Por Charles Saraiva Gadelha
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
Mesmo atualmente sendo preterido por muitos médicos em relação aos testes diagnósticos tecnológicos, o exame físico continua sendo um instrumento fundamental para o diagnóstico. Conhecer a acurácia do exame físico dá segurança ao médico no raciocínio clínico e direciona a investigação complementar. Portanto, iniciativas que visem a validar o exame físico, como a da Clinical Examination Research Interest Group, devem ser incentivadas, a fim de fornecer cada vez mais evidências que auxiliem o clínico à beira do leito.
Palavras-Chave: Sinais e Sintomas; Diagnóstico; Medicina baseada em Evidências.
Atualmente, num cenário de uma medicina diagnóstica moderna, onde muitas vezes confia-se mais em testes tecnológicos como exames de imagem e testes laboratoriais, a tensão entre o diagnóstico clínico e exames tecnológicos nunca foi tão grande.
Hoje em dia, diante de um paciente com pneumonia, falar seriamente sobre características de estertores crepitantes, diminuição do murmúrio vesicular ou broncofonia é muitas vezes considerado algo tão obsoleto quanto a maletinha preta do médico; pois, na verdade, todos estão focados nas sutilezas da radiografia de tórax, tratando muitas vezes o exame de imagem, e não o doente.
Há duas opiniões contemporâneas dicotômicas sobre o exame clínico. A posição menos comum são os médicos que acreditam que todos os sinais tradicionais físicas permanecem indispensáveis, e continuam questionando alunos sobre istmo de Kronig e inespecíficos sinais de percussão do baço. E há a posição mais popular, a qual o exame físico tem pouco a oferecer ao clínico moderno e que os sinais tradicionais, embora interessantes, não pode competir com a acurácia de ferramentas tecnológicas para o diagnóstico. Nenhuma destas duas posições, é claro, é completamente correta.
A Semiologia Baseada em Evidências, por fundamentar-se em evidências que compararam sinais clínicos aos atuais métodos diagnósticos considerados padrão-ouro, traz os médicos para um meio termo mais apropriado – que o exame físico é uma ferramenta confiável de diagnóstico e ainda pode ajudar os médicos em muitos, mas não todos, problemas clínicos.
Às vezes, a comparação entre sinais clínicos e exames tecnológicos modernos revela que o sinal clínico é pouco útil e talvez seja melhor ser descartado. Outras vezes, a comparação revela que determinados sinais são extremamente precisos e, provavelmente, subutilizados. Em alguns casos, inclusive, a comparação revela que o exame clínico é o padrão-ouro para o diagnóstico, assim como a maioria dos achados do exame físico era há um século. Entretanto, para alguns diagnósticos, a comparação ainda é impossível, pois infelizmente não há estudos clínicos comparando o exame físico aos tradicionais testes diagnósticos.
O médico que entende estas evidências pode então abordar seus pacientes com a confiança desenvolvida por conhecer o valor preditivo e limitações daqueles achados clínicos. E assim, fundamentados num exame clínico baseado em evidências, os clínicos podem resolver as principais questões clínicas no momento e lugar em que elas são analisadas pela primeira vez – à beira do leito. Afinal, dados do exame clínico possuem disponibilidade universal, não acarretam maiores riscos e sua aplicação é de baixo custo.
Vale ainda ressaltar que o exame físico baseado em evidências não se limita apenas ao diagnóstico, mas também pode ser útil para estabelecer o plano terapêutico e prognóstico do paciente. Mesmo quando métodos diagnósticos complementares estão disponíveis, pode haver atraso na sua realização ou na liberação de resultados.
A semiologia baseada em evidências ajuda os clínicos a adotar uma abordagem que enfatiza os achados do exame clínico com precisão e confiabilidade comprovadas e dá aos médicos um nível de confiança de diagnóstico que, que somente poderia ser adquirida após décadas de experiência clínica. Por essa razão é importante buscar ativamente a acurácia diagnóstica de achados semiológicos, através de um maior incentivo a pesquisas que visem a validar o exame clínico. Neste sentido, o Grupo de Estudos em Semiologia Média (GESME), modestamente, tenta contribuir para a validação do exame clínico, através de suas pesquisas locais que colocam esse tema sempre em primeiro plano.
Da mesma forma, iniciativas como a do Clinical Examination Research Interest Group da Society of General Internal Medicine que disponibiliza resultados de pesquisas sobre exame físico e promove, com uma abrangência internacional, a semiologia baseada em evidências devem ser incentivadas e reproduzidas.
Partindo ainda da premissa que a estratégia de diagnóstico clínico baseado em evidências depende da qualidade do exame físico, outra questão que dificulta o agrupamento de resultados de pesquisas sobre exame físico é falta de padronização da semiotécnica – perseguida há muito tempo, mas ainda longe de ser alcançada, haja vista a discrepância nesse quesito entre os principais livros-texto de semiologia médica. Outra questão importante é como essa variabilidade interobservador é avaliada ou corrigida nas pesquisas sobre exame físico. O índice kappa, que avalia essa variabilidade, bastante usado nesse tipo de pesquisa, seria suficiente?
Para finalizar é importante dizer que o exame físico não tem a pretensão de substituir os procedimentos complementares. Com a tecnologia atual é possível diagnosticar doenças que, não muito tempo atrás, só podiam ser identificadas pela autópsia. No entanto, o exame físico orienta o raciocínio do médico, reduzindo a quantidade de exames a serem solicitados, de modo a manter somente os que têm maior probabilidade de apresentarem respostas úteis – isso poupa tempo, dinheiro e pode significar salvar vidas.
Referências
Society of General Internal Medicine. Clinician Examination Research Interest Group. Disponível em: http://www.sgim.org/index.cfm?pageId=588. Acessado em: 17 Jun 2011.
Imagem: medicalcompassmd.com/evidence-based-medicine/
