Por Stephanie Galiza Dantas
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
A phlegmasia alba dolens (PAD), ou "inflamação branca e dolorosa" da perna, faz parte do espectro clínico da trombose venosa profunda (TVP), sendo uma complicação rara desta condição, com envolvimento arterial secundário e caracterizada pela presença de dor, edema, e palidez cutânea no membro acometido. Sua patogênese está relacionada presença dos fatores etiopatogêncios da tríade de Virchow: injúria endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade. Habitualmente, a PAD acomete membros inferiores e é uma forma mais leve de trombose venosa maciça que a phlegmasia cerulea dolens, outro subtipo de TVP grave, que evolui geralmente com gangrena venosa.
Referências
A imagem ilustrativa do texto foi retirada do website http://www.venenzentrum.org/
Palavras-chave: Trombose venosa. Tromboembolia venosa. Sinais e Sintomas.
A trombose venosa profunda (TVP) pode levar a complicações pouco comuns, porém de expressiva morbimortalidade, como a phlegmasia alba dollens, a phlegmasia coerulea dolens e a gangrena venosa. Estas são caracterizadas por trombose venosa profunda maciça, observando-se um fluxo remanescente através de veias colaterais na phlegmasia alba dolens, um acometimento de veias colaterais com parada quase total do retorno venoso do membro na phlegmasia coerulea dolens e um comprometimento micro-circulatório causando isquemia e necrose no caso da gangrena venosa (LIMA et al., 2010).
O termo phlegmasia Aalba dolens (PAD), etimologicamente, significa “inflamação branca e dolorosa”, fazendo alusão aos sintomas apresentados na vigência do quadro: dor, sinais flogísticos, sobretudo edema, e palidez cutânea. Assim, a PAD pode ser observada no curso da TVP, assim como a phlegmasia coerulea dolens (PCD) e a gangrena venosa, que fazem parte, conjuntamente, do espectro clínico relacionado aos níveis progressivos de gravidade da TVP. As três manifestações são consequentes à trombose venosa aguda e obstrução da drenagem venosa de uma extremidade. A PCD cursa com coloração cianótica do membro afetado, difententemente da PAD, cuja coloração é pálida.
No PCD, a taxa de mortalidade é alta, e amputação por gangrena venosa é geralmente necessária. PAD é considerada uma forma leve de PCD, em que sistema venoso colateral está intacto, e o prognóstico é melhor do que para esta última (HASEGAWA et al., 2008). Diferentemente da PAD, na PCD há cianose acentuada, em virtude da isquemia associada à trombose venosa maciça, além de ausência de pulso, diminuição da temperatura e dor intensa. Na PAD, a trombose venosa afeta apenas os canais venosos profundos da extremidade, sem acometer, portanto, as veias colaterais. Logo, a drenagem, apesar de reduzida, ainda está presente, ao contrário da PCD, na qual ocorre congestão venosa.
A patogênese da TVP e, consequentemente da PAD, está relacionada à tríade de Virchow, a saber: injúria endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade. Frequentemente há uma predisposição genética, sendo que o quadro completo de trombose costuma ser precipitado por um fator desencadeante ambiental.
A incidência de PAD, PCD e gangrena venosa é maior em mulheres e durante a quinta e sexta décadas (DARDIK, 2009). A existência de uma malignidade subjacente constitui o principal fator de risco para a Phlegmasia. Outros fatores de risco incluem idade avançada, obesidade, trombofilia hereditária ou adquirida, cirurgia, traumatismo, imobilização prolongada, insuficiência venosa crônica, colite ulcerativa, gastroenterite, insuficiência cardíaca, estenose de válvula mitral, síndrome de May-Thurner (compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita) e gestação. Foi demonstrado que a gestante possui um risco 6 vezes maior de tromboembolismo venoso (GARCIA, 2002) e que a TVP incide em um a dois casos por 1000 gestações (GREER, 1999).
Em sua forma de apresentação mais comum, a phlegmasia acomete os membros inferiores, notadamente o membro inferior esquerdo (DARDIK, 2009). O curso pode agudo ou fulminante. Estima-se que a PAD preceda 50 a 60% dos casos de PCD (DARDIK, 2009). Os sintomas clássicos de TVP são o edema do membro acometido, dor ou hipersensibilidade local e aumento discreto da temperatura da pele (RIZZATTI; FRANCO, 2001).
A TVP ainda representa um importante problema de saúde pública, especialmente em idosos (KNIFFIN et al., 1994; SILVERSTEIN et al., 1998), tendo em vista suas importantes complicações, incluindo o tromboembolismo pulmonar e a síndrome pós-trombótica. Estima-se que o TEP seja principal causa de óbitos evitáveis em leitos hospitalares (ANDERSON et al., 1991). Por conseguinte, faz-se mister focar na profilaxia da doença, a fim de prevenir suas temíveis complicações.
A profilaxia é realizada através de medidas como o uso de meias elásticas, compressão pneumática intermitente e, em casos selecionados, a colocação de filtro de veia cava inferior e profilaxia farmacológica com heparina. Vale salientar que a profilaxia da TVP é, reconhecidamente, uma estratégia bem estabelecida e eficaz (CLAGETT et al., 1998; NICOLAIDES et al., 2001).
A profilaxia é realizada através de medidas como o uso de meias elásticas, compressão pneumática intermitente e, em casos selecionados, a colocação de filtro de veia cava inferior e profilaxia farmacológica com heparina. Vale salientar que a profilaxia da TVP é, reconhecidamente, uma estratégia bem estabelecida e eficaz (CLAGETT et al., 1998; NICOLAIDES et al., 2001).
Referências
ANDERSON, F.A., et al. A populationbased perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 151:933-8, 1991.
CLAGETT, G.P., et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 114(5): 531-60, 1998.
DARDIK, A. Phlegmasia Alba and Cerulea Dolens. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/461809-overview#a0199. Acesso em: 15 abr 2011.
GARCIA, A.A.; FRANCO, R.F. Trombofilias Adquiridas. In: MAFFEI, F.H.A., LASTÓRIA, S., YOSHIDA, W.B., ROLLO, H.A. (Eds). Doenças Vasculares Periféricas. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. p.1397-05.
GREER, I.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet. 345:1258-65, 1999.
HASEGAWA, S. et al. Bilateral phlegmasia dolens associated with Trousseau's syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil, 89(6):1187-90, 2008.
KNIFFIN, W.D.; BARON, J.A.; BARRET, J.; BIRKMEYER, J.D.; ANDERSON, F.A. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med. 54:861-6, 1994.
LIMA, A. A. et al. Phlegmasia coerulea dolens e gangrena venosa. 2010. Disponível em:
http://www.sbacvrj.com.br/paginas/revistas/pdf/2010/2/15-revista-sbacv_mar-abr-2010-relato-do-caso-II.pdf. Acesso em: 01 out 2011.
NICOLAIDES, A.N., et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol. 20(1):1-37, 2001.
RIZZATTI, E.G.; FRANCO, R.F. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina, Ribeirão Preto. 34: 269-275, 2001.
SILVERSTEIN, M.D.; HEIT, J.A.; MOHR, D.N.; PETTERSON, T.M.; O’ FALLOW, W.M.; MELTON, L.J.. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study. Arch Intern Med. 158:585-93, 1998.
A imagem ilustrativa do texto foi retirada do website http://www.venenzentrum.org/
