Ontem foi realizado o II seminário da segunda fase de execução do módulo de “Elaboração de Trabalho Científico e TCC” (MCO3) no semestre 2011.1, com a apresentação e discussão de projetos de pesquisa elaborados coletivamente pelos alunos. Estiveram presentes 46 alunos dos 49 matriculados, nove deles do grupo responsável pela apresentação e discussão do projeto.
O tema do projeto foi o impacto de medidas terapêuticas não-farmacológicas sobre a redução da pressão arterial em pacientes ambulatoriais. Os apresentadores do projeto foram Luiz, Daniel, Alisson, Matheus e Rayssa. Os demais componentes do grupo responderam aos questionamentos e comentários do restante da turma: Maíra, Ynnaiana, Fernanda, Milena e Gilson.
Luiz apresentou a Introdução, expondo o conceito de hipertensão arterial sistêmica (HAS), sua prevalência, complicações, fatores de risco e medidas não farmacológicas de controle terapêutico. Apresentou também o problema de pesquisa e a hipótese do trabalho.
Daniel expôs a Fundamentação Teórica, discorrendo sobre a epidemiologia da doença, as estratégias de tratamento e as recomendações diagnósticas e terapêuticas emanadas da Sociedade Brasileira de Cardiologia através das X Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Alisson complementou a revisão teórica sobre o tema, tecendo considerações sobre a relação entre seguimento de medidas terapêuticas não-farmacológicas de controle da hipertensão e alcance das metas de redução individual de pressão arterial (PA).
Matheus apresentou a seção de Métodos do projeto, definindo inicialmente o modelo do estudo, que seria transversal analítico, e a amostra (pacientes atendidos no ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley). Apresentou a estratificação da amostra em quatro grupos, a saber:
- Grupo 1: Medicamento adequado + não medicamentoso adequado;
- Grupo 2: Medicamento adequado + não-medicamentoso inadequado;
- Grupo 3: Medicamento inadequado + não-medicamentoso adequado;
- Grupo 4: Medicamentoso inadequado + não-medicamentoso inadequado.
Matheus seguiu com a apresentação da metodologia do projeto, indicando os critérios de elegibilidade, o intrumento de coleta de dados e os procedimentos a serem seguidos. Descreveu a variável independente e o desfecho clínico. Posteriormente, ele apresentou a técnica de análise estatística a ser realizada, mencionando a adoção de testes não-paramétricos na estatística inferencial planejada.
Alisson voltou apresentando o orçamento e o cronograma de execução do projeto, além de exibir o formulário de coleta de dados. Rayssa apresentou, por fim, a lista de referências empregadas na apresentação do projeto.
Terminada a apresentação do projeto em 15 minutos, passou-se à discussão. Os demais alunos da turma inscreveram-se para participações individuais, que começaram com Geísa, questionando um dos itens do formulário de coleta de dados, o que se referia ao “uso de medicamento de forma adequada”. Geísa perguntou qual seria a forma chamada de adequada, ou seja, como seria definida operacionalmente a adequação do uso do medicamento.
Ynnaiana respondeu que adequada seria a forma de uso preconizada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Gilson completou afirmando que seria perguntado ao paciente que medicação estava usando e como o estava fazendo, embora estas perguntas não estivessem contidas no formulário. Comentamos que é fundamental que estas perguntas estivessem presentes no formulário, sob pena de haver viés de informação. Ainda que a adequação do uso do medicamento antihipertensivo seja avaliada através do que preconizam as X Diretrizes, é preciso que as perguntas façam parte do roteiro de questionamentos aos pacientes, pois só assim a informação pode ser obtida e registrada com maior exatidão. Esse aspecto voltará a ser mencionado no presente relatório, pois foi discutido novamente no decorrer do seminário, em virtude da estratificação empregada para os sujeitos e os critérios utilizados naquela.
