Conexemio: Interação Dodiscente na Disciplina de Semiologia Médica / UFPB

CONEXEMIO foi um grupo fechado criado no Facebook durante o semestre 2012.2 para interação entre docentes e discentes (dodiscente) na disciplina de Semiologia Médica / UFPB, como  complemento ao recurso do Moodle, que começou a ser utilizado neste último período e cujo funcionamento ainda não estava completamente no domínio de alunos e professores.

O objetivo foi a participação interativa de alunos, professores e monitores da Semiologia, para esclarecimento de dúvidas, comunicados e interação didático-pedagógica.

O termo DODISCENTE foi criado por Paulo Freire sobre o ato de ensinar e aprender: [...] não há docência sem discência [...], pois [...] quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender [...]. Daí, dodiscência: docência-discência”.

A seguir estão as principais postagens relacionadas ao conteúdo de Semiologia Médica feitas no grupo durante o semestre letivo recentemente encerrado na UFPB.

Diante do sinal do obturador positivo, penso primeiro em patologias pélvicas ou abdominais? 

O sinal do obturador é uma dor do tipo REFERIDA. Pensar primeiro em apendicite, depois em doença inflamatória pélvica (salpingite, anexite, endometrite). Quando à apendicite, há uma grande variação na topografia do apêndice, sua parte livre pode estar na cavidade abdominal ou na pelve. A DIP é pélvica, como o próprio nome indica. Se for uma paciente, tem que fazer também o exame ginecológico. O sinal de Chandelier (dor pélvica à mobilização do colo do útero) sugere DIP e não apendicite. Lembrar que o toque retal ajuda também se a ponta do apêndice localizar-se na pelve.

Alguém poderia me explicar o que é o pulso alternante e pulso paradoxal? Li aqui, mas não entendi direito.

Pulso alternante: pulso rítmico, mas com batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas. Insuficiência ventricular esquerda. O pulso paradoxal é uma exacerbação de um fenômeno normal (queda da pressão com a inspiração), e se chama paradoxal (indevidamente chamado assim...) quando a pressão arterial sistólica cai mais de 10 mmHg. A grande pressão negativa durante a inspiração reduz a pressão atrial direita e intra-pericárdica, facilitando o enchimento do coração direito, mas simultaneamente o enchimento do coração esquerdo é reduzido, pois mais sangue é mantido nos pulmões (maior pressão negativa intratorácica), e isso "traciona", digamos assim, o coração (na verdade, o septo interventricular é "empurrado" em direção ao lado esquerdo pelo aumento inspiratório do enchimento do VD); assim o débito sistólico e a pressão arterial sistólica diminuem nesse momento. Daí a intensificação da redução inspiratória do pulso. Essa alteração de pulso não deveria ser chamada de "paradoxal" e sim de "exagerada", porque é um exagero do que ocorre normalmente na inspiração.

Qual a diferença entre Sinal de Courvoisier e sinal de Murphy? A princípio, O sinal de Courvoisier significa que a vesícula está palpável e indolor. Entretanto, no Mário Lopez tem assim: "A vesícula biliar em condições normais não é palpável. Entretanto é possível percebê-la, quando for sede de carcinoma ou estiver distendida em consequência de colecistite ou obstrução biliar por carcinoma pancreático". Colecistite evidenciaria dor, não? Já no Porto, tem afirmando que o sinal significa vesícula palpável em paciente ictérico, em função de obstrução do colédoco...

