Por Gabriel Clemente de Brito Pereira
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
Doença inflamatória multissistêmica, o lupus eritematoso sistêmico é uma doença auto-imune caracterizada pelo amplo espectro de achados clínicos e pelas variadas apresentações, englobando múltiplos sinais e sintomas. Os principais locais de acometimento são: pele, articulações, rins, serosas e sistema nervoso. Para o diagnóstico dessa doença, empregam-se 4 dos 11 critérios determinados pelo American College of Rheumatology, uma regra de predição clínica muito difundida na prática médica.
Palavras-Chave: Lupus Eritematoso Sistêmico. Sinais e Sintomas. Exame Físico.
Lupus, do latim, significa "lesão semelhante à mordida de lobo" (século XVII). O termo “lupus eritematoso” foi empregado pela primeira vez por Pierre Cazenave (1851), enquanto a expressão “lupus eritematoso disseminado” começou a ser adotado por Moritz Kaposi (1872) e “lupus eritematoso sistêmico” foi cunhado por Sir William Osler em 1903 (MALLAVARAPU; GRIMSLEY, 2007; SCOFIELD; OATES, 2009; WALLACE; LYON, 1999).
Doença inflamatória multissistêmica, de natureza autoimune e etiologia desconhecida, e que tem na auto-imunidade sua principal base fisiopatológica, o Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é o protótipo de um grupo de doenças conhecido como colagenoses, que engloba, ainda, a esclerodermia, a dermatopolimiosite, a síndrome de Sjögren e a doença mista do tecido conjuntivo.
É importante salientar que o termo "colagenose", surgido em 1942, ainda muito empregado na prática clínica, foi substituído pela expressão "doenças difusas do tecido conjuntivo", que se constituem em um grupo de enfermidades que afetam o tecido conjuntivo, rico em colágeno (BERNARDES et al., 2009).
O LES é uma doença crônica caracterizada, do ponto de vista clínico-patológico, pela presença de focos inflamatórios em vários sistemas, que evoluem com períodos de exacerbações e remissões. Sua patogênese está intimamente relacionada ao braço humoral da auto-imunidade, com a produção de múltiplos auto-anticorpos.
O curso clínico do LES evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, como mencionado antes, supõe-se que o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos.
Doença relativamente rara (15-50/100.000), o LES tem maior prevalência em mulheres jovens (entre 15 e 45 anos), numa proporção entre os sexos que pode chegar a 9:1 (feminino: masculino), com predomínio em negros (HARRISON, 2009).
O espectro clínico da doença é muito variável, podendo-se observar pacientes com poucos sintomas localizados até pacientes com múltiplos sintomas graves, sendo os locais mais caracteristicamente acometidos a pele, as articulações, as membranas serosas, os rins e o sistema nervoso central.
Inicialmente, pode-se apresentar de forma aguda ou insidiosa, sendo, porém, por definição uma doença crônica, remitente e recidivante. Os sintomas constitucionais, tais como febre, anorexia, perda de peso, astenia e queda do estado geral, são frequentes, todavia pouco específicos (MEINÃO, 2008).
Na pele e mucosas os achados mais comuns são a fotossensibilidade, a erupção malar e a alopécia não-discóide, sendo as duas primeiras ditas lesões específicas do LES. Diversos outros achados podem ser encontrados, tais como úlceras mucosas, lesões bolhosas, fenômeno de Raynaud e vasculite purpúrica. Uma lesão eritematodescamativa que surge nas mãos, acometendo a região dorsal das falanges e poupandos as articulações interfalangeanas, numa espécie de espelho do sinal de Göttron da polimiosite, é tida também como sugestiva de LES.
As alterações na pele têm uma grande importância clínica no LES e podem fornecer informação diagnóstica fundamental nestes pacientes, sobretudo se é possível relacioná-las com o prognóstico e gravidade de cada caso em particular. A lesão cutânea típica do LES é o sinal em "asa de borboleta", ou vespertílio, eritema malar simétrico sobre o dorso do nariz e as regiões malares. A resolução destas lesões pode resultar em hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em pacientes com peles mais pigmentadas.
A importância das lesões dermatológicas fica clara ao se observar que quatro dos 11 critérios da classificação para essa doença proposta pelo Colégio Americano de Reumatologia são dermatológicos: fotossensibilidade, eritema malar, úlceras orais e lesões discóides. Em certos casos, a lesão cutânea oferece, também, ajuda no prognóstico e na previsão de envolvimento de determinados órgãos internos (MACHADO et al., 2008).