Ynnaiana respondeu que adequada seria a forma de uso preconizada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Gilson completou afirmando que seria perguntado ao paciente que medicação estava usando e como o estava fazendo, embora estas perguntas não estivessem contidas no formulário. Comentamos que é fundamental que estas perguntas estivessem presentes no formulário, sob pena de haver viés de informação. Ainda que a adequação do uso do medicamento antihipertensivo seja avaliada através do que preconizam as X Diretrizes, é preciso que as perguntas façam parte do roteiro de questionamentos aos pacientes, pois só assim a informação pode ser obtida e registrada com maior exatidão. Esse aspecto voltará a ser mencionado no presente relatório, pois foi discutido novamente no decorrer do seminário, em virtude da estratificação empregada para os sujeitos e os critérios utilizados naquela.
Thays considerou que a fundamentação teórica do projeto foi adequada, mas as referências apresentadas são datadas apenas até o ano de 2003. Então, quis saber qual seria a contribuição atual do estudo do problema de pesquisa. Gilson respondeu que mesmo diante da relevância clínica representada pelas medidas não-farmacológicas de controle da HAS, os profissionais de saúde ainda não dão o devido valor a essa modalidade terapêutica, e muitas vezes limitam-se à orientação acerca da terapia medicamentosa, que, sabe-se, não terá resultados tão satisfatórios se não for associada a outras medidas.
Ainda nessa linha de questionamento, perguntamos sobre que trabalhos foram feitos antes investigando o impacto de medidas não-farmacológicas sobre o controle da hipertensão. Estes antecedentes não foram apresentados na revisão da literatura apresentada. Verificamos agora que esse problema de pesquisa foi investigado em vários ensaios clínicos randomizados, que sustentaram os efeitos anti-hipertensivos da perda de peso e da dieta, como mostram Hedayati et al.(2001). Diversos estudos clínicos de intervenção em indivíduos hipertensos têm utilizado apenas mudanças de estilo de vida como estratégia terapêutica. Mais recentemente dois deles resgataram o entusiasmo da adoção dessas ações no manuseio da hipertensão arterial nos seus estágios iniciais, como o Estudo TOMHS (The Treatment of Mild Hypertension Study) e o Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH).
Artur Nóbrega perguntou se quando se comparam vários grupos, pode-se utilizar o teste qui-quadrado, como foi o caso do planejamento do projeto de pesquisa apresentado. Respondemos que si, quando a tabelade contingência do qui-quadrado tem mais de duas filas e/ou colunas, este teste a ser aplicável, mas a Prova de Fisher não (este só é empregado para tabelas 2x2). Lembramos, então, que q Qui-quadrado tem limitações, e deverá ser substituído pela Prova exata de Fisher quando os valores esperados nas células da tabela são inferiores a cinco.
Mariana Galvão cogitou se os autores do projeto consideraram a possibilidade de haver muitas perdas no recrutamento em virtude de falta de preenchimento dos prontuários, ou mesmo, a indisponibilidade destes, como é frequente observar no HULW. Milena respondeu que esse problema era esperado, mas que seria minimizado pela consulta sobre a existência de diagnóstico de hipertensão ao paciente e ao médico que fosse atender o paciente.
Daniele sugeriu que fosse incluída a duração do diagnóstico e tratamento de hipertensão pelos pacientes, perguntando se os colegas autores do projeto não consideravam esta variável importante. Sim, é importante, a duração do tratamento pode ter influência sobre a adesão dos pacientes.
Thaísa quis saber como seria o processo de amostragem na seleção da amostra, recebendo a resposta de que seria não aleatória por conveniência, com inclusão consecutiva de pacientes que fossem atendidos no ambulatório de cardiologia.
Tâmata perguntou qual seria o período de realização do estudo, que não fora indicado na apresentação dos métodos. Lembramos que este dado estava contido no cronograma, porém deveria estar descrito na metodologia também. Tâmata perguntou ainda se sempre teria que serem apresentados objetivos gerais e específicos na apresentação de um projeto. Respondemos que sim, quando se tratasse de um projeto por escrito, em que objetivos ficam em uma página. Já em um artigo não se faz esta distinção, e os objetivos são sintetizados, restringindo-se a dois ou três. Observamos que faltou na apresentação dos objetivos do projeto em discussão, o objetivo geral, que era o próprio título daquele: “Impacto de medidas não-farmacológicas sobre o controle da pressão arterial em pacientes atendidos no ambulatório de cardiologia do HULW”. Na apresentação dos objetivos deste projeto, apenas figuraram os específicos, o que motivou a segunda pergunta de Tâmata.