O sinal de Courvoisier é a vesicula palpável (condição pouco comum). Há uma distensão da vesicula biliar em função de acumulo de bile em seu interior se houver obstrução abaixo do ducto cístico ou acumulo de transudato quando a obstrução for ao nível da bolsa de haartman aumentando a pressão venosa da vesícula biliar. É difícil achar esse sinal no exame físico porque a obstrução já ocorre a algum tempo e nessas situações geralmente se desenvolve colecistite aguda, coledocolítiase então é difícil. Mas resumindo é vesícula palpável e não dolorosa. O sinal de Courvoisier é um sinal médico que define a presença de icterícia e de uma vesícula biliar distendida sem a presença de dor. É um forte indicativo de câncer pancreático (principalmente periampular), e pode ser usado para distinguir o câncer pancreático da colecistite aguda ou coledocolitíase. É comum na neoplasia maligna da cabeça do pâncreas. No sinal de Corvoisier-Terier, a vesícula é palpável por ser distensível porque não é sede de quadro esclero-atrófico da colelitíase crônica. As paredes são elásticas e órgão se dilata pelo acúmulo de secreção biliar decorrente da obstrução de papila ou compressão extrínseca pelo tumor de pâncreas.

Quais as diferenças entre insuficiência cardíaca sistólica e diastólica?

Na diastólica, a fração de ejeção é normal, e não há aumento compensatório da pressão transmural como mecanismo compensatório, só aumento do retorno venoso. O ecocardiograma pode ser usado para diagnosticar disfunção diastólica, porque os sinais clínicos são semelhantes. Mas na diastólica, encontra-se o galope B4, por causa do problema no relaxamento ventricular. Na sistólica, mais o B3.

Uma dúvida, na estenose mitral há irradiação do sopro para a axila, ou essa só acontece na insuficiência mitral?

Irradia também na estenose. É diastólico, de baixa frequência. Pode irradiar também para o foco tricúspide. Lembrar que para o sopro da estenose mitral irradiar-se, tanto para axila quanto para o foco tricúspide, ele preciso ser intenso. Porque é grave, de baixa frequência.

Qual a diferença entre tontura e vertigem?

Tontura é uma sensação que precede a vertigem (também o desmaio e a síncope). Ou seja, a tontura precede as alterações do equilíbrio. É aquela turvação visual ou de "rodopio" que dura segundos. A vertigem é a sensação de movimento rotatório, do paciente em relação ao ambiente, ou deste em relação ao primeiro.

"Professora, estou confusa quanto à diferenciação entre síndromes nefrótica e nefrítica e quanto ao uso do termo glomerulonefrite para patologias de ambas as síndromes."       

Distinção sindrômica = síndrome nefrótica pura: edema, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia; síndrome nefrítica pura: hipertensão, edema (menos intenso), hematúria. Algumas vezes, a síndrome é mista, nefrótico-nefrítica, com componentes das duas. O termo glomerulonefrite se refere ao substrato anatomopatológico. As duas síndromes, a nefrótica e e nefrítica, podem ter como causa uma glomerulonefrite, condição em que há lesão da membrana basal glomerular. São vários os tipos histológicos de glomerulonefrite. Desde os de melhor prognóstico, como a de lesões mínimas, que acomete mais crianças, até a esclerose focal e a mesangial de pior prognóstico.

Quais as diferenças semiológicas de uma diarreia osmótica para uma diarreia secretora?

Osmótica é aquela em que substâncias osmoticamente ativas (não absorvidas) como açúcares, por exemplo, "puxam" água para a luz intestinal. A secretora ocorre quando há ativação de AMPc ou substâncias vasoativas estimulam a secreção e inibem a absorção pela mucosa intestinal (exemplo: diarreia por E. coli enteroxigênica, pelo vibrião colérico, diarreia pelo rotavírus). Agora, há a secretória com gap osmótico também.

"Professora, por que uma disfunção hepática pode gerar telangiectasias?"

As telangiectasias estão associadas ao hiperestrogenismo que ocorre na cirrose hepática. Os níveis elevados de estrogênios causam a proliferação e a vasodilatação de vasos cutâneos. As aranhas vasculares não são específicas de cirrose: ocorrem também na gravidez, em pacientes co desnutrição grave, e também em algumas pessoas saudáveis. Vocês sabiam que o número e o tamanho das aranhas vasculares tem sido correlacionada com a gravidade da doença hepática? Além disso, pacientes que têm mais aranhas vasculares apresentam maior risco de hemorragia por ruptura de varizes esofágicas.

