Vídeo: YouTube / NEJM

Sinal de Nikolsky, Sinal de Asboe-Hansen e Sinal de Sheklakov

No pênfigo vulgar, doença bolhosa intraepidérmica que afeta pele e mucosas, a realização de pressão na pele aparentemente normal, próxima à lesão, induz ao descolamento epidérmico (sinal de Nikolsky), que indica atividade da doença. Como variante do Sinal de Nikolsky, descreve-se o Sinal de Asboe-Hansen. Se a superfície de uma bolha for pressionada no sentido vertical, esta se estende lateralmente (sinal de Nikolsky II ou sinal de Asboe-Hansen). Estes sinais são importantes para o diagnóstico, o prognóstico e o acompanhamento de pacientes com doenças auto-imunes bolhosas como o pênfigo.

Ao longo da história, houve numerosas modificações na descrição do atual Sinal de Nikolsky, descrito originalmente por Piotr Vasiliyevich Nikolskiy em 1894.

Em 1957, Wilhelm Lutz sugeriu que "ao se pressionar uma bolha, esta amplia-se dentro da epiderme na direção da periferia, devido à pressão mecânica do líquido da bolha na epiderme, que sofreu acantólise.

Lutz também sugeriu como "fenômeno Nikolsky" o que ocorre "se cuidadosamente fricciona-se uma área comprometida da pele", ou seja, quando ao se friccionar a pele lesada, as camadas superficiais movem-se e uma bolha se forma depois de algum tempo.

Assim, o sinal de Nikolsky descrito por Sir Wilhelm Lutz é diferente da descrição original de Nikolsky, que nunca mencionou a formação de uma bolha por raspagem da pele não envolvida.

Em 1960, Gustav Asboe-Hansen descreveu um sinal semelhante, que é referido como sinal da propagação da bolha ou Sinal de Asboe- Hansen. Ele o descreveu como o alargamento das bolhas pela pressão dos dedos em pacientes com pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo, o que é semelhante à descrição inicial de Lutz em 1957.

Mais tarde, na segunda metade do século XX, Nikolay Dmitriyevich Sheklakov modificou a descrição clássica de Nikolsky e introduziu o termo "Sinal de Nikolskiy Marginal". Ele sugeriu que a aplicação do lateral de pressão sobre uma lesão pré-existente, usando a ponta de um "cotonete", por exemplo, leva à extensão lateral da bolha. Ele também descreveu o sinal de separação subepidérmica perifocal, que é conhecido como “Sinal de Sheklakov” .

Aumentando ainda mais a confusão, Fassmann e colaboradores descreveram o sinal Nikolsky em duas formas: direta (Sinal de Nikolsky) e indireta (Sinal de Asboe-Hansen). Referência

JUNEJA, M. Nikolskiy's sign revisited. Journal of Oral Science, 50 (2): 213-214, 2008.

Vídeo: YouTube. Enviado por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde.

SEMIOQUIZ: Diplopia e abscessos cutâneos múltiplos

Figuras A e B

Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, com história de uso de heroína por via subcutânea. Foi admitido no hospital com a fala arrastada, diplopia e disfagia. Ao exame físico apresentava ptose bilateral (Figura A), lenta resposta pupilar à luz, paralisia bilateral do sexto nervo craniano, e abscessos cutâneos múltiplos nos braços e pernas. Estes últimos foram cirurgicamente debridados (Figura B). Logo após a admissão, a disfagia progrediu, necessitando de intubação endotraquel para manutenção da permeabilidade de vias aéreas.

Diagnóstico e referência da fonte serão publicados quando forem postadas duas hipóteses diagnósticas.

19/12/2010 - Diagnóstico: Botulismo.

Foi realizada uma eletromiografia, que sugeriu a presença de um distúrbio da transmissão neuromuscular. O diagnóstico clínico de botulismo foi presumido e o paciente recebeu tratamento empírico com antitoxina botulínica equina trivalente e terapêutica antimicrobiana. Os abscessos foram cirurgicamente debridados.

Posteriormente, a toxina botulínica foi detectada no soro e o Clostridium botulinum foi cultivado a partir de secreção dos abscessos.

O paciente foi extubado após duas semanas, mas a recuperação neurológica completa demorou vários meses.

A toxina botulínica interrompe irreversivelmente a estimulação induzida pela liberação de acetilcolina nas sinapses colinérgicas periféricas.

A síndrome clínica resultante é normalmente caracterizada por neuropatia craniana bilateral e fraqueza muscular descendente simétrica.

Injeções subcutâneas ou intramusculares de heroína podem estar contaminadas com esporos de C. botulinum, constituindo um importante fator de risco para o desenvolvimento do botulismo da ferida.

Referência: SAM, A. H.; BEYNON, H. L. C. Wound Botulism. Images in Clinical Medicine. N Engl J Med, 363: 2444, 2010. Publicado em dezembro de 2010.

O Médico precisa ter compaixão, por Rubem Alves et al.

Febre de Origem Indeterminada

Por Débora Alencar de Menezes Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Febre de Origem Indeterminada (FOI) é classicamente definida como a ocorrência de temperatura axilar maior que 38,3ºC, com pelo mínimo três semanas de evolução e diagnóstico incerto após uma semana de investigação hospitalar. Classifica-se em clássica, nosocomial, no neutropênico e no paciente infectado pelo HIV. Diagnósticos errôneos são frequentes diante de um paciente portador de FOI.