Bruno Silton quis saber se haveria algumas outras variáveis não abordadas no projeto e que eram importantes para o desfecho do mesmo. Os colegas autores do projeto não responderam objetivamente a esta pergunta. Pedimos para revisar na tela de exposição o instrumento de coleta de dados para verificar se alguma variável importante e passível de verificação poderia ser acrescentada. Mesmo considerando que não é possível verificar todos as variáveis importantes em um problema de pesquisa, no caso do projeto apresentado, uma variável relevante para o desfecho não tinha sido mencionada: nível de instrução.
Vanessa questionou se o modelo do estudo possibilitaria fazer inferências de causalidade. Fernanda respondeu que sendo transversal, isso não seria possível. Apenas estudos longitudinais com determinadas características , tais como os experimentais e de coorte, podem permitir tais inferências.
Danilo considerou que o controle de sal na dieta seria uma variável de difícil determinação, questionando se haveria um modo mais preciso de obter essa informação. Gilson respondeu que o consumo de sal pelos pacientes seria determinado através do item com respostas incluindo alternativas em formato likert (diariamente, três vezes por semana e raramente). Sugerimos que este item fosse reformulado, para determinar se havia adição de sal no cozimento dos alimentos, se o paciente usava saleiro à mesa e se utilizava alimentos processados com alta quantidade de sódio como enlatados e temperos industrializados.
Alaíde solicitou que fosse melhor explicado qual seria a variável primária e quais seriam as secundárias. Milena explicou que a variável primária seria o alcance da meta de controle de PA, e as secundárias seriam as variáveis explanatórias e as outras variáveis clínicas.
Renan questionou a validade interna e a externa do resultados do estudo a ser realizado. Gilson respondeu que os resultados poderiam ser generalizados apenas para a clientela dos ambulatórios de cardiologia do HULW. A validade interna estava sendo discutida naquele momento no seminário, através das várias perguntas sobre os métodos e técnicas a serem empregados. Nesse sentido, alguns problemas de validade interna previstos nesse projeto já foram discutidos ou o serão no decorrer deste relatório.
Isolina perguntou como determinar a “adequação” do tratamento medicamentoso, reportando-se à divisão da amostra em quatro grupos: medicamento adequado e não medicamentoso adequado; medicamento adequado e não-medicamentoso inadequado; medicamento inadequado e não-medicamentoso adequado; medicamentoso inadequado e não-medicamentoso inadequado. Maíra respondeu que a “adequação” seria definida de acordo com as diretrizes brasileiras de hipertensão, como já salientado. Milena completou que adequado era aquele medicamento anti-hipertensivo indicado segundo as diretrizes para hipertensão, considerando-se o contexto das comorbidades de cada paciente. Contestamos a validade da referida classificação, pela evidente multiplicidade de critérios embutidos na mesma.
Essa contestação, não aceita pelos autores do projeto, deve-se aos seguintes elementos lógicos: qualquer classificação deve ter um critério claro para definição das suas categorias. Nesse caso, adequado seria a melhor indicação do antihipertensivo para determinado paciente ou se este seguisse a terapêutica prescrita? Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos comercialmente disponíveis, desde que resguardadas as indicações e contraindicações específicas, pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão arterial. As próprias diretrizes preconizam isso. Sendo assim, qualquer paciente poderia estar usando um medicamento dito “inadequado” por possuir alguma contra-indicação específica para ele, mas alcançar a meta de controle de pressão por sua eficácia ser atingida em virtude de uma adesão “adequada”. Surgiriam também outras questões dentro do conceito de "adequação", como por exemplo, se seriam adequadas a dose e a posologia empregadas.