Sintomas gerais e constitucionais são extremamente frequentes, mas bastante inespecíficos; dentre os mais comuns devemos salientar anorexia e perda insidiosa de peso, que podem ser identificados no início e até preceder, em meses, o aparecimento das manifestações orgânicas. A febre como primeiro sinal clínico de LES pode ocorrer em cerca de 50% dos casos e geralmente é associada a sinais consumptivos.
As úlceras orais, apesar de inespecíficas, fazem parte dos critérios diagnósticos, geralmente não são dolorosas, relacionadas à atividade inflamatória da doença e encontradas em até 25% dos pacientes, o que justifica um exame clínico minucioso do paciente com a suspeita da doença.
Artralgia e artrite não erosiva são sintomas, junto com mialgia, bastante prevalentes, podendo acometer até 95% dos doentes. As articulações de mãos, punhos e joelhos são as mais acometidas, apresentado um padrão transitório, simétrico, distal e migratório. Tipicamente a artrite não gera erosão de articulações (SOCIEDADE BRASIELEIRA DE REUMATOLOGIA, 2006), podendo, porém, em alguns casos, ocasionar deformidades semelhantes à artrite reumatóide (AR), por agredir tecidos periarticulares como tendões e ligamentos, num padrão conhecido como artropatia de Jaccoud. Esta diferencia-se da AR, pois é possível a redução temporária, enquanto na artropatia decorrente da AR a deformação é não-redutível, ou seja, fixa.
O acometimento renal é um dos critérios diagnósticos, sendo evidenciado por exames laboratoriais, quando proteinúria (550mg/24h) ou 3+ no exame de urina (50% dos doentes), ou quando se identificam cilindros celulares no sedimento urinário (50% dos doentes).
O acometimento de serosas é um achado relativamente comum, sendo encontrada pleurite lúpica, acompanhada por dor pleurítica, em 50% dos pacientes, derrame pleural em 30% e pericardite em 30%. O acometimento de parênquima pulmonar e miocárdio são achados menos frequentes, porém de importante relevância clínica. Deve-se sempre ter em mente, cintudo, que um achado radiográfico de infiltrado pulmonar, até que se prove o contrário, tem etiologia infecciosa.
As manifestações neuropsiquiátricas são encontradas em cerca de metade dos pacientes lúpicos, tendo destaque as disfunções cognitivas leves, as alterações de personalidade, a depressão, cefaléia, convulsões e sintomas psicóticos. As expressões “cerebrite lúpica” e “vasculite do sistema nervoso central” causaram, no passado, uma associação indevida entre envolvimento do sistema nervoso central e lupus, uma vez que o acometimento neurológico também pode ser periférico e nem sempre é de natureza inflamatória.
Alterações hematológicas são muito prevalentes, tendo destaque a anemia, a trombocitopenia e a leucopenia (BEZERRA, 2005). Sintomas gastrointestinais, como vômitos, diarréia e hepatopatia, e manifestações oculares, como ceratoconjutivite seca, podem ser encontrados, porém são pouco específicos.
As manifestações de vasculite cutânea são identificadas em 20% a 70% dos casos, variando desde lesões do tipo urticária até grandes úlceras necróticas. Além do processo inflamatório dos vasos, os pacientes com LES podem ainda apresentar quadro de vasculopatia trombótica decorrente da síndrome dos anticorpos antifosfolípides, caracterizada por formação de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos, mas sem sinais significativos de inflamação.
Vasculites cutâneas que se manifestam como pequenas pápulas purpúricas e pequenas áreas de infartos, principalmente em polpas digitais, ocorrem em cerca de 35% dos pacientes com doença ativa e são devidos ao comprometimento de artérias de pequeno calibre, capilares e arteríolas.
Em decorrência do amplo espectro clínico da doença e das diferentes formas de apresentação, criaram-se em 1982, pelo American College of Rheumatology, critérios diagnósticos de LES (Figura 1), que foram atualizados em 1997, no intuito de uniformizar os estudos científicos sobre a doença. Esses critérios são em número de 11, sendo que caso sejam evidenciados 4 ou mais destes, intercalados ou simultâneos, o paciente apresenta a doença (BORBA, 2008).
Doença inflamatória multissistêmica, de natureza autoimune e etiologia desconhecida, e que tem na auto-imunidade sua principal base fisiopatológica, o Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é o protótipo de um grupo de doenças conhecido como colagenoses, que engloba, ainda, a esclerodermia, a dermatopolimiosite, a síndrome de Sjögren e a doença mista do tecido conjuntivo.