Palavras-chaves: Febre. Febre de Causa Desconhecida. Sinais e Sintomas. A definição de Febre de Origem Obscura (FOO), ou febre de origem indeterminada (FOI), foi classicamente estabelecida por Petersdorf e Beeson, em 1961, como a febre caracterizada pela presença de temperatura axilar maior do que 38,3ºC (ou 101ºF), em várias ocasiões, pelo tempo mínimo de três semanas e com diagnóstico incerto após uma semana de investigação hospitalar. (PETERSDOR e BEENSON, 1996 apud KNOCKAERT, 2003). Em 1991, Durak e Street, propuserem realizar uma distinção da FOI clássica da apresentada por pacientes hospitalizados, neutropênicos e portadores de vírus da imunodeficiência humana (HIV), a fim de direcionar o raciocínio clinico para causas de febre que são típicas de cada grupo. Classificação: Definições de febre de origem indeterminada em diversos grupos (1) FOI clássica: febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões com duração ≥ três semanas e ausência de diagnóstico após três dias de investigação hospitalar ou três consultas ambulatoriais. (2) FOI nosocomial: pacientes internados com febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões na ausência de infecção ou doença incubada à admissão ausência de diagnóstico após três dias apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de cultura microbiológica). (3) FOI no paciente neutropênico: pacientes com contagem de neutrófilos inferior a 500mm³, febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões e ausência de diagnóstico após três dias apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de cultura microbiológica).

(4) FOI associada à infecção pelo HIV: confirmada febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões duração ≥ quatro semanas (regime ambulatorial), ou ≥ três dias em pacientes internados ausência de diagnóstico após três dias apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de cultura microbiológica).

A principal causa de febre de origem obscura são as infecções, seguidas pelas doenças neoplásicas e inflamatórias (LAMBERTUCCI, 2005; MOAWAD, 2010).

Dentre as doenças infecciosas, destacam-se abcessos, apendicite, colangite, tuberculose, meningococcemias, gonococcemias, endocardite, malária, toxoplasmose, salmonelose, leishmaniose e esquistossomose.

Em relação às neoplasias, a FOI está associado com as doenças malignas mais comuns, a exemplo da leucemia, dos linfomas e da doença de Hodgkin.

Dentre as etiologias inflamatórias, as colagenoses se destacam a exemplo do lupus eritematoso sistêmico, crioglobulinemias, arterite de células gigantes, granulomatose de Wegener e espondilite anquilosante.

Outras patologias elencadas como fatores causais da FOI são: febre causada por drogas, doença de Crohn, hipertireoidismo, tireoidite subaguda, colite ulcerativa e anemia hemolítica (ARNOW; FLAHERTY, 1997).

Na adequada abordagem do paciente com FOI é importante existir um bom relacionamento do médico com o paciente e com sua família, uma vez que, o quadro mantido de febre, mesmo com o uso de antitérmicos, produz grande ansiedade.

Lambertucci (2005) elencou alguns preceitos a serem seguidos na avaliação dos pacientes com febre de origem obscura:

- Certifique-se de que o paciente tem febre;

- O exame clínico deve ser sistematizado, minucioso e repetido;

-Exclua doenças potencialmente graves e tratáveis (tais como tuberculose, endocardite, colecistite, salmonelose e abcesso subfrênico);

- Exclua febre provocada por medicamentos ;

- Exclua imunodepressão subjacente;

-Procure trabalhar com exames complementares de qualidade;

- Pense sempre em associação de doenças Defina critérios para a indicação de terapêutica de prova e laparotomia exploradora;

- Esteja presente quando outros colegas forem chamados a opinar;

- Mantenha boa relação médico-paciente;

- Há um tempo para agir e um tempo para esperar .

A anamnese e o exame físico são imprescindíveis para o diagnóstico, devendo ser completos e repetidos periodicamente a fim de evitar diagnostico errôneo de febre de origem obscura.

É importante investigar hábitos de vida, rotina profissional, história familiar, uso de medicamentos ou tratamentos pregressos, patologias e intervenções cirúrgicas anteriores, assim como os aspectos psíquicos do paciente.

O exame físico deve incluir a curva térmica, o exame de fundo de olho, boca, orofaringe, dentes, região retal e anal. Os exames complementares são importantes para esclarecimento etiológico da FOI.

O rastreamento inicial envolve os seguintes exames listados, segundo Lambertucci (2005):

Hematologia e bioquímica sanguínea (hemograma e hematoscopia, velocidade de eritrossedimentação, pesquisa de hematozoários em gota espessa, transaminases, fosfatase alcalina (muito útil), bilirrubinas, eletroforese de proteínas, uréia e creatinina hormônios tireóideos: TSH e T4 livre), desidrogenase láctica), culturas (aeróbios, anaeróbios e BAAR), hemoculturas; culturas de urina e fezes; culturas de secreções corporais (escarro, lavado gástrico, derrame pleural, ascite, líquor, medula óssea); urina e fezes urina de rotina (elementos anormais e sedimentoscopia), exame parasitológico das fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes Sorologia antiestreptolisina O (ASLO) (febre reumática), fator antinúcleo (FAN), fator reumatóide, VDRL, FTA-abs (sífilis), imunofluorescência e ELISA para Trypanosoma cruzi, pesquisa de anti-VEB (mononucleose infecciosa), anticorpos antitoxoplasma (IgM e IgG), reações de aglutinação anti-Brucella e anti-Salmonella typhi, sorologia para calazar, anticorpos anti-citomegalovírus, anti-HIV (SIDA/AIDS), anti-VHB (anti-HBsAg, IgG e IgM anti-HBC), proteína C-reativa (PCR) quantitativa.

