Crise Hipertensiva

Por Gabriel Braz Garcia

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O termo crise hipertensiva compreende uma série de situações clínicas com graus diferentes de gravidade de elevação da pressão arterial. A crise hipertensiva pode se manifestar como emergência ou urgência hipertensiva, ocorrências clínicas que representam mais de 25% dos atendimentos de urgência, devendo o médico estar apto a distingui-las, visto que o prognóstico e o tratamento são diferentes. Na urgência hipertensiva, o aumento da pressão arterial (PA) não representa risco imediato de vida nem dano agudo a órgãos-alvo e, portanto, o controle da PA poderá ser feito gradualmente, em 24 horas. Por outro lado, as emergências hipertensivas exigem rápida ação meeicamentosa com internação em terapia intensiva, pelo risco de deterioração aguda de órgãos-alvo. É preciso distinguir também a pseudocrise hipertensiva.

Palavras-chave: Crise Hipertensiva. Hipertensão Arterial Sistêmica. Emergências Hipertensivas. O termo "crise hipertensiva" designa várias situações clínicas nas quais a elevação da pressão arterial sistêmica, geralmente a níveis de pressão diastólica superiores a 120 mmHg, colocando em risco a função de órgãos e sistemas em um curto período de tempo. Contudo em indivíduos previamente normotensos, a crise hipertensiva pode instalar-se com elevação da pressão arterial (PA) para níveis de 150/100 mmHg (ERAZO, 2006; MARTIN et al., 2004).

Há elevação abrupta da PA ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema (NOBRE, 2010). A crise hipertensiva constitui uma situação clínica frequente (25%) nos prontos-socorros e, de certa forma, reflete a precariedade do tratamento crônico da hipertensão e acomete populações menos favorecidas, de baixa renda e escolaridade e atendimento primário ineficaz (FRANCO, 2002). A crise hipertensiva é classificada em emergência e urgência hipertensiva. Sua diferenciação representa a chave para o tratamento bem-sucedido. O grau de lesão ao órgão-alvo, e não o nível de pressão arterial isoladamente, determina a rapidez com a qual a pressão deve ser reduzida (MARTIN et al., 2004). Na urgência hipertensiva, o aumento da PA não representa risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo, portanto, nessa situação, o controle da PA poderá ser feito,reduzindo-se a PA gradualmente, em um período de 24horas. Nesse caso, a redução da PA pode ser processada mais lentamente, o que facilita o uso de drogas hipotensoras administradas por via oral, com o tratamento sendo conduzido em enfermaria ou ambulatório. Emergência hipertensiva é utilizada para definir aquele paciente portador de níveis pressóricos elevados, com risco iminente de vida ou de deterioração de órgão-alvo, em que as medidas empregadas para combate aos níveis elevados devem ser imediatas, em terapia intensiva, em minutos ou poucas horas, necessitando do uso de drogas de ação rápida e pela via parenteral.

