Por Bruno Melo Fernandes
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
O prontuário médico é o acervo documental de toda a assistência prestada ao paciente, sendo de propriedade deste. Apesar das resoluções constantes do Conselho Federal de Medicina em prol de seu preenchimento, é flagrante o registro inadequado do prontuário nos hospitais brasileiros. É, assim, dever do médico preencher e zelar pelo prontuário médico de seus pacientes.
Palavras-chave: Sistemas de Registros Médicos. Ética Médica. Direitos Civis.
A medicina contemporânea é cada vez mais pautada por questões que fogem dos assuntos estritamente médicos e procuram refletir as características da sua ação profissional.
O médico é um profissional atuante do mercado de trabalho, com direitos e deveres como qualquer trabalhador, precisando, assim, observar fielmente o código de ética e conduta médica no seu dia-a-dia, em especial para se defender de possíveis demandas judiciais futuras, que tanto preocupam a classe médica.
O médico é um profissional atuante do mercado de trabalho, com direitos e deveres como qualquer trabalhador, precisando, assim, observar fielmente o código de ética e conduta médica no seu dia-a-dia, em especial para se defender de possíveis demandas judiciais futuras, que tanto preocupam a classe médica.
Dentre os inúmeros fatores ligados ao ato médico destaca-se o prontuário médico, o qual, segundo Prestes Jr. e Rangel (2007), é um acervo documental de extrema relevância que traduz o relacionamento entre o paciente e a equipe de saúde.
Assim, define-se prontuário médico como um documento básico que permeia as atividades de assistência, pesquisa, ensino, controle administrativo e acompanhamento jurídico das atividades médicas em um serviço de saúde (SAMPAIO; SILVA, 2010).
Assim, define-se prontuário médico como um documento básico que permeia as atividades de assistência, pesquisa, ensino, controle administrativo e acompanhamento jurídico das atividades médicas em um serviço de saúde (SAMPAIO; SILVA, 2010).
O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.63/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” Segundo o artigo 69 do Código de Ética Médica, a documentação dos atos médicos é parte relevante da prática médica.
No prontuário deve estar presente todo o relato do exame clínico do paciente, assim como as prescrições, fichas de evolução multiprofissional, fichas de cirurgia e anestesia e ainda exames de qualquer natureza. É importante ressaltar que o prontuário médico pertence ao paciente, mas fica sob guarda dos profissionais de saúde e das instituições de saúde. O paciente pode, então, solicitar a retirada do seu prontuário a qualquer momento que desejar.
O preenchimento correto dos prontuários médicos e das fichas clínicas tem sido um dos problemas encontrados em grande parte dos hospitais e unidades ambulatoriais no Brasil, constituindo um problema de natureza multifatorial (SAMPAIO; SILVA, 2010).
Nos hospitais brasileiros, em especial naqueles que ainda adotam prontuários de papel (PEREZ; ZWICKER, 2010), existe descaso dos médicos e outros profissionais de saúde no registro de prontuários. Anotações ilegíveis, má organização de registros, duplicidade de prontuários e omisso de fatos relevantes são apenas algumas das falhas de registro bastante comuns no país.
Essas ocorrências demonstram que o verdadeiro valor do prontuário permanece desconhecido para grande parte dos usuários. Sua função primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros.
Essas ocorrências demonstram que o verdadeiro valor do prontuário permanece desconhecido para grande parte dos usuários. Sua função primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros.
No entanto, mesmo considerando o atual estágio de desenvolvimento do sistema de saúde do Brasil, Silva e Tavares-Neto (2007) reconhecem que a crise nos hospitais de ensino não é apenas financeira e que são necessárias novas políticas públicas para o aprimoramento da gestão hospitalar.
O prontuário do paciente é assim um elemento fundamental ao bom atendimento e um instrumento de educação permanente e de pesquisa, entre outras finalidades de gerenciamento hospitalar (SILVA; TAVARES-NETO, 2007).
É primordial a todos os envolvidos na assistência ao paciente conhecer o valor do registro em prontuário médico, bem como suas benesses na abordagem ao doente e como instrumento de proteção legal. Dar ao valor ao prontuário representa valorizar o atendimento ao doente e prestar uma assistência mais ética e integral.
É primordial a todos os envolvidos na assistência ao paciente conhecer o valor do registro em prontuário médico, bem como suas benesses na abordagem ao doente e como instrumento de proteção legal. Dar ao valor ao prontuário representa valorizar o atendimento ao doente e prestar uma assistência mais ética e integral.
Referências
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica, 2010.
OSELKA, G. Prontuário médico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 48, n. 4, Dec. 2002.
PEREZ, G.; ZWICKER, R. Fatores determinantes da adoção de sistemas de informação na área de saúde: um estudo sobre o prontuário médico eletrônico. RAM, Rev. Adm. Mackenzie (Online), São Paulo, v. 11, n. 1, 2010.
PRESTES JR., L. C. L.; RANGEL, M. Prontuário médico e suas implicações médico-legais na rotina do colo-proctologista. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v. 27, n. 2, 2007
SAMPAIO, A. C.; SILVA, M. R. F. Prontuário Médico: Reflexo das relações médico-paciente. Revista Bioética, 18 (2): 451-168, 2010.
ILVA, F. G.; TAVARES-NETO, J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, v. 31, n. 2, 2007.