Eduardo Walter discorreu, então, de forma muito pertinente, sobre a exequibilidade do projeto, considerando-se as dificuldades a serem encontradas no HULW para disponibilização de dados escritos dos pacientes quando há necessidade de se registrarem informações anotadas nos prontuários, assim como sobre as limitações de tempo do aluno pesquisador para a realização da coleta de dados. Sendo assim, questionou qual seria o tamanho mínimo da amostra necessário para esse estudo. Gilson respondeu que não foi calculado previamente o tamanho da amostra, pois esta dimensão seria determinada durante a execução da coleta de dados; assim, após o recrutamento dos primeiros pacientes, seria analisada estatisticamente a diferença entre os grupos em termos de frequência de alcance de meta de controle de PA, e assim, seria estimado o tamanho mínimo necessário da amostra.
Ponderamos que era importante lembrar e esclarecer que o tamanho da amostra deve ser calculado antes da execução do projeto, ou, alternativamente, a partir de estudos semelhantes realizados e publicados previamente, ou ainda, através da realização de um estudo-piloto. Nesse caso, o tamanho da amostra deveria ter sido estimado tendo-se, como referência, o desfecho explorado pelo estudo. Para o cálculo da amostra, poderia ser utilizado um poder de 80%, um erro alfa de 5%, para exposições variando entre 25% e 75%, com uma razão de prevalência de 1,6. Ao valor obtido, poderiam ser acrescidos 10% para manejo de perdas e recusas e 15% para controle de fatores de confusão. Assim, a amostra necessária para o estudo poderia totalizar mais de 1.000 indivíduos.
João Victor perguntou se o número de objetivos apresentados foi adequado para um projeto de pesquisa. Como já foi discutido, no artigo, que é de apresentação sintética, o importante é o objetivo geral, não sendo obrigatórios os específicos, enquando no projeto, além do objetivo geral, deve haver no máximo, três ou quatro objetivos específicos.
Ítalo interrogou interrogou se seriam necessário descrever os procedimentos de medida de circunferência abdominal e de pesagem e verificação da altura dos pacientes. Respondemos que sim, é necessário descrever de forma detalhada como será feita a medição desses parâmetros antropométricos, assim como da PA. É preciso afirmar, por exemplo, “que a circunferência da cintura será medida no ponto médio entre o último arco costal com precisão de 0,1 cm, utilizando-se uma fita antropométrica inextensível de fibra de vidro da marca x, adotando-se o valor médio de duas medidas”. Em relação à estatura e o peso corporal também: “serão mensurados com precisão de 0,1 cm e 0,1 kg, respectivamente, utilizando-se uma balança digital da marca Filizola e uma fita antropométrica fixada na parede da sala de avaliação”.
Victor voltou a comentar sobre o problema das limitações relacionadas ao estudo retrospectivo, com revisão de prontuários realizado no HULW. Afirmou que muitos dos exames laboratoriais preconizados no projeto, como os do perfil lipídico, glicemia e clearance de creatinina, não seriam obtidos. Gilson explicou que estes prontuários sem dados suficientes para preenchimento do formulário da pesquisa seriam excluídos da pesquisa.
Isabelle perguntou como será realizado o pré-teste preconizado no projeto. Gilson respondeu que serão investigados dez pacientes do ambulatório, para verificação de problemas na técnica de coleta de dados.
Nardell interrogou se haveria possibilidade de se outros estudoa a partir desse tema. Comentamos que poderia ser realizado um estudo de coorte avaliando-se de forma prospectiva os sujeitos e investigando-se outros aspectos do tema, onde cabem vários problemas de pesquisa.
Roosevelt sugeriu que o pré-teste fosse também incluído no cronograma, o que não foi observado na apresentação do projeto, e Thiago questionou se nãos eria importante considerar a gravidade da Has dos pacientes avaliados, enquanto Reginaldo perguntou se o termo de consentimento deveria ser apresentado como apêndice na apresentação oral do projeto.