É importante salientar que o termo "colagenose", surgido em 1942, ainda muito empregado na prática clínica, foi substituído pela expressão "doenças difusas do tecido conjuntivo", que se constituem em um grupo de enfermidades que afetam o tecido conjuntivo, rico em colágeno (BERNARDES et al., 2009).
O LES é uma doença crônica caracterizada, do ponto de vista clínico-patológico, pela presença de focos inflamatórios em vários sistemas, que evoluem com períodos de exacerbações e remissões. Sua patogênese está intimamente relacionada ao braço humoral da auto-imunidade, com a produção de múltiplos auto-anticorpos.
O curso clínico do LES evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, como mencionado antes, supõe-se que o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos.
Doença relativamente rara (15-50/100.000), o LES tem maior prevalência em mulheres jovens (entre 15 e 45 anos), numa proporção entre os sexos que pode chegar a 9:1 (feminino: masculino), com predomínio em negros (HARRISON, 2009).
O espectro clínico da doença é muito variável, podendo-se observar pacientes com poucos sintomas localizados até pacientes com múltiplos sintomas graves, sendo os locais mais caracteristicamente acometidos a pele, as articulações, as membranas serosas, os rins e o sistema nervoso central.
Inicialmente, pode-se apresentar de forma aguda ou insidiosa, sendo, porém, por definição uma doença crônica, remitente e recidivante. Os sintomas constitucionais, tais como febre, anorexia, perda de peso, astenia e queda do estado geral, são frequentes, todavia pouco específicos (MEINÃO, 2008).
Na pele e mucosas os achados mais comuns são a fotossensibilidade, a erupção malar e a alopécia não-discóide, sendo as duas primeiras ditas lesões específicas do LES. Diversos outros achados podem ser encontrados, tais como úlceras mucosas, lesões bolhosas, fenômeno de Raynaud e vasculite purpúrica. Uma lesão eritematodescamativa que surge nas mãos, acometendo a região dorsal das falanges e poupandos as articulações interfalangeanas, numa espécie de espelho do sinal de Göttron da polimiosite, é tida também como sugestiva de LES.
As alterações na pele têm uma grande importância clínica no LES e podem fornecer informação diagnóstica fundamental nestes pacientes, sobretudo se é possível relacioná-las com o prognóstico e gravidade de cada caso em particular. A lesão cutânea típica do LES é o sinal em "asa de borboleta", ou vespertílio, eritema malar simétrico sobre o dorso do nariz e as regiões malares. A resolução destas lesões pode resultar em hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em pacientes com peles mais pigmentadas.
A importância das lesões dermatológicas fica clara ao se observar que quatro dos 11 critérios da classificação para essa doença proposta pelo Colégio Americano de Reumatologia são dermatológicos: fotossensibilidade, eritema malar, úlceras orais e lesões discóides. Em certos casos, a lesão cutânea oferece, também, ajuda no prognóstico e na previsão de envolvimento de determinados órgãos internos (MACHADO et al., 2008).
Sintomas gerais e constitucionais são extremamente frequentes, mas bastante inespecíficos; dentre os mais comuns devemos salientar anorexia e perda insidiosa de peso, que podem ser identificados no início e até preceder, em meses, o aparecimento das manifestações orgânicas. A febre como primeiro sinal clínico de LES pode ocorrer em cerca de 50% dos casos e geralmente é associada a sinais consumptivos.
As úlceras orais, apesar de inespecíficas, fazem parte dos critérios diagnósticos, geralmente não são dolorosas, relacionadas à atividade inflamatória da doença e encontradas em até 25% dos pacientes, o que justifica um exame clínico minucioso do paciente com a suspeita da doença.
Artralgia e artrite não erosiva são sintomas, junto com mialgia, bastante prevalentes, podendo acometer até 95% dos doentes. As articulações de mãos, punhos e joelhos são as mais acometidas, apresentado um padrão transitório, simétrico, distal e migratório. Tipicamente a artrite não gera erosão de articulações (SOCIEDADE BRASIELEIRA DE REUMATOLOGIA, 2006), podendo, porém, em alguns casos, ocasionar deformidades semelhantes à artrite reumatóide (AR), por agredir tecidos periarticulares como tendões e ligamentos, num padrão conhecido como artropatia de Jaccoud. Esta diferencia-se da AR, pois é possível a redução temporária, enquanto na artropatia decorrente da AR a deformação é não-redutível, ou seja, fixa.