É bastante importante também realizar o teste cutâneo com derivado protéico purificado (PPD) para triagem de tuberculose, uma vez que ela é apontada como a principal causa infecciosa de febre de origem obscura. (LOPES, 2006; MOAWAD, 2010).

Outros procedimentos indicados são raios-X de tórax, considerando a possibilidade de realizar uma broncoscopia com lavado broncoalveolvar em caso de algum sinal ou sintoma pulmonar. Tomografia Computadorizada do tórax e abdome com contraste auxiliaria no diagnóstico de abscessos e neoplasias enquanto que um ecocardiograma seria útil para diagnosticar FOI desencadeada por endocardite, pericardite e mixoma atrial (HARRISON, 2008).

Procedimentos como cintigrafia com radionuclídeos podem identificar processos inflamatórios como sarcoidose, tireoidite e arterite de células gigantes (ARNOW; FLAHERTY, 1997).

A biópsia de linfonodos pode ser útil uma vez que eles são geralmente acometidos em doenças infecciosas e neoplásicas. Já as biópsias de fígado e da medula óssea são indicadas caso os exames realizados anteriormente mostrem-se inconclusivos e a febre permaneça.

Da mesma maneira, a laparotomia exploradora e a laparoscopia são indicadas apenas quando os demais métodos são ineficazes no diagnóstico etiológico da febre de origem obscura.

O tratamento do quadro depende do fator etiológico associado. Variáveis como idade, comorbidades e estado físico do paciente interferem na evolução e no prognóstico da febre de origem indeterminada.

Mesmo quando a causa da FOI não é identificada, o prognóstico é geralmente satisfatório e o tratamento é feito com antiinflamatórios não esteroidais, e até mesmo glicocorticóides em alguns casos.

Ainda mais importante que a terapêutica empírica é a instituição de uma assistência humanizada por parte do médico, uma vez que, a febre é considerada um sintoma bastante incômodo para os pacientes, causando-lhe transtornos físicos e psicológicos quando permanece por tempos prolongados. Atributo essencial para um atendimento adequado envolve paciência, compaixão, equidade e flexibilidade intelectual.

Referências

ARNOW, P.M.; FLAHERTY, J.P.; Fever of unknown origin. Lancet 350: 575–80, 1997.

FAUCI et al. Harrison: Medicina Interna 17ª Ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008, v. 1, cap. 19

KNOCKAERT D. C.; VANDERSCHUEREN S.; BLOCKMANS D. Fever of unknown origin in adults: 40 years. Journal of Internal Medicine 253: 263–275, 2003.

LOPES, A. C. Tratado de Clínica Médica, 1ªed, São Paulo: Roca, 2006.

LAMBERTUCCI J.R.; ÁVILA R. E.; VOIETA, I. Febre de origem indeterminada em adultos Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38 (6):507-513, 2005

MOAWAD, R. Fever of unknown origin: 98 cases. Saudi Arabia Annals Of Saudi Medicine, 30 (4): 289-294, 2010.

Imagem: Netter Images/Elsevier

Nível das escolas no Brasil passa ‘de desastroso a muito ruim‘, segundo ‘Economist’

Texto reproduzido da Edição Online da BBC Brasil de 11/12/2010, acesso em: 11 dez. 2010, 20h30. Atualizado em 10 de dezembro, 2010 - 05:56 (Brasília) 07:56 GMT . Texto sem declaração explícita de autoria. Disponível em: http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2010/12/101209_economist_escolas_jf.shtml

Em edição publicada nesta quinta-feira, a revista britânica The Economist diz que dados recém-divulgados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) mostram que a educação brasileira teve “ganhos sólidos” na última década. Ainda assim, a revista afirma que “o progresso recente meramente elevou o nível das escolas de desastroso para muito ruim”. A Economist se referia à divulgação, na última terça-feira, do 4º Programa Internacional de Avaliação de Alunos (Pisa), que mediu o nível da educação em 65 países. O Brasil ficou na 53º colocação, tendo obtido 412 pontos em leitura, 386 em matemática e 405 pontos em ciência. O desempenho do país em cada uma das três áreas foi, em média, 20 pontos superior ao registrado no último teste, em 2006. O resultado fez com que a OCDE considerasse que o caso brasileiro revelava “lições encorajadoras”. Em entrevista à Economist, a pesquisadora Barbara Bruns, do Banco Mundial, cita entre os motivos para a melhoria o sistema brasileiro de avaliação escolar, criado há 15 anos. “De um ponto de partida em que não havia nenhuma informação sobre o aprendizado do estudante, as duas (últimas) presidências construíram um dos sistemas de medição de resultados educacionais mais impressionantes do mundo”, disse ela. Apesar do avanço, a revista diz que dois terços dos jovens de 15 anos são incapazes de fazer qualquer coisa além de aritmética básica. “Mesmo escolas privadas e pagas são medíocres. Seus pupilos vêm das casas mais ricas, mas eles se tornam jovens de 15 anos que não se saem melhor que um adolescente médio da OCDE”, afirma a publicação. Segundo a Economist, uma das razões para a má qualidade do ensino é o desperdício de dinheiro. “Como os professores se aposentam com salários integrais após 25 anos para mulheres e 30 para homens, até a metade dos orçamentos da escola vai para as aposentadorias”, diz a revista. A publicação afirma ainda que, exceto em poucos locais, professores podem faltar em 40 dos 200 dias escolares sem ter o salário descontado. A Economist diz que o país estabeleceu a meta de alcançar a média da OCDE na próxima década, mas alerta que, “no ritmo atual, chegará só até a metade do caminho”. A solução, aponta a revista, é propagar iniciativas como a da cidade do Rio (que combate a falta de professores dando pagando bônus às escolas que atingirem metas) e a do Estado de São Paulo (que criou plano de carreira a professores que vão bem em testes de conhecimento). “Se o Brasil alcançar a nota, será porque conseguiu espalhar essas práticas inovadoras por todos os cantos”, conclui a revista.

