Por Josué Vieira da Silva
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
Mixedema pretibial constitui importante sinal clínico da Doença de Graves, enfermidade auto-imune que pode cursar com hipertireoidismo, bócio e oftalmopatia infiltrativa. Esta manifestação clínica está presente em cerca de 5% dos pacientes com Doença de Graves, e caracteriza-se pela presença de edema não depressível, espessamento e eritema violáceo na região pré-tibial ou dorso do pé, podendo ser unilateral ou bilateral.
Palavras-chave: Mixedema. Doença de Graves. Dermatoses da Perna.
O mixedema pretibial, ou dermopatia de Graves, é uma das manifestações extra-tireoidianas da Doença de Basedow-Graves, geralmente de surgimento tardio e acometendo cerca de 5% dos pacientes portadores desta doença. A forma grave de mixedema pretibial, denominada elefantíase nostra verrucosa, ocorre em 1% dos casos (GOPIE; NARAYNSINGH, 2011). Supõe-se que seja de natureza auto-imune, como a própria Doença de Graves.
A quase totalidade dos pacientes com mixedema pretibial apresenta associação com orbitopatia infiltrativa grave, podendo ainda apresentar sinais de hipertireoidismo acentuado, baqueteamento digital, osteoartropatia das falanges das mãos e dos pés.
O mixedema pretibial apresenta-se como lesão edemaciada, hiperpigmentada e não depressível, acometendo o revestimento cutâneo pré-tibial e/ou dorso dos pés, em geral aparecendo como nódulos individuais ou placas, eventualmente tornando-se confluentes, com margem ou borda lisas. O mixedema pretibial pode apresentar aspecto de “casca de laranja”, porém com coloração violácea. Em casos raros essas lesões podem surgir na face, cotovelos ou dorso das mãos. Baqueteamento digital também pode ser identificado nestes pacientes, sobretudo associado a tireotoxicose prolongada, atualmente rara devido ao maior desenvolvimento das técnicas diagnósticas e início precoce do tratamento (NEVES et al., 2008). Embora, as lesões em geral sejam assintomáticas podem ser pruriginosas ou dolorosas.
Em alguns doentes, evoluem para uma forma de elefantíase que surge associada a elevados níveis séricos de anticorpos anti-rTSH. Nesta condição a pele endurecida assume um aspecto verrucoso. A hiperpigmentação pode surgir em decorrência do metabolismo acelerado do cortisol com consequente aumento da secreção do ACTH que é melanodérmico-estimulante (NEVES et al, 2008). A causa da localização predominantemente pré-tibial ainda é incerta, mas acredita-se que esteja relacionada a fatores traumáticos.
Por muito tempo, a patogênese do mixedema pretibial foi um mistério. Recententemente confirmou-se a natureza auto-imune da doença e tem se destacado o importante papel das citocinas na expressão de moléculas HLA-DR em sua fisiopatologia. Como se esperava, o fibroblasto é a principal célula-alvo efetora no quadro (GREENE, 1995).
GREENE, G. Mixedema pretibial: patogénesis. Dermatol. rev. mex, 39(4): 210-2, 1995
GOPIE, P.; NARAYNSINGH, V. Severe pretibial myxedema. Int J Low Extrem Wounds. 10 (2): 91-2, 2011.
O mixedema pretibial apresenta-se como lesão edemaciada, hiperpigmentada e não depressível, acometendo o revestimento cutâneo pré-tibial e/ou dorso dos pés, em geral aparecendo como nódulos individuais ou placas, eventualmente tornando-se confluentes, com margem ou borda lisas. O mixedema pretibial pode apresentar aspecto de “casca de laranja”, porém com coloração violácea. Em casos raros essas lesões podem surgir na face, cotovelos ou dorso das mãos. Baqueteamento digital também pode ser identificado nestes pacientes, sobretudo associado a tireotoxicose prolongada, atualmente rara devido ao maior desenvolvimento das técnicas diagnósticas e início precoce do tratamento (NEVES et al., 2008). Embora, as lesões em geral sejam assintomáticas podem ser pruriginosas ou dolorosas.
Em alguns doentes, evoluem para uma forma de elefantíase que surge associada a elevados níveis séricos de anticorpos anti-rTSH. Nesta condição a pele endurecida assume um aspecto verrucoso. A hiperpigmentação pode surgir em decorrência do metabolismo acelerado do cortisol com consequente aumento da secreção do ACTH que é melanodérmico-estimulante (NEVES et al, 2008). A causa da localização predominantemente pré-tibial ainda é incerta, mas acredita-se que esteja relacionada a fatores traumáticos.
Por muito tempo, a patogênese do mixedema pretibial foi um mistério. Recententemente confirmou-se a natureza auto-imune da doença e tem se destacado o importante papel das citocinas na expressão de moléculas HLA-DR em sua fisiopatologia. Como se esperava, o fibroblasto é a principal célula-alvo efetora no quadro (GREENE, 1995).
O quadro decorre de um acúmulo de glicosaminoglicanos na derme, especialmente o ácido hialurônico, secretado pelos fibroblastos, que são ativados pelas linfocinas. O potencial hidrofílico dos glisosaminoglicanos associado à compressão linfática dérmica provoca um edema sem o sinal do cacifo. As fibras colágenas estão fragmentadas e as lesões iniciais contém infiltrado linfocítico (DAVIES et al., 2006).
A Doença de Graves, a qual pode cursar com o mixedema pretibial em 5% dos casos, resulta da hiperfunção da tireóide (hipertireoidismo) e apresenta ampla predominância no sexo feminino, a etiologia é multifatorial, decorrente da interposição complexa de fatores genéticos, ambientais e constitucionais que levam a ativação de reação auto-imune mantida dirigida à tireóide. Segundo Vilar et al. (2009), são os seguintes os fatores de risco para a Doença de Graves: suscetibilidade genética, infecção, estresse, gravidez, iodo e irradiação.
O diagnóstico atual do mixedema pretibial é feito com base na observação clínica e na realização de exame histopatológico. Nenhuma outra ferramenta diagnóstica satisfatória, objetiva e não-invasiva, está disponível ainda (SHIH et al., 2011).
As lesões do mixedema pretibial são bastante características e não costumam originar dúvidas de diagnóstico diferencial, embora às vezes pareçam com as placas de líquen simples crônico, líquen plano, elefantíase hipertrófica e necrobiose lipoídica.
Referências
As lesões do mixedema pretibial são bastante características e não costumam originar dúvidas de diagnóstico diferencial, embora às vezes pareçam com as placas de líquen simples crônico, líquen plano, elefantíase hipertrófica e necrobiose lipoídica.
Referências
ANDRADE, V. A.; GROSS, J. L.; MAIA, A. L.. Tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves. Arq Bras Endocrinol Metab. 45 (6): 609-618, 2001.
DAVIES, T. F. et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate 2006. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease. Acesso em: 11 jan. 2012. GREENE, G. Mixedema pretibial: patogénesis. Dermatol. rev. mex, 39(4): 210-2, 1995
GOPIE, P.; NARAYNSINGH, V. Severe pretibial myxedema. Int J Low Extrem Wounds. 10 (2): 91-2, 2011.
NEVES, C.; ALVES, M.; DELGADO, J. L. et al. Doença de Graves. Arq Med, 22 (4-5): 137-146, 2008.
SHIH, S. R. et al. Observing pretibial myxedema in patients with Graves' disease using digital infrared thermal imaging and high-resolution ultrasonography: for better records, early detection, and further investigation. Eur J Endocrinol, 164 (4): 605-11, 2011
VILAR L. et al. Endocrinologia Clínica, 4ª edição, Guanabara Koogan, 2009.
YOUNG, P.; FINN, B. C.; BRUETMAN, J. E. La enfermedad de Graves, signos y síntomas. An. Med. Interna (Madrid), 24 (10): 34-42, 2007.
YOUNG, P.; FINN, B. C.; BRUETMAN, J. E. La enfermedad de Graves, signos y síntomas. An. Med. Interna (Madrid), 24 (10): 34-42, 2007.
Imagem: gfmer.ch