Infelizmente, acabou o tempo destinado ao seminário, e outras participações e perguntas sobre o projeto foram enviadas por e-mail. Beatriz, assim como Antônio, fizeram considerações sobre a exposição oral do projeto, afirmando que consideraram a apresentação em geral, boa, embora tivessem alguns comentários a fazer. Sobre o título, afirmaram que algumas informações poderiam ser acrescentadas, como o local do estudo (Hospital Universitário Lauro Wanderley), tipo de estudo e o período em que será realizada a pesquisa. Beatriz afirmou ainda que alguns slides da seção de metodologia apresentavam muito texto, prejudicando a estética do trabalho.
Bruno Garcia comentou que seria importante para o trabalho que, além da demonstração das as metas para cada um dos grupos (de acordo com o consenso), deveria existir também as principais medidas tarapêuticas medicamentosas e não-medicamentosas para cada grupo.
HEDAYATI, S. S.; ELSAYE, E. F.; REILLY, R. F. Non-pharmacological aspects of blood pressure management: what are the data? Kidney Int, 79 (10): 1061-70, 2011.
Eduardo Walter discorreu, então, de forma muito pertinente, sobre a exequibilidade do projeto, considerando-se as dificuldades a serem encontradas no HULW para disponibilização de dados escritos dos pacientes quando há necessidade de se registrarem informações anotadas nos prontuários, assim como sobre as limitações de tempo do aluno pesquisador para a realização da coleta de dados. Sendo assim, questionou qual seria o tamanho mínimo da amostra necessário para esse estudo. Gilson respondeu que não foi calculado previamente o tamanho da amostra, pois esta dimensão seria determinada durante a execução da coleta de dados; assim, após o recrutamento dos primeiros pacientes, seria analisada estatisticamente a diferença entre os grupos em termos de frequência de alcance de meta de controle de PA, e assim, seria estimado o tamanho mínimo necessário da amostra.
Ponderamos que era importante lembrar e esclarecer que o tamanho da amostra deve ser calculado antes da execução do projeto, ou, alternativamente, a partir de estudos semelhantes realizados e publicados previamente, ou ainda, através da realização de um estudo-piloto. Nesse caso, o tamanho da amostra deveria ter sido estimado tendo-se, como referência, o desfecho explorado pelo estudo. Para o cálculo da amostra, poderia ser utilizado um poder de 80%, um erro alfa de 5%, para exposições variando entre 25% e 75%, com uma razão de prevalência de 1,6. Ao valor obtido, poderiam ser acrescidos 10% para manejo de perdas e recusas e 15% para controle de fatores de confusão. Assim, a amostra necessária para o estudo poderia totalizar mais de 1.000 indivíduos.
João Victor perguntou se o número de objetivos apresentados foi adequado para um projeto de pesquisa. Como já foi discutido, no artigo, que é de apresentação sintética, o importante é o objetivo geral, não sendo obrigatórios os específicos, enquando no projeto, além do objetivo geral, deve haver no máximo, três ou quatro objetivos específicos.
Ítalo interrogou interrogou se seriam necessário descrever os procedimentos de medida de circunferência abdominal e de pesagem e verificação da altura dos pacientes. Respondemos que sim, é necessário descrever de forma detalhada como será feita a medição desses parâmetros antropométricos, assim como da PA. É preciso afirmar, por exemplo, “que a circunferência da cintura será medida no ponto médio entre o último arco costal com precisão de 0,1 cm, utilizando-se uma fita antropométrica inextensível de fibra de vidro da marca x, adotando-se o valor médio de duas medidas”. Em relação à estatura e o peso corporal também: “serão mensurados com precisão de 0,1 cm e 0,1 kg, respectivamente, utilizando-se uma balança digital da marca Filizola e uma fita antropométrica fixada na parede da sala de avaliação”.
Victor voltou a comentar sobre o problema das limitações relacionadas ao estudo retrospectivo, com revisão de prontuários realizado no HULW. Afirmou que muitos dos exames laboratoriais preconizados no projeto, como os do perfil lipídico, glicemia e clearance de creatinina, não seriam obtidos. Gilson explicou que estes prontuários sem dados suficientes para preenchimento do formulário da pesquisa seriam excluídos da pesquisa.