Atividade Extensionista Ambulatorial para o Estudante de Medicina

Por Francisco José Sousa de Ataíde

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

A formação dos profissionais de saúde visando sua adequação a um modelo assistencial que tem como pressupostos principais a humanização do atendimento, a integralidade do ser humano, a promoção da saúde e a necessidade da interlocução com outros saberes, inclusive o saber popular, vem sendo objeto de muitos debates e propostas.

O fato de que essas propostas de mudança estejam anunciadas nas diretrizes curriculares nacionais e nos programas assistenciais não assegura que elas ocorram, a menos que sejam debatidas e vivenciadas entre os profissionais (RIBEIRO, 2005). O curso médico é desenvolvido em tempo integral, com enorme quantidade de conteúdos teórico-práticos e, na maior parte das escolas médicas do Brasil, com poucas disciplinas optativas e exígua disponibilidade de tempo para atividades extracurriculares.

Além disso, em regra, os conteúdos são ministrados de modo pouco integrado entre as disciplinas e com insuficiente integração também entre teoria e prática, o que tende a tornar o processo ensino-aprendizagem pouco significativo e, consequentemente, menos produtivo (FEUERWERKER, 2005). Por isso, a procura por atividades extracurriculares é de fundamental importância para a formação médica. Através do trabalho extensionista, pude vivenciar atividades práticas que foram pouco abordadas durante o curso em atividade de extensão em ambulatório no hospital universitário (HU).

Outro ponto importante é o papel do HU com a responsabilidade social. À medida que proporciona um campo prático para o aprendizado do estudante, também exerce ações que contribuem para a melhora da qualidade de vida da sociedade. Além disso, é também um excelente campo para o desenvolvimento de pesquisas. A participação em atividades extensionistas contribuiu diretamente para a minha formação em particular. Essa influência deu-se no sentido de almejar ser um profissional capaz de perceber e acolher o paciente em sua complexa integralidade, capaz de trabalhar, respeitosa e construtivamente, em equipe multidisciplinar, e disposto a procurar ativa e permanentemente o conhecimento. Muitas escolas de Medicina estão transferindo parte do ensino clínico, nos primeiros anos do curso, da beira do leito para o ambulatório. A experiência como estudante de Medicina em atividades de extensão em ambulatórios proporciona vivenciar nossa futura profissão nos aspectos de promoção, prevenção, reabilitação e cura, em um espaço compatível com as atividades práticas supervisionadas. Referências RIBEIRO, K. S. Q. A contribuição da extensão comunitária para a formação acadêmica em fisioterapia. Fisioterapia e pesquisa; 12 (3): 22-9, 2005. FEUERWERKER, L. Modelos tecno-assistenciais, gestão e organização do trabalho em saúde: nada é indiferente no processo de luta para a consolidação do SUS. Interface - Comunic., Saúde, Educ., 9 (18): 489-506, 2005.

Complexo Pênfigo-Penfigóide

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O Complexo Pênfigo-Penfigóide compreende um grupo de dermatoses auto-imunes que apresentam acantólise. É uma bulose, ou seja, uma dermatose que evolui clinicamente com surgimento de bolhas na pele e nas mucosas. A participação de fenômenos auto-imunes está demonstrada pela presença de anticorpos reagentes nos espaços intercelulares da epiderme. A principal diferença entre pênfigo e Penfigóide é o fato de que no Penfigóide as bolhas são sub-epiteliais e no Pênfigo são intra-epiteliais.

Palavras-chaves: Pênfigo. Penfigóide Bolhoso. Dermatologia. O Complexo Pênfigo-Penfigóide compreende um grupo de dermatoses de etiologia desconhecida, que apresentam alterações patológicas nas pontes intercelulares da epiderme, com diminuição ou perda da união entre as células (acantólise).

