Por Ezemir Fernandes Dantas Júnior
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é reconhecida como uma causa de dor nos membros superiores. É muitas vezes sub-diagnosticada e sua frequência, subestimada pelos clínicos. Trata-se de um quadro neurovascular resultante da compressão do tronco inferior e médio do plexo braquial, artéria e veia subclávias, entre a base do pescoço e a axila. Os achados clínicos são diversos, mas incluem principalmente dor na região dos ombros e pescoço, perda da sensibilidade no membro, fraqueza na musculatura da mão e redução dos pulsos arteriais na extremidade afetada. O diagnóstico do SDT é difícil devido à complexidade dos sintomas vasculares e neurológicos, além de exigir a realização de testes provocativos, investigações eletrofisiológicas e ultra-sonografia com doppler. Um bom conhecimento anatômico ao clínico é mandatório, a fim de esclarecer os mecanismos e a localização das lesões que dependem de exames de imagem sofisticados.
Palavras-chave: Síndrome do desfiladeiro torácico. Neuropatia. Dor.
Palavras-chave: Síndrome do desfiladeiro torácico. Neuropatia. Dor.
A síndrome do desfiladeiro torácico é reconhecida como uma causa de dor nos membros superiores. É muitas vezes sub-diagnosticada, e sua frequência, subestimada pelos clínicos.
O desfiladeiro torácico é constituído pela primeira costela, artéria e veia subclávias, plexo braquial, clavícula e ápice pulmonar (HARRISSON, 2006). Esse compartimento anatômico pode ser dividido em duas sub-regiões: a primeira é o espaço do triângulo interescaleno: formado pelo espaço entre o músculo escaleno anterior (anteriormente), músculos escalenos médio e posterior (posteriormente) e pela primeira costela (inferiormente); a segunda sub-região consiste no espaço costoclavicular, delimitado pela metade medial da clavícula (superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente), pelo ligamento costoclavicular ou rombóide (anteriormente) e posteriormente pelo músculo escaleno posterior (FRANCISCO et al., 2006).
A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é o termo genérico utilizado para definir diversos sinais e sintomas causados pela compressão das estruturas neurovasculares quando de sua passagem entre a base do pescoço e a axila. Esta síndrome foi delineada clinicamente por Sir Astley Cooper em 1821, mas só foi batizada como tal mais de um século depois, em 1956, por Peet Filho et al. (2008).
A incidência da SDT varia de 3 a 80 casos por 1.000 habitantes, predominando em mulheres entre 20 e 50 anos (CELLI et al., 2006). A SDT neurogênica verdadeira é entidade rara, com incidência aproximada de 1 em 1.000.000 de indivíduos. A maioria dos pacientes é de mulheres adultas com idade entre 18 e 55 anos, com proporção homem/mulher de 1:9 (SCOLA et al., 1999).
As manifestações clínicas são diversas, sendo que nem todas estão necessariamente presentes no quadro clínico de cada paciente. A maior parte dos achados clínicos é de compressão neurológica. Os sinais e sintomas da SDT neurogênica verdadeira são devidos à compressão do tronco inferior do plexo braquial, que corresponde às raízes C8/T1.
A SDT pode ser classificada em três formas: SDT neurogênica, venosa e arterial. A neurogênica apresenta-se com sintomas localizados nas extremidades superiores e atribuíveis à compressão do plexo braquial. A venosa, também conhecida como Síndrome de Paget-Schroetter, envolve a oclusão venosa subclávio-axilar, com formação de trombos e embolização raras. A SDT arterial resulta da obstrução da artéria subclávia com claudicação, formação de trombos e embolização possíveis (NICHOLS, 2009).
A SDT neurogênica é uma condição rara, e envolve o sofrimento do cordão inferior e médio do plexo braquial, sempre motivada por conflito entre o conteúdo e o continente do triângulo interescaleno. A presença de costela cervical ou de banda fibrosa oriunda do processo transverso alongado de C7 reduzindo este pequeno espaço supraclavicular são causas típicas (PEET FILHO et al., 2008). A SDT vascular corresponde a aproximadamente 5% dos casos de SDT e pode ser dividida nas formas arterial e venosa (SCOLA et al., 1999).
Na maioria dos casos o sintoma inicial é dor na região medial do braço e antebraço ou dor difusa em todo o membro superior. Formigamentos na região medial da mão, principalmente no quarto e quinto dedo são frequentes. Tanto a dor quanto as parestesias são intermitentes e tem como fator de piora o esforço físico e o período noturno. Na evolução do quadro, os pacientes começam a apresentar fraqueza da musculatura da mão. A maioria dos casos apresenta atrofia da região tenar da mão (SCOLA et al., 1999).
Compressões da artéria subclávia geralmente cursam com extremidade fria, fraqueza, cansaço do membro acometido, dor difusa e diminuição da amplitude do pulso arterial, enquanto as alterações venosas apresentam-se frequentemente com trombose venosa, distensão dos vasos superficiais e graus variáveis de dor (THOMAZINHO et al., 2008). A pressão arterial está reduzida no membro acometido (HARRISSON, 2006).
Como exames complementares para auxiliar no diagnóstico da SDT temos a radiografia simples de tórax e de coluna, que permite a visualização de anormalidades ósseas, incluindo costela cervical de C7, as quais são descritas em 10% dos pacientes com SDT. A eletroneuromiografia pode ser útil na elucidação diagnóstica da SDT de origem neurogênica. No entanto, como o pinçamento nervoso é intermitente e envolve apenas um curto segmento do nervo, a eletrofisiologia, frequentemente, apresenta resultado normal. Além disso, o difícil acesso ao desfiladeiro torácico pode resultar em falsos negativos.
Na angiografia por subtração digital, os achados angiográficos descritos na SDT com o braço em posição neutra incluem principalmente a moderada dilatação da artéria subclávia distal/artéria axilar proximal, o curso anômalo da artéria subclávia distal, estenose e formação de aneurisma. Trombos murais podem estar presentes nestes aneurismas. A ressonância magnética parece ser um bom método de imagem para SDT, mas ainda não existem estudos científicos com bom nível de evidência. O exame auxilia na elucidação da causa e localização da compressão (FRANCISCO et al., 2006).
Os principais diagnósticos diferenciais da SDT são a síndrome do túnel do carpo, radiculopatias, espondilose cervical, compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo, siringomielia, tumores cervicais e lesões do plexo braquial por tração, trauma e radioterapia (SCOLA et al., 1999).
O diagnóstico do SDT é difícil devido à complexidade dos sintomas vasculares e neurológicas, e exige testes provocativos, investigações eletrofisiológicas e ultra-sonografia com doppler. Um bom conhecimento anatômico é obrigatório, a fim de esclarecer os mecanismos e a localização das lesões que dependem de exames de imagem sofisticados.
Recomenda-se excluirem-se todas as outras causas de dor nos membros superiores, bem como síndromes de compressão de nervo periférico, que pode coexistir com a SDT. Diagnóstico e tratamento da SDT envolvem reumatologistas, neurologistas, fisiatras, ortopedistas, cirurgiões vasculares, cirurgiões torácicos, neurocirurgiões e psiquiatras que, por vezes, têm de cooperar para evitar graves sequelas funcionais.
Referências
O desfiladeiro torácico é constituído pela primeira costela, artéria e veia subclávias, plexo braquial, clavícula e ápice pulmonar (HARRISSON, 2006). Esse compartimento anatômico pode ser dividido em duas sub-regiões: a primeira é o espaço do triângulo interescaleno: formado pelo espaço entre o músculo escaleno anterior (anteriormente), músculos escalenos médio e posterior (posteriormente) e pela primeira costela (inferiormente); a segunda sub-região consiste no espaço costoclavicular, delimitado pela metade medial da clavícula (superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente), pelo ligamento costoclavicular ou rombóide (anteriormente) e posteriormente pelo músculo escaleno posterior (FRANCISCO et al., 2006).
A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é o termo genérico utilizado para definir diversos sinais e sintomas causados pela compressão das estruturas neurovasculares quando de sua passagem entre a base do pescoço e a axila. Esta síndrome foi delineada clinicamente por Sir Astley Cooper em 1821, mas só foi batizada como tal mais de um século depois, em 1956, por Peet Filho et al. (2008).
A incidência da SDT varia de 3 a 80 casos por 1.000 habitantes, predominando em mulheres entre 20 e 50 anos (CELLI et al., 2006). A SDT neurogênica verdadeira é entidade rara, com incidência aproximada de 1 em 1.000.000 de indivíduos. A maioria dos pacientes é de mulheres adultas com idade entre 18 e 55 anos, com proporção homem/mulher de 1:9 (SCOLA et al., 1999).
As manifestações clínicas são diversas, sendo que nem todas estão necessariamente presentes no quadro clínico de cada paciente. A maior parte dos achados clínicos é de compressão neurológica. Os sinais e sintomas da SDT neurogênica verdadeira são devidos à compressão do tronco inferior do plexo braquial, que corresponde às raízes C8/T1.
A SDT pode ser classificada em três formas: SDT neurogênica, venosa e arterial. A neurogênica apresenta-se com sintomas localizados nas extremidades superiores e atribuíveis à compressão do plexo braquial. A venosa, também conhecida como Síndrome de Paget-Schroetter, envolve a oclusão venosa subclávio-axilar, com formação de trombos e embolização raras. A SDT arterial resulta da obstrução da artéria subclávia com claudicação, formação de trombos e embolização possíveis (NICHOLS, 2009).