Isabelle perguntou como será realizado o pré-teste preconizado no projeto. Gilson respondeu que serão investigados dez pacientes do ambulatório, para verificação de problemas na técnica de coleta de dados.
Nardell interrogou se haveria possibilidade de se outros estudoa a partir desse tema. Comentamos que poderia ser realizado um estudo de coorte avaliando-se de forma prospectiva os sujeitos e investigando-se outros aspectos do tema, onde cabem vários problemas de pesquisa.
Roosevelt sugeriu que o pré-teste fosse também incluído no cronograma, o que não foi observado na apresentação do projeto, e Thiago questionou se nãos eria importante considerar a gravidade da Has dos pacientes avaliados, enquanto Reginaldo perguntou se o termo de consentimento deveria ser apresentado como apêndice na apresentação oral do projeto.
Infelizmente, acabou o tempo destinado ao seminário, e outras participações e perguntas sobre o projeto foram enviadas por e-mail. Beatriz, assim como Antônio, fizeram considerações sobre a exposição oral do projeto, afirmando que consideraram a apresentação em geral, boa, embora tivessem alguns comentários a fazer. Sobre o título, afirmaram que algumas informações poderiam ser acrescentadas, como o local do estudo (Hospital Universitário Lauro Wanderley), tipo de estudo e o período em que será realizada a pesquisa. Beatriz afirmou ainda que alguns slides da seção de metodologia apresentavam muito texto, prejudicando a estética do trabalho.
Bruno Garcia comentou que seria importante para o trabalho que, além da demonstração das as metas para cada um dos grupos (de acordo com o consenso), deveria existir também as principais medidas tarapêuticas medicamentosas e não-medicamentosas para cada grupo.
Arthur Trindade sugeriu que, como existem variações da PA durante um tratamento de HAS, seja por estresse, pela temperatura do ambiente no momento da aferição, pelas condições psicológicas do paciente no momento da consulta, entre outros fatores intervenientes, o desfecho fosse avaliado no período três últimas consultas, como a média das três últimas aferições, por exemplo.
Murilo apresentou uma dúvida pertinente sobre um possível viés de seleção, porque foi dito pelos apresentadores que um dos critérios de exclusão da amostra seria a falta de informação nos prontuários sobre alguns parâmetros laboratoriais (como HDL e glicemia, por exemplo), já que esses parâmetros seriam analisados no estudo. Considerando o tempo indeterminado do tratamento da hipertensão arterial e a grande variação que parâmetros laboratoriais como glicemia, HDL e LDL podem sofrer ao longo do tempo, ele considerou que seria também importante colocar como critério de exclusão a data remota dos últimos exames laboratoriais, se fosse oc aso, uma vez que pacientes com exames antigos podem ter sofrido grandes variações nesses parâmetros. Ao seu ver, este seria um viés de seleção no recrutamento da amostra.
Referência empregada no relatório do seminário Murilo apresentou uma dúvida pertinente sobre um possível viés de seleção, porque foi dito pelos apresentadores que um dos critérios de exclusão da amostra seria a falta de informação nos prontuários sobre alguns parâmetros laboratoriais (como HDL e glicemia, por exemplo), já que esses parâmetros seriam analisados no estudo. Considerando o tempo indeterminado do tratamento da hipertensão arterial e a grande variação que parâmetros laboratoriais como glicemia, HDL e LDL podem sofrer ao longo do tempo, ele considerou que seria também importante colocar como critério de exclusão a data remota dos últimos exames laboratoriais, se fosse oc aso, uma vez que pacientes com exames antigos podem ter sofrido grandes variações nesses parâmetros. Ao seu ver, este seria um viés de seleção no recrutamento da amostra.
HEDAYATI, S. S.; ELSAYE, E. F.; REILLY, R. F. Non-pharmacological aspects of blood pressure management: what are the data? Kidney Int, 79 (10): 1061-70, 2011.