A participação de fenômenos auto-imunes está demonstrada pela presença de anticorpos reagentes nos espaços intercelulares da epiderme. São consideradas buloses, que são doenças auto-imunes caracterizadas clinicamente por bolhas. O Pênfigo e o Penfigóide possuem características em comum: são buloses auto-imunes. A principal diferença entre elas é que no Penfigóide, as bolhas são sub-epiteliais com deposição de imunoglobulinas e/ou complemento na região da membrana basal, separando o tecido epitelial do tecido conjuntivo, enquanto que no Pênfigo são bolhas intra-epiteliais formadas pela ruptura dos desmossomos. O grupo pênfigo apresenta quatro subtipos relacionados de etiologia auto-imune: o pênfigo vulgar, o pênfigo vegetante, o pênfigo eritematoso e o pênfigo foliáceo (chamado de "Fogo Selvagem"). O grupo das lesões penfigóide pode ser dividido em dois subgrupos: o primeiro é constituído pelo penfigóide bolhoso e pelo penfigóide (herpes) gestacional, os quais geralmente afetam somente a pele. O segundo é formado pelo penfigóide cicatricial que atinge principalmente as mucosas, tendo como sítios mais frequentes a oral e a ocular. Assim, os principais representantes do grupo das buloses auto-imunes são o Pênfigo Vulgar e o Penfigóide Bolhoso. Pênfigo Vulgar - Epidemiologia O pênfigo vulgar, apesar de sua baixa ocorrência em nosso meio, é considerado uma patologia importante, já que pode ser fatal quando não diagnosticado e tratado na fase inicial. É uma doença que acomete mais freqüentemente pacientes entre a 5a e a 6ª décadas de vida, sendo menos frequente em idosos com mais de 70 anos, crianças e adolescentes. Há discordância em relação à prevalência por sexo. - Etiologia A etiologia exata do pênfigo vulgar ainda não é totalmente definida. No entanto, afirmam ser esta uma doença de caráter autoimune. Isso pode ser evidenciado pela presença de autoanticorpos específicos para o epitélio estratificado escamoso.

Em geral, as bolhas e vesículas resultam da produção anormal de autoanticorpos contra as desmogleínas do tipo 3. Estas, por sua vez, do ponto de vista molecular, são glicoproteínas presentes nos desmossomos, estruturas responsáveis por fazerem a união entre as células.

Assim, as desmogleínas se unem aos autoanticorpos, ocorrendo, portanto, um ataque imunológico aos desmossomos. Uma vez destruídos os desmossomos, as células perdem sua adesão, caracterizando o fenômeno da acantólise, ou seja, a perda do contato entre as células. Surge, assim, uma fenda localizada no interior do epitélio, logo acima da camada basal, havendo uma separação entre esta camada e a camada espinhosa. Esta fenda é, então, preenchida por líquido ou material sanguinolento, ocorrendo, assim, a formação de uma vesícula ou bolha.

Acredita-se que o complemento tem um papel na etiologia do pênfigo, desempenhando uma função de reforço. É imprescindível para o desenvolvimento do pênfigo vulgar a presença de fatores endógenos, como é o caso dos defeitos imunológicos e de fatores exógenos, como vírus, drogas e agentes físicos. - Características Histológicas O pênfigo vulgar caracteriza-se histologicamente pela formação de uma vesícula ou bolha inteiramente intraepitelial, logo acima da camada basal, produzindo uma fenda suprabasilar bem visível. Há uma perda de coesividade entre as células ou acantólise na camada espinhosa.

Sendo assim, grupos de células podem ser encontrados flutuando neste espaço intraepitelial ou vesicular. Estas células são conhecidas como células de Tzanck, ou ainda células acantolíticas.

O líquido da maioria das vesículas, especialmente das que têm mais de um ou dois dias, contém leucócitos polimorfonucleares e linfócitos em número variável. No entanto, diferente da maioria das outras doenças bolhosas, o pênfigo vulgar possui, relativamente, pouca infiltração de células inflamatórias. Essa característica é importante para o diagnóstico da doença, mas a presença de infecções secundárias pode fazer com que aumente a quantidade de células inflamatórias no local, dificultando o diagnóstico.

Há também imunoglobulinas, predominantemente IgG, presentes nos espaços intercelulares, tanto no epitélio da lesão quanto no epitélio clinicamente normal adjacente à lesão. - Manifestações Clínicas O pênfigo vulgar afeta mucosas e pele através de vesículas e bolhas de diâmetros variáveis, podendo variar de alguns milímetros a vários centímetros. Elas podem aparecer solitárias ou em grupos. O conteúdo dessas inicialmente apresenta-se como um líquido fino, aquoso, podendo vir a se tornar posteriormente um líquido purulento ou sanguinolento.

Essas bolhas e vesículas tendem a se romper e originam, então, erosões ou úlceras de tamanhos variados, que possuem um fundo eritematoso, avermelhado, uma membrana esbranquiçada, e são circundadas por eritema difuso. Essas úlceras normalmente são bastante dolorosas e sangram com facilidade.

O pênfigo vulgar, muitas vezes, se inicia com lesões vesiculobolhosas, localizadas na cavidade bucal. Isso ocorre em mais da metade dos casos. O diagnóstico precoce nessa fase inicial da doença é de extrema importância, visto que, realizando-se o tratamento adequado, se pode prevenir a disseminação da doença para outros locais na pele, o que tornaria necessário um tratamento mais intensivo.

O prognóstico da doença é sempre melhor, se o tratamento puder ser instituído antes do aparecimento das lesões cutâneas. As lesões bucais são as últimas a cicatrizarem.

Há ainda outros sintomas que podem vir acompanhando as lesões, que são sialorreia, ou seja, salivação excessiva, dor intensa, halitose, dificuldade de falar, mastigar e deglutir, esfoliação protéica e mineral progressiva e debilidade geral.