A expressão "urina coca-cola" refere-se a urina com bilirrubina conjugada ou so pra casos de hematuria macroscópica? 

Hematúria macroscópica. A colúria confere uma cor marrom escura ah urina, ou amarelo forte.

Pré-eclâmpsia é uma causa de síndrome nefrótica? Não tem que haver proteinúria maciça para de determinar o diagnóstico de síndrome nefrótica? E na pré-eclâmpsia não há proteinúria maciça (3 g/24 h ou mais)...

Proteinúria "maciça" e, por consequência, síndrome nefrótica, raramente ocorrem na pré-eclâmpsia. "Heavy proteinuria and/or the nephrotic syndrome rarely occur late in pregnancy. We report the clinical and renal biopsy findings on 11 patients with the      nephrotic syndrome occurring during pregnancy in whom light and electron microscopic findings were characteristic of pre-eclampsia." (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/713277)

Professora, o que manchas pigmentares hipercrômicas em lábios e mucosa oral nos sugerem? Como diferenciar manchas pigmentares de hemorrágicas, em negros?

Peutz Jeghers, cicatriz, herpes , déficit de vit c, queimaduras, uso de limão, pelagra... Manchas pigmentares nos lábios também podem ocorrer por fotodermatose, por intensificação da pigmentação melânica... Lembrar da Doença de Addison também, e da pigmentação exógena, como a tatuagem por amálgama de restaurações dentárias (usava-se muito, agora menos). Diferençar manchas pigmentares de hemorrágicas em negros. As dermatoses se manifestam de modo similar nos indivíduos de etnia afro-brasileira, mas com padrões exagerados de reações envolvendo a melanina. O reconhecimento das lesões elementares é dificultado pela hiperpigmentação cutânea, que causa alterações na cor. Muitas lesões são quase imperceptíveis. Outras, mais difíceis de diferençar, como as manchas hemorrágicas das hiperpigmentadas, porém, a coloração vinhosa ou arroxeada das equimoses, e seu formato, ajudam a distingui-las dessas outras manchas. Além disso, a distribuição, localização e número, e a anamnese vão ajudar a fazer a distinção. Afro-brasileiros também são mais propensos a apresentar hiperpigmentação pós-inflamatória. Uma lesão da pele provoca a inflamação      e a estimulação de produção de melanina local faz com que a pele no local da lesão escureça. Mas regride após algum tempo. Este último é um padrão exagerado de reação envolvendo a melanina, e se a lesão inflamatória for no lábio, pode ficar uma mancha hiperpigmentada no local, por algum tempo. Fumar pode causar manchas hiperpigmentadas nos lábios... Melanose labial do fumante...

O QUE SIGNIFICA A EXPRESSÃO "BORDA HEPÁTICA ROMBA"?

A propósito de um detalhe que foi discutido hoje na aula de revisão de exame físico - figura ilustrativa = Borda hepática fina: normal; romba: fígado aumentado; cortante: fígado diminuído. (Figura do livro Semiologia Médica, de José Rodolfo Rocco, 2010.

Qual a diferença entre enterorragia e hematoquezia? Não estou conseguindo ver isso tão claro... A diferença é que a primeira é hemorragia baixa e a segunda, alta?

Há autores que consideram estes termos como sinônimos. Os autores de língua espanhola consideram que são o mesmo, ou seja, sangramento digestivo intestinal de origem baixa (abaixo do ângulo de Treitz). Mas há uma diferença. Enterorragia é a evacuação de sangue vivo, enquanto hematoquezia é a eliminação de sangue vivo em menor quantidade, e geralmente apenas durante a evacuação. 

Professora, no Mario López a hematoquezia está caracterizada como eliminação de grande volume de sangue vivo nas fezes (normalmente superiores a 1000 mL), com duração de quatro horas ou menos.

