Estação de Clínica Médica do OSCE Aplicado em 2012.2 no CCM/UFPB

Figura 1

Figura 2

Estação de Clínica Médica do OSCE 2012.2 

Apresenta-se a seguir o quesito da Estação de Clínica Médica na primeira aplicação da Avaliação Clínica Estruturada Objetiva (OSCE, em inglês) realizada hoje para o oitavo período do curso de graduação em Medicina / Centro de Ciências Médicas (CCM) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob coordenação do Prof. Luiz Fábio Botelho, assessor de Graduação do CCM.
A partir do enunciado do quesito (Figura 3), com o relato da história clínica de um paciente, os alunos responderam na folha destinada a isso (Figura 4), levando também em consideração as imagens apresentadas nas fotos expostas na sala (Figuras 1 e 2). Na folha de resposta, simulou-se uma prescrição no formato de "receituário médico", onde os alunos poderiam escrever a prescrição solicitada no quesito, de acordo com sua conduta no item anterior (tratamento ambulatorial ou hospitalar).
A Estação de Clínica Médica, assim como as outras cinco estações (Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Coletiva, Cirurgia, Urgência e Emergência), tiveram duração pré-determinada de seis minutos devidamente cronometrados, sendo demarcados através de um aviso sonoro que alcançava todas as salas (estações), indicando a passagem imediata do aluno de uma estação para a seguinte.

Figura 3- Quesito do OSCE na Estação de Clínica Médica com a respectiva folha de resposta

Figura 3

 

Figura 4

Resultados da Avaliação na Estação de Clínica Médica

Trinta e sete alunos dos 48 que cursam atualmente o final do oitavo período do Curso de Graduação em medicina participaram desta primeira aplicação do OSCE no CCM (77,1%). 
As respostas referentes ao diagnóstico mostraram que 73% dos alunos levantaram a possibilidade de erisipela (Tabela 1).

Tabela 1- Respostas dos 37 alunos do oitavo período do curso de graduação em Medicina / CCM / UFPB ao item sobre diagnóstico na estação de Clínica Médica na primeira aplicação do OSCE, 13 de abril de 2013  

A Tabela 2 mostra as respostas referentes à conduta, dicotomizada em "tratamento domiciliar", ou ambulatorial, e "tratamento hospitalar".

Tabela 2- Respostas dos 37 alunos do oitavo período do curso de graduação em Medicina / CCM / UFPB ao item sobre conduta (hospitalar ou ambulatorial) na estação de Clínica Médica na primeira aplicação do OSCE, 13 de abril de 2013 

As notas obtidas pelos 37 alunos variaram de 0 (zero) a 10,0 (dez), com média de 7,0, mediana de 8,5 e desvio-padrão de 3,2. A distribuição de frequências visualizada no histograma dos valores obtidos pelos estudantes foi bimodal, porém com maior concentração de notas entre 6,0 e 10,0 (Figura 5). 
Os valores correspondentes aos quartis (Q1, Q2 e Q3) revelaram que 25% das notas ficaram abaixo de 6,3 e 75% acima desta nota; 50% ficaram abaixo de 8,5 e 50% acima, enquanto 75% das notas ficaram abaixo e 25% acima de 9,0 (Figura 6).

Os intervalos de classe estão demonstrados na Tabela 3. Nesta, verifica-se que 75,7% das notas distribuíram-se no intervalo de 6,1 a 10,0. Por outro lado, salienta-se que 18,9% das notas apresentaram valores extremamente baixos (iguais ou menores a 2,0).

Figura 5- Histograma dos valores das notas dos 37 alunos do oitavo período do curso de graduação em Medicina / CCM / UFPB na estação de clínica médica do OSCE realizado no período 2012.2 

Figura 6- Valores dos quartis Q1, Q2 e Q3 das notas dos 37 alunos do oitavo período do curso de graduação em Medicina / CCM / UFPB 

Tabela 3- Intervalos de classe das notas dos 37 alunos do oitavo período do curso de graduação em Medicina / CCM  na estação de clínica médica na primeira aplicação do OSCE, 13 de abril de 2013

Comentários sobre as Respostas

A resposta correta ao primeiro item da avaliação é erisipela, hipótese que foi apropriadamente levantada pela maioria dos alunos. O antibiótico mais "prescrito" por estes foi a penicilina G, tanto na forma benzatina quanto cristalina (a procaína não foi mencionada), seguida pela amoxicilina e pela cefalexina. 
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), o antibiótico de escolha para a erisipela é a penicilina procaína na dose de 400.000 UI,de 12 em 12 horas, por dez dias ou, em pacientes alérgicos, eritromicina (30 a 50 mg/kg/dia, dividida de seis em seis horas, por sete a dez dias), ou ainda cefalexina de seis em seis horas, por sete a dez dias. Quadros graves podem necessitar de penicilina cristalina (IV) associada a oxacilina, ou vancomicina (com hospitalização). Após a fase aguda, na presença de fatores como insuficiência venosa crônica e linfedema, para evitar recaídas, é conveniente administrar penicilina benzatina mensalmente por cinco anos (BRASIL, 2002). Como medidas não medicamentosas, prescrevem-se repouso no leito, drenagem postural com elevação do membro afetado e uso de compressas.
As indicações de antibioticoterapia (primeira escolha e alternativas) estão demonstradas na Figura 7. Foram consideradas corretas todas as possibilidades terapêuticas mencionadas nesta figura e também no presente texto, e não apenas a de primeira escolha (penicilinas).

Figura 7- Antibioticoterapia para pacientes com diagnóstico de erisipela Fonte: Caetano e Amorim (2005) [incluída nas referências]

Embora a maioria dos alunos tenha respondido que indicaria a hospitalização do paciente para tratamento, ele não apresentava critérios de gravidade que indicassem tal procedimento, como demonstra a Figura 8.

Figura 8- Critérios para indicação de internamento em pacientes com diagnóstico de erisipela. Fonte: Caetano e Amorim (2005) [incluída nas referências]

Os demais diagnósticos propostos pelos alunos (tromboflebite superficial,  trombose venosa profunda e linfangite) fazem parte do diagnóstico diferencial de erisipela (Figura 9), porém os sintomas e sinais (febre, calafrios, mal estar geral, placa eritematosa difusa e extensa em membro inferior (mostrada nas fotos), antecedente de doença venosa superficial) indicavam fortemente o diagnóstico de erisipela, que, além disso, é a doença mais prevalente entre as mencionadas. Picada de inseto pode ser um fator desencadeante de erisipela, pela coçadura no local, e não diagnóstico diferencial, além de ocorrer mais frequentemente em crianças. A flegmasia cerulea dolens, que faz parte do espectro clínico da trombose venosa profunda, é uma condição rara, que evolui com edema mais grave e cianose importante do membro inferior afetado, devido à trombose da veia íleo-femoral. Quanto à hipótese de isquemia do membro, não havia sinais na parte mais distal deste que sugerissem esta possibilidade, tais como palidez, cianose, baixa temperatura e ausência de pulso.

Figura 9- Diagnóstico diferencial entre erisipela, trombose venosa profunda, tromboflebite e linfangite. Fonte: Pitta et al. (2000)

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dermatologia na Atenção Básica. 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

CAETANO, M.; AMORIM, I. Erisipela. Acta Med Port 18: 385-394, 2005.

PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: Guia Ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2000.