Não há dúvida sobre
a importância semiológica das mãos no paciente reumatoide, nem
da importância do estudo do quadro clínico desta doença, assim como da prevenção das suas deformidades.
A artrite
reumatoide (AR) cursa com poliartrite periférica, sobretudo de
pequenas articulações da mão, embora seja característico o acometimento articular dos
pés e do punho também. Mais de 90% dos pacientes com artrite reumatoide
apresentam envolvimento das articulações das mãos, e as mais acometidas
são as articulações metacarpofalangianas (91%), as interfalangianas proximais (91%) e os punhos (78%) (LEFEVRE-COLAU et al., 2003).
A AR é uma doença auto-imune e sistêmica. Geralmente manifesta-se após os 30 anos de
idade, com predomínio no sexo feminino. As causas da artrite reumatoide ainda
são desconhecidas, porém se sabe que sua patogênese envolve a agressão pelo
próprio sistema imunológico ao organismo.
Os estágios
iniciais da doença reumatoide são caracterizados pela inflamação da
articulação, tendões e músculos intrínsecos. As
articulações apresentam-se edemaciadas e dolorosas. O envolvimento do
tendão pode causar dor, "disparo" e dificuldade na flexão do
dedo acometido. Os músculos intrínsecos podem apresentar
espasmos. Depois de semanas, meses ou anos, a inflamação ativa geralmente
torna-se menos intensa, mas pode deixar deformidades permanentes. Estas assumem maior importância, de
modo que são as deformidades, e não inflamação ativa, que impedem a função
normal da mão nas fases mais avançadas da doença.
Na fase inicial, costuma haver um quadro de
sinovite, ou seja, uma inflamação do tecido que reveste o interior da cápsula
articular. Com a progressão do processo inflamatório, o tecido fica mais
espesso, dando origem a uma espécie de tecido de granulação vascular e cicatricial, denominado pannus, que apresenta tendência
a crescer dentro da cavidade articular e revestir a cartilagem articular, com
erosão óssea e da cartilagem (SUGIMOTO, 2005). Caso não ocorra o
tratamento, o tecido atípico acaba por destruir, ao fim de vários anos, a
cartilagem articular e as extremidades ósseas adjacentes a essa articulação, o
que origina as deformações características da AR.
A evolução da
doença apresenta variação entre pacientes. Apenas em alguns pacientes, a
doença surge de forma repentina e avança progressivamente sem interrupções,
gerando um pior prognóstico ao doente. Na maioria das vezes, a história
natural da doença é uma evolução intermitente, com fases ativas de dor e
inflamação articulares, seguidas por fases nas quais não ocorrem sintomas,
todas as manifestações desaparecem.
Na fase
inicial, de inflamação ativa, podem ser observados dedos em fuso (tumefação das
interfalangianas proximais) e tumefação de metacarpofalangianas. Pode
ocorrer necrose de polpas digitais de falanges distais em decorrência de
quadro de vasculite.
O acometimento
articular deformante dá origem a sequelas características que denotam um
caráter típico da doença. Desta forma, surgem o punho em dorso de camelo (tumefação
da articulação do punho + hipotrofia interóssea do dorso da mão), mão em pescoço de cisne (hiperextensão
da interfalangiana proximal e hiperflexão da interfalangiana distal), a mão em boutonniere (ou dedos em botoeira, pela
hiperflexão da interfalangiana proximal e hiperextensão
da interfalangiana distal), desvio ulnar dos dedos e polegar em “Z”
(HARRISON, 2009).
Em um estudo
observacional de coorte, 100 pacientes com artrite reumatoide foram
acompanhados (38 homens, 62 mulheres), com idade média de 53 anos e duração
média da doença de 11,5 meses. Avaliação clínica, bioquímica e radiográfica
padronizada foi realizada regularmente. Depois de dois anos, a prevalência de
desvio ulnar, deformidade de botão, e deformidade pescoço de cisne foi de 13%,
16% e 8%, respectivamente. Ao todo, 31 pacientes haviam desenvolvido uma ou
mais deformidades. Não houve diferença na idade ou sexo distribuição e não
ocorreu predomínio na mão dominante. Cada paciente com uma deformidade foi acompanhado
de acordo com idade, sexo e duração da doença de forma pareada com outro
paciente com AR precoce, mas sem deformidade. O grupo de estudo teve
deformidade doença mais ativa, menos força de preensão, mais incapacidade e
alterações radiológicas mais graves. Quando estudado retrospectivamente em um
ponto de tempo três meses antes da detecção da deformidade, sinovite das
articulações relevantes foi tão comum no grupo que desenvolveu deformidades
como no grupo de controle. Isto sugeriu aos autores que a inflamação articular
pode contribuir para a gênese da deformidade, mas fatores adicionais são
necessários para que esta se estabeleça. Deformidades na mão foram achados
comuns na AR precoce (EBERHARDT et al., 1991).
Em outro
estudo, mas do mesmo grupo de pesquisa, 108 pacientes (59% da amostra)
desenvolveram pelo menos uma deformidade mão durante o tempo de estudo (quatro
anos) (JOHNSSON; EBERHARDT, 2009). A maioria ocorreu durante os primeiros
anos de evolução. Após dez anos, a taxa de desvio ulnar, deformidade
botoeira e deformidade pescoço de cisne foi de 44%, 24 e 23,5,
respectivamente. No grupo que mostrou deformidade, a atividade da doença foi
significativamente maior durante os primeiros cinco anos, e houve
comprometimento da mão significativamente mais grave, mais deficiência
funcional e alterações radiográficas graves ao longo do estudo. Mais da metade dos pacientes desta
coorte com AR precoce tinha desenvolvido deformidades da mão depois de dez
anos. A maioria das deformidades ocorreu durante o primeiro ano da doença.
Presença de deformidades mão teve um impacto importante na capacidade funcional
nas atividades da vida diária e acrescentou informação prognóstica útil, sendo
um sinal precoce de uma doença mais grave.
Do ponto de
vista da funcional, a avaliação precoce da mão é de fundamental
importância para fornecer dados que auxiliem na decisão de uma
estratégia terapêutica e na avaliação da eficácia do tratamento
realizado.
Referências
EBERHARDT,
K.; JOHNSON,
P. M.; RYDGREN,
L. The occurrence and significance
of hand deformities in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 30(3):211-3, 1991.
HARRISON, T.
R. Harrison Medicina Interna. 17° Edição. Mc Graw Hill, Rio de
Janeiro.
LAURINDO, I. M. M.; XIMENES, A. C.; LIMA, F. A. C. et al. Projeto
Diretrizes - Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. Disponível em
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/015.pdf . Acesso em: 11
Nov. 2012.
LEFEVRE-COLAU,
M. M.; POIRAUDEAU, S.; OBERLIN, C. et al. Reliability, validity, and responsiveness of the
Modified Kapandji Index for assessment of functional mobility of the rheumatoid
hand. Arch Phys Med Rehabil. 84(7):1032-8, 2003.
JOHNSSON,
P. M.; EBERHARDT,
K. Hand deformities
are important signs of disease severity in patients with early rheumatoid
arthritis. Rheumatology (Oxford). 48(11):1398-401, 2009.
SUGIMOTO, H.; TAKEDA, H.; HYODOH,
K. Early-stage rheumatoid arthritis: prospective study of the
effectiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology 216(2):569–75, 2000.