Pois é... Não há consenso quanto a esta conceituação. Veja o Portinho, sétima edição, página 397, segunda coluna: (...) enterorragia, quando o sangue em maior volume, mantém sua coloração vermelha, com ou sem coágulos; e hematoquezia, quando se trata de sangue vermelho vivo em pequena quantidade, de origem proctológica (...)Vejam esta conceituação do livro "Temas de Semiologia e Clínica Gastroenterológica", de Souto (São Paulo: Byk, 1998), capítulo 8: "Hematoquezia é a eliminação de sangue vermelho vivo via anal, e enterorragia é a perda de sangue via anal, sem diferençar se é vermelho vivo ou preto" - Destoa do conceito mais aceito.

Pois é, termos assim dificultam o estudo, já que variam tanto de acordo com a literatura, pois no Mario López, a hematoquezia é classificada como Hemorragia Digestiva Alta. 5ª Edição página 636.

Sim, é a edição que tenho. Houve aí um erro na redação do texto. A hematoquezia é a emissão de sangue fresco pelo ânus, de origem no tubo digestivo baixo (do ângulo de Treitz ao reto). Porém hemorragias digestivas mais altas podem ser eliminadas pelo reto (podem ser de sangue vivo quando são maciças, mais de 1000 mL) com trânsito intestinal acelerado (não permanecem tempo suficiente na luz para que se exteriorize como melena) [Isso já foi discutido aqui há alguns dias] Nesse caso, há que fazer a diferença com hemorragia digestiva alta.

Há situações em que não é possível distinguir clinicamente a enterorragia de um sangramento alto muito volumoso com trânsito acelerado. Só com exame endoscópico.

Veja neste mesmo capítulo, página 641, onde há o subtítulo "Hemorragia Digestiva Baixa": "O sangramento baixo lento apresenta-se com exteriorização clínica sob a forma de hematoquezia ou melena [...] p. 642: A hematoquezia é mais característica de lesões de cólon ou reto.

Para ficar mais claro: a hematoquezia é o sangramento baixo, geralmente reto e ânus: o sangue fica em torno das fezes mas não se mistura com ela, ou goteja após a evacuação; na enterorragia, o sangue vivo é a própria evacuação e indica sangramento intestinal.

"Com relação às síndromes do sistema respiratório, Limitação ao fluxo aéreo seria a mesma coisa de DPOC? Ou seria DPOC e mais alguma síndrome? Estudando ectoscopia por um material aqui qu achei, encontrei a parte de marchas patológicas na semiologia do sistema nervoso. Para a avaliação, marchas patológicas entra no conteúdo de ectoscopia? Se sim, as marchas que devo saber, todas, estão no livro do Porto?"

Sim, a síndrome de limitação crônica ao fluxo aéreo é a DPOC.

Como se identifica um refluxo hepatojugular na ICC? Como é esta manobra?

A compressão abdominal (não necessariamente compressão do hipocôndrio direito) deve ser por um minuto. O paciente deve respirar normalmente porque uma manobra de Valsalva pode causar elevação "falso-positiva" da pressão venosa na jugular. O refluxo hepato-jugular ocorre porque a pressão abdominal acentua o retorno venoso. Quando presente diz-se "refluxo hepato-jugular positivo", mas pode ser observado mesmo quando a pressão do átrio direito estiver normal, por isso sua validade não é alta. Porém ajuda a      distinguir clinicamente a congestão venosa da ICC em relação às outras causas (obstrução de VCS, por exemplo). Vejam que interessante: The Original Description - pubicada no The Lancet.http://rwjms1.umdnj.edu/shindler/hjr.html

"Professora, gostaria de saber se existe se, quando ocorre um tipo de sangramento digestivo (ex: melena, por úlcera péptica duodenal), pode ocorrer outro tipo, causado pelo mesmo quadro (por ex: hematêmese ou enterorragia). Se sim, como eu posso explicar? Deixe-me tentar ser mais claro... o