O acometimento renal é um dos critérios diagnósticos, sendo evidenciado por exames laboratoriais, quando proteinúria (550mg/24h) ou 3+ no exame de urina (50% dos doentes), ou quando se identificam cilindros celulares no sedimento urinário (50% dos doentes).
O acometimento de serosas é um achado relativamente comum, sendo encontrada pleurite lúpica, acompanhada por dor pleurítica, em 50% dos pacientes, derrame pleural em 30% e pericardite em 30%. O acometimento de parênquima pulmonar e miocárdio são achados menos frequentes, porém de importante relevância clínica. Deve-se sempre ter em mente, cintudo, que um achado radiográfico de infiltrado pulmonar, até que se prove o contrário, tem etiologia infecciosa.
As manifestações neuropsiquiátricas são encontradas em cerca de metade dos pacientes lúpicos, tendo destaque as disfunções cognitivas leves, as alterações de personalidade, a depressão, cefaléia, convulsões e sintomas psicóticos. As expressões “cerebrite lúpica” e “vasculite do sistema nervoso central” causaram, no passado, uma associação indevida entre envolvimento do sistema nervoso central e lupus, uma vez que o acometimento neurológico também pode ser periférico e nem sempre é de natureza inflamatória.
Alterações hematológicas são muito prevalentes, tendo destaque a anemia, a trombocitopenia e a leucopenia (BEZERRA, 2005). Sintomas gastrointestinais, como vômitos, diarréia e hepatopatia, e manifestações oculares, como ceratoconjutivite seca, podem ser encontrados, porém são pouco específicos.
As manifestações de vasculite cutânea são identificadas em 20% a 70% dos casos, variando desde lesões do tipo urticária até grandes úlceras necróticas. Além do processo inflamatório dos vasos, os pacientes com LES podem ainda apresentar quadro de vasculopatia trombótica decorrente da síndrome dos anticorpos antifosfolípides, caracterizada por formação de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos, mas sem sinais significativos de inflamação.
Vasculites cutâneas que se manifestam como pequenas pápulas purpúricas e pequenas áreas de infartos, principalmente em polpas digitais, ocorrem em cerca de 35% dos pacientes com doença ativa e são devidos ao comprometimento de artérias de pequeno calibre, capilares e arteríolas.
Em decorrência do amplo espectro clínico da doença e das diferentes formas de apresentação, criaram-se em 1982, pelo American College of Rheumatology, critérios diagnósticos de LES (Figura 1), que foram atualizados em 1997, no intuito de uniformizar os estudos científicos sobre a doença. Esses critérios são em número de 11, sendo que caso sejam evidenciados 4 ou mais destes, intercalados ou simultâneos, o paciente apresenta a doença (BORBA, 2008).
Figura 1 - Critérios diagnósticos de lupus eritematoso sistêmico (American College of Rheumatology). Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira.
Figura 2- Representação esquemática do acometimento multissistêmico do lupus eritematoso sistêmico.
Referências
BERNARDES, L. A. P. et al. Curso de Reumatologia: Manifestações gastrointestinais nas colagenoses. JBM, 96(6): 20-26, 2009.
BEZERRA, E. L. M. et al. Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): Perfil Clínico-Laboratorial dos Pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes (UFRN-Natal/Brasil) e Índice de Dano nos Pacientes com Diagnóstico Recente. Rev Bras Reumatol, (6): 339-342, 2005.
BORBA, E. F. et al. Consenso de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Rev Bras Reumatol; 48:196-207, 2008.
HARRISON, T.R.; FAUCI, A.S.; et al. Harrison Medicina Interna. 17ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2009.MACHADO, A. P. B. et al. Envolvimento mucocutâneo no lúpus eritematoso sistêmico e sua associação com auto-anticorpos. An. Bras. Dermatol. 83 (4): 323-328, 2008.
MALLAVARAPU, R. K.; GRIMSLEY, E. M. The history of lupus erythematosus. South Med J, 100 (9): 896-8, 2007.
MEINÃO, I.M.; SATO, E.I. Lúpus eritematoso sistêmico de início tardio. Einstein. v. 6, (Supl 1), p. 540-557, 2008.
SCOFIELD, R. H.; OATES, J. The place of William Osler in the description of systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci, 338 (5): 409-12, 2009.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Lúpus eritematoso sistêmico: acometimento cutâneo/articular. Rev. Assoc. Med. Bras. 52 (6): 384-386, 2005.
WALLACE, D. J.; LYON, I. Pierre Cazenave and the first detailed modern description of lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheuma, 28(5):305-13, 1999.
Imagem: www.zonamedica.com.ar/atlasosteoarticular/colagenopatias/pag7.20