A SDT neurogênica é uma condição rara, e envolve o sofrimento do cordão inferior e médio do plexo braquial, sempre motivada por conflito entre o conteúdo e o continente do triângulo interescaleno. A presença de costela cervical ou de banda fibrosa oriunda do processo transverso alongado de C7 reduzindo este pequeno espaço supraclavicular são causas típicas (PEET FILHO et al., 2008). A SDT vascular corresponde a aproximadamente 5% dos casos de SDT e pode ser dividida nas formas arterial e venosa (SCOLA et al., 1999).
Na maioria dos casos o sintoma inicial é dor na região medial do braço e antebraço ou dor difusa em todo o membro superior. Formigamentos na região medial da mão, principalmente no quarto e quinto dedo são frequentes. Tanto a dor quanto as parestesias são intermitentes e tem como fator de piora o esforço físico e o período noturno. Na evolução do quadro, os pacientes começam a apresentar fraqueza da musculatura da mão. A maioria dos casos apresenta atrofia da região tenar da mão (SCOLA et al., 1999).
Compressões da artéria subclávia geralmente cursam com extremidade fria, fraqueza, cansaço do membro acometido, dor difusa e diminuição da amplitude do pulso arterial, enquanto as alterações venosas apresentam-se frequentemente com trombose venosa, distensão dos vasos superficiais e graus variáveis de dor (THOMAZINHO et al., 2008). A pressão arterial está reduzida no membro acometido (HARRISSON, 2006).
Como exames complementares para auxiliar no diagnóstico da SDT temos a radiografia simples de tórax e de coluna, que permite a visualização de anormalidades ósseas, incluindo costela cervical de C7, as quais são descritas em 10% dos pacientes com SDT. A eletroneuromiografia pode ser útil na elucidação diagnóstica da SDT de origem neurogênica. No entanto, como o pinçamento nervoso é intermitente e envolve apenas um curto segmento do nervo, a eletrofisiologia, frequentemente, apresenta resultado normal. Além disso, o difícil acesso ao desfiladeiro torácico pode resultar em falsos negativos.
Na angiografia por subtração digital, os achados angiográficos descritos na SDT com o braço em posição neutra incluem principalmente a moderada dilatação da artéria subclávia distal/artéria axilar proximal, o curso anômalo da artéria subclávia distal, estenose e formação de aneurisma. Trombos murais podem estar presentes nestes aneurismas. A ressonância magnética parece ser um bom método de imagem para SDT, mas ainda não existem estudos científicos com bom nível de evidência. O exame auxilia na elucidação da causa e localização da compressão (FRANCISCO et al., 2006).
Os principais diagnósticos diferenciais da SDT são a síndrome do túnel do carpo, radiculopatias, espondilose cervical, compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo, siringomielia, tumores cervicais e lesões do plexo braquial por tração, trauma e radioterapia (SCOLA et al., 1999).
O diagnóstico do SDT é difícil devido à complexidade dos sintomas vasculares e neurológicas, e exige testes provocativos, investigações eletrofisiológicas e ultra-sonografia com doppler. Um bom conhecimento anatômico é obrigatório, a fim de esclarecer os mecanismos e a localização das lesões que dependem de exames de imagem sofisticados.
Recomenda-se excluirem-se todas as outras causas de dor nos membros superiores, bem como síndromes de compressão de nervo periférico, que pode coexistir com a SDT. Diagnóstico e tratamento da SDT envolvem reumatologistas, neurologistas, fisiatras, ortopedistas, cirurgiões vasculares, cirurgiões torácicos, neurocirurgiões e psiquiatras que, por vezes, têm de cooperar para evitar graves sequelas funcionais.
Referências
ARAUJO, L.F.L. et al. Fístula linfática após tratamento cirúrgico de síndrome do desfiladeiro torácico à direita. J Bras Pneumol. 35 (4): 388-391, 2009.
HARRISON, T.R. et al. Harrison Medicina Interna.16ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.
FRANCISCO, M.C. et al. Estudo por Imagem da Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Rev. Bras. Reumatol. 46 (5): 353-355, 2006.
SCOLA, R.H. et al. Síndrome do desfiladeiro torácico tipo neurogênico verdadeiro. Arq. Neuropsiquiatr. 57 (3-A): 659-665, 1999.
THOMAZINHO, F. et al. Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras. 7 (2): 150-154, 2008.
HARRISON, T.R. et al. Harrison Medicina Interna.16ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.
FRANCISCO, M.C. et al. Estudo por Imagem da Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Rev. Bras. Reumatol. 46 (5): 353-355, 2006.
NICHOLS, A. W. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep, 8 (5): 240-9, 2009
PEET FILHO, M. et al. Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica verdadeira. Relato de Caso. Revista Brasileira de Neurologia. 44 (4): 35-39, 2008. SCOLA, R.H. et al. Síndrome do desfiladeiro torácico tipo neurogênico verdadeiro. Arq. Neuropsiquiatr. 57 (3-A): 659-665, 1999.
THOMAZINHO, F. et al. Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras. 7 (2): 150-154, 2008.