As lesões de órgãos-alvo podem ser encefalopatia, infarto agudo do miocárdio, angina instável, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, acidente vascular e ncefálico e dissecção de aorta. O acidente vascular encefálico isquêmico e o edema agudo de pulmão são as lesões em órgãos-alvo mais frequentemente encontradas na prática clínica (FURTADO et al., 2003). Outras manifestações de lesão de órgão-alvo são a presença de proteinúria, hematúria e níveis aumentados de uréia e creatinina e anemia hemolítica microangiopática na hipertensão maligna. Os dados obtidos na história e no exame físico do paciente buscam identificar as causas que precipitaram a elevação pressórica, evidências de lesão de órgão-alvo causada pela pressão severa ou ambos. As manifestações clínicas de crise hipertensiva seriam cefaléia sem causa definida, náuseas e vômitos, palpitações, tontura, astenia e outros, simultâneas à PA igual ou superior a 120-130 mmHg. Nas ditas urgências hipertensivas, a pressão arterial pode ser efetivamente reduzida com dosagem de agentes orais de curta ação, como o captopril, clonidina ou labetalol. O seguimento a longo prazo mostra-se como medida eficaz contra reincidência de crises hipertensivas. O diagnóstico é feito, observando-se aumento da pressão arterial, associada a sinais ou sintomas de lesão de órgãos-alvo (emergência hipertensiva) e não associada a quadro clínico agudo, de iminente lesão dos órgãos-alvo (urgência hipertensiva). A chamada "pseudocrise hipertensiva" acompanha-se de elevação acentuada da PA, desencadeada, na maioria das vezes, pelo abandono do tratamento medicamentoso em pacientes com hipertensão crônica, mas também por dor, desconforto e ansiedade. A evidência clínica marcante nesse caso é a ausência de sinais de deterioração rápida de órgão-alvo. Não existe a necessidade de se empregarem medicações para controle rápido da PA, sendo suficiente e necessário apenas o uso de medicação sintomática e a introdução de anti-hipertensivos de uso crônico (FRANCO, 2002). A importância atribuída aos sintomas na abordagem do paciente com PA elevada tem sido pequena, verificando-se situações em que o tratamento é instituído, levando-se em consideração apenas as cifras tensionais. Nesse sentido, salienta-se que a crença de que existe uma associação entre dor de cabeça e pressão alta é antiga e arraigada na população em geral. Mesmo entre profissionais da área da saúde tal idéia é difundida e aceita como verdadeira desde o início do século passado, porém atualmente não se acredita mais em tal associação (MORAES, et al., 2008).

Publicações recentes citadas por Lima et al. (2005) têm desvinculado o sintoma cefaléia como sendo secundário à elevação da PA. Para alguns autores, até a associação, já estabelecida, entre cefaléia e encefalopatia hipertensiva não deve ser tomada como prova de que a cefaléia é geralmente causada pela elevação simultânea da PA em pacientes com hipertensão leve a moderada. A elevação da PA, naqueles indivíduos que não estão sob risco potencial de vida ou lesão aguda de órgão-alvo (emergência hipertensiva), na sua maioria, é acompanhada por sintomas inespecíficos, como cefaléia, zumbido, epistaxe, tontura, dispnéia, palpitações, desconforto torácico, dormência, tremores ou mesmo ausência de qualquer queixa. Muitos sintomas, cuja causa se atribui à elevação da PA têm sido identificados como fatores de confusão em estudos epidemiológicos. Em pacientes hipertensos sob tratamento farmacológico, eles estão mais consistentemente relacionados a fatores psicológicos que aos níveis tensionais (LIMA et al., 2005). Pela grande frequência com que os indivíduos procuram atendimento médico-hospitalar co crise hipertensiva, este quadro representa um tema médico de grande importância. Referências NOBRE, F. et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras Hipertens 17 (1): 7-10, 2010. VI ERAZO, M. T. Manual de Urgências em Pronto Socorro. 8ªEd., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

FRANCO, R. J. S. Crise hipertensiva: definição, epidemiologia e abordagem diagnóstica. Rev Bras Hipertens, 9 (4): 340-345, 2002. FURTADO, R. G.; COELHO, E.B.; NOBRE, F. Urgências e emergências hipertensivas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 338-344, 2003. LIMA, S. G. et al. Hipertensão arterial sistêmica no setor de emergência: o uso de medicamentos sintomáticos como alternativa de tratamento. Arq. Bras. Cardiol. 85 (2): 115-123, 2005. MARTIN, J. F. V.; LOUREIRO, A. C.; CIPULLO, J. P. Crise hipertensiva: Atualização clínico-terapêutica. Arq Ciênc Saúde, 11(4): 253-61, 2004. MORAES, R. S.; GREHS, C.; SOUZA, J.A. et al. Ausência de associação entre cefaléia e hipertensão arterial sistêmica entre funcionários de uma universidade. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (4): 284-290, 2008. Imagem: doctorcayoo.blogspot.com