O envolvimento ocular nesta doença é pequeno, podendo apresentar, apenas, conjuntivite bilateral, o que a difere do penfigoide cicatricial, que normalmente deixa cicatrizes oculares. A ação de irritantes locais e microorganismos pode resultar em superposição de infecções para as lesões bucais da doença, intensificando os sintomas e, muitas vezes, alterando o aspecto das lesões. - Diagnóstico O diagnóstico de pênfigo vulgar deve ser realizado, essencialmente, com base nas características clínicas apresentadas nos exames histopatológicos e imunológicos e na pesquisa do sinal de Nikolsky. Para ler sobre este sinal característico da doença, mas não patognomônico, vide outras postagens deste blog:

- http://semiologiamedica.blogspot.com/2008/06/sinal-de-nikolsky.html; - http://semiologiamedica.blogspot.com/2009/11/imagem-semiologica-erupcao-bolhosa.html; - http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/12/nikolsky-sign-pemphigus-vulgaris.html.

Deve-se observar se há a presença das manifestações clínicas típicas do pênfigo vulgar. Faz-se um exame de biópsia com a retirada de uma amostra de tecido de uma vesícula ou bolha intacta ou, quando esta já está rompida, retira-se uma amostra da sua margem, que é onde provavelmente podem ser observados melhor os aspectos específicos da doença.

Realizada a biópsia e, posteriormente, o exame histopatológico, observa-se as características histológicas típicas do pênfigo. Técnicas de anticorpos fluorescentes podem também ser usadas para se diagnosticar o pênfigo vulgar. Para isso, são utilizados os testes de imunofluorescência direta e indireta. Outro teste importante para o diagnóstico, já mencionado, é a pesquisa do Sinal de Nikolsky.

Este teste consiste em friccionar a pele ou mucosa nas proximidades das lesões, e, para o teste ser considerado positivo (Sinal de Nikolsky positivo), existem dois tipos de reação tecidual. No primeiro, existe a formação de uma bolha com líquido purpúreo hemorrágico no local onde foi feita a fricção. No segundo, as camadas epiteliais suprabasais são destacadas. Quando considerado considerado positivo, este teste não quer dizer, no entanto, que o pênfigo vulgar está obrigatoriamente presente, já que esse sinal não é patognomônico dessa doença. O pênfigo vulgar não é uma doença tão comum em nosso meio e pode ser considerada grave. Pode ser mortal acima de 90% dos casos não tratados. Antes do uso de corticosteróides, o índice de mortalidade era de 60 a 80%. No entanto, atualmente o índice de mortalidade varia de 5 a 10%, sendo que estas mortes, normalmente, ocorrem devido às complicações decorrentes do uso prolongado dos corticosteróides. Penfigóide Bolhoso - Epidemiologia O Penfigóide bolhoso não é uma doença incomum, caracterizando-se pela presença de conglomerados de vesículas e bolhas tensas, diminuindo a qualidade de vida e aumentando o risco de infecções. Basicamente, é uma doença de pessoas idosas, aproximadamente 80% dos pacientes tendo mais de 60 anos. O Penfigóide bolhoso (PB) é a mais comum das dermatoses bolhosas autoimunes, com uma incidência anual de mais de 400 novos casos. - Etiologia Assim como no pênfigo vulgar, a etiologia exata do Penfigóide bolhoso ainda não é totalmente definida. No entanto, a participação de fenômenos imunes tem sido demonstrada pela presença de autoanticorpos circulantes de classe Ig G, que reagem contra antígenos da membrana basal epidérmica. Revela-se também a participação da imunidade celular, em particular dos linfócitos T-helper, na iniciação e na perpetuação da resposta autoimune. - Características Clínicas As lesões cutâneas iniciam-se com uma erupção inespecífica generalizada, comumente nas pernas de aspecto urticariforme ou eczematoso, que pode persistir por várias semanas a vários meses, antes do aparecimento das lesões vesiculobolhosas. As vesículas e bolhas aparecem nessas lesões prodômicas da pele bem como na pele normal. Além da ocorrência nas pernas, o abdome é afetado com frequência. A pele é o principal local de envolvimento, enquanto as lesões bucais estão usualmente ausentes ou são comparativamente discretas. A manifestação bucal mais constante do Penfigóide bolhoso é uma gengivite descamativa, difusa e dolorosa. - Características Histopatológicas As vesículas e bolhas são subepdérmicas e inespecíficas. Não há evidência de acantólise das células epiteliais; o epitélio, na verdade, parece relativamente normal. As vesículas com exsudato fibrinoso de mistura com células inflamatórias ocasionais.

O exame microscópico mostra a separação entre o epitélio e o tecido conjuntivo. Observa-se uma pequena quantidade de células inflamatórias agudas e crônicas na área lesional, no entanto é característica a presença de eosinófilos no interior da bolha. Apresenta, clinicamente, semelhança com o pênfigo vulgar, líquen plano, eritema multiforme, reações por fármacos, dermatite herpetiforme.

Clinicamente, encontramos bolhas generalizadas, tensas, às vezes hemorrágicas, em pele eritematosa ou normal, com predileção pelas superfícies de flexão. Geralmente, as lesões não se agrupam, o sinal de Nikolsky é, na maioria das vezes, negativo, embora possa ser positivo. - Diagnóstico O Penfigóide bolhoso pode ser clinicamente indistinguível de outras dermatoses bolhosas, sendo fundamental o recurso a exames auxiliares. Analiticamente, a leucocitose com eosinofilia e o aumento da Ig E sérica total estão quase sempre presentes.

O citodiagnóstico de Tzanck, observação do esfregaço da base de uma lesão bolhosa, é útil para o diagnóstico presuntivo, uma vez que, se revelar a presença de células acantolíticas, o quadro clínico é sugestivo de pênfigo e não de penfigóide.

O diagnóstico histopatológico baseia-se na presença de bolhas subepidérmicas contendo eosinófilos e de infiltrado inflamatório dérmico, rico em eosinófilos e linfócitos. As técnicas de imunofluorescência são fundamentais para o diagnóstico diferencial com outras dermatoses bolhosas autoimunes.

A imunofluorescência direta, exame de maior valor diagnóstico, revela depósitos lineares de Ig G e C3 na membrana basal epidérmica. A indireta documenta antigênios séricos circulantes, antimembrana basal e antidesmossomas. O índice de mortalidade não é elevado, e podendo ocorrer remissões espontâneas. O prognóstico do penfigóide bolhoso é bom, apesar de ser incurável e se caracteriza por um curso clínico prolongado com exacerbações e remissões imprevisíveis.

As recorrências, de menor intensidade que o episódio inicial, são frequentes. A maioria dos casos regridem completamente em menos de um ano, em média, com a duração de cinco meses. Extingue-se com ou sem tratamento, ficando as sequelas nas mucosas. Raramente, o Penfigóide bolhoso tem evolução fatal.

Referências ARAÚJO, D. B.; SIMÕES, C. C.; ARAÚJO, R. P. Manifestações bucais do pênfigo. R. Ci. méd. biol., Salvador, 5 (2): 181-187, 2006. Online. Disponível em: www.cienciasmedicasbiologicas. ufba.br/artigo5. Acesso em: 02 dez. 2010. CARMO, K.T.; MAFFEZOLI, L. F.; MANIGLIA, J. V. Sinéquia Nasal e Estenose de Laringe na Cicatrização Penfigóide. Arquivos Internacionais de ORL. 2 (2), 1998. Online. Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/ acervo_port_print.asp?id=50 . Acesso em 02 dez. 2010. FARIAS, A. B. L. et al. Pênfigo: revisão da literatura e relato de um caso. R. Bras. Patol. Oral, Natal, 3 (3): 145-150, 2004. FERREIRA, F. A, et al. Manifestações bucais dos pênfigos vulgar e bolhoso. Odontologia. Clín. -Científic., Recife, 8 (4) 293-298, out./ dez., 2009. MIZIARA et al. Acometimento oral no pênfigo vulgar. Rev Bras Otorrinolaringol. vol.69, n.3, 327-31, mai./jun. 2003. Fonte da Imagem: http://www.pediatrix.com

Margem de Erro em Pesquisas Clínicas

Por Priscilla Duarte Ferreira

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A diferença entre o valor da estatística obtida na amostra e o verdadeiro valor do parâmetro que se deseja estimar na população é denominada margem de erro. As pesquisas, principalmente nas ciências biológicas, têm como objetivo produzir resultados cada vez mais precisos e menos suscetíveis a erros. A margem de erro, além de conferir certa credibilidade às pesquisas, é útil na determinação de intervalos de confiança e do tamanho da amostra necessários ao estudo em questão.

Palavras-chave: Estatística. Amostragem. Intervalos de Confiança. Diante da inviabilidade de se pesquisar todo o universo, a população para qual a pesquisa é dirigida, devido à onerosidade do próprio processo é preferível optar pelo processo de amostragem.

Contudo, a pesquisa não tem uma amostra que seja inteiramente semelhante à população, ocorrendo disparidades por flutuações amostrais aleatórias. O valor absoluto obtido da diferença entre a média da amostra (X) e o verdadeiro valor do parâmetro que se deseja estimar na população (μ) é denominado margem de erro, erro amostral ou de amostragem. Assim, pode-se representar: Erro de Amostragem = X – μ

O objetivo da amostragem é permitir inferências de características de uma população com base em apenas alguns de seus elementos. Assim como não é preciso incluir no estudo toda a população-alvo de um dado medicamento para se testar sua eficácia, também não é viável coletar todo o sangue do paciente para o exame, sendo suficiente apenas um tubo de ensaio pra que um laboratório realize as análises clínicas.

O estudo de apenas uma parte de um todo é respaldado por três princípios: Probabilidade, Causalidade e Lei dos Grandes Números.

O primeiro refere-se ao fato de que a proporção entre os sucessos e o número total de testes ou exames representa o que na teoria é chamado de “grau de confiança”, que indica a probabilidade de que a amostra escolhida represente bem o todo que se queria estudar ou inferir.

O segundo é relacionado à necessidade de se garantir a casualidade na escolha, ou seja, que cada elemento da amostra tenha a mesma probabilidade de ser escolhido sem que haja tendenciosidade.

O terceiro princípio pressupõe que os desvios da verdade devem ocorrer ao acaso: algumas vezes em uma direção e outras na direção oposta. Assim, na totalidade da amostra os desvios acabam se anulando. Se esta premissa não for satisfeita, então os resultados da pesquisa serão distorcidos.

Nos casos de universo impossível de ser analisado exaustivamente, elemento por elemento, a escolha pela amostra é inevitável, e assim também o erro amostral. Afinal, utilizando uma fração da população existe certo grau de incerteza sobre o real valor da estimativa que se faz. Assim, quanto mais homogênea é uma população, menor o erro de amostragem (ver figura acima). Calculada a média da amostra retirada de uma população, não se pode inferir que a média amostral é igual à média populacional. Surge então o conceito de Intervalo de Confiança (IC), cujo objetivo é definir com grau de certeza que a verdadeira média da população esteja em um intervalo ao redor da estimativa encontrada, a média da amostra.

Quanto menor esse intervalo, mais preciso e maior o tamanho da amostra necessária. O tamanho da amostra, assim como o IC, depende do nível de precisão desejado, o quanto o pesquisador admite errar (margem de erro tolerável). Uma das utilidades dos intervalos é dar a idéia da dispersão ou variabilidade das estimativas. IC = μ ± ε Onde:

ε - Erro amostral tolerável ou margem de erro; ε = Z a/2 σ/ Z - O z-score reduzido, valor crítico da distribuição, associado a um grau de confiança; σ - O desvio-padrão da população, sendo conhecido através de estudos anteriores. O IC permite incorporar uma probabilidade de erro. Esta é inferida a partir de um conhecimento do modelo de distribuição de frequências do fenômeno estudado.

O modelo que mais habitualmente se ajusta à ocorrência de fenômenos biológicos, sendo por isso usado nas pesquisas clínicas, é o de distribuição normal, cujo intervalo de confiança envolve para sua construção o conhecimento da variância (que permite o cálculo do desvio-padrão).

Os intervalos podem ser construídos com diferentes coeficientes de confiança (α), sendo em geral mais utilizados em pesquisas clínicas os intervalos de confiança de 95%. Cada coeficiente corresponde um valor crítico da distribuição (Z a/2), que é uma medida de distância da estimativa pontual que se expressa em unidades de desvios padrão (PAES, 1998). A metade da amplitude do intervalo de confiança, chama-se margem de erro. Como, de um modo geral, o que se pretende é obter um intervalo de confiança com pequena margem de erro, por exemplo e, se pretendermos uma determinada confiança, por exemplo 95%, temos que recolher uma amostra de dimensão n = (1.96 . a/e )2. O nível de confiança, teórico e definido antes de serem atribuídos o valor da amostra, indica a probabilidade de que o IC contenha o verdadeiro valor da média população (μ).

O nível de confiança 95%, por exemplo, corresponde ao intervalo situado entre μ-2σ e μ+2σ. Isso significa que repetindo-se o mesmo evento 100 vezes, a média real da população estaria em 95 vezes dentro dos valores do IC, ou seja , distante da média (μ) 2σ para esquerda e para direita.

É comum em artigos médicos os valores de medidas estarem expressos na forma de médias mais ou menos desvio padrão, como por exemplo 87,5±4,8 ( margem de erro de 4,8, para mais ou para menos).

Este cálculo corresponde a se criar um intervalo de confiança de 65%, correspondente ao valor crítico de 1 desvio-padrão, e leva a um intervalo muito menor do que o habitual IC de 95%, cujo valor crítico é de aproximadamente 2σ (PAES, 1998).

Além de determinar um IC, a margem de erro também tem função na determinação do tamanho da amostra, cálculo que é imprescindível para qualquer pesquisa de qualidade.

Através da fórmula geral, o tamanho da amostra depende do grau de confiança (que está associado a coeficiente de segurança e um score crítico, sendo em geral utilizado 0,05 e 1,96, respectivamente) desejado, da margem de erro pretendida (e) e do σ. A partir da fórmula é possível observar que quanto maior a margem de erro tolerável no estudo em questão, menor o tamanho da amostra necessária.

Portanto, para que o resultado seja o mais confiável possível, com menor margem de erro, é necessário selecionar um tamanho maior de amostra. Na prática, uma maior margem de erro vai sugerir uma menor confiança na veracidade dos resultados, ou seja, a impossibilidade de os mesmos serem generalizados para a população amostrada.

Em suma, em qualquer pesquisa há a necessidade de se tentar diminuir a margem de erro que lhe é inerente para se obter inferências mais exatas.

Referências

PAES, A. T. Itens essenciais em bioestatística. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 71 (4), online 1998. Disponível em http: script="sci_arttext&pid=S0066-782X1998001000003&lng=en&nrm=iso". Acesso em: 22 nov. 2010. SANTOS, G. R.; ABBUD, E. L.; ABREU, A. J. Determinação do tamanho de amostras: uma introdução para novos pesquisadores. Disponível em: http://www.fadminas.org.br/symposium/9_edicoes/artigo_8.pdf Acesso em: 22 nov. 2010. CREPALLI, M. S. Técnicas e Analíses Experimentais. Disponível em: http://www.fag.edu.br. Acesso em: 22 nov. 2010 MBILtda (Org.). Amostragem em Pequisa. Disponível em: http://www.mbi.com.br/MBI/biblioteca/tutoriais/amostragem. Acesso em: 21 nov. 2010. Fonte da imagem: pophealthmetrics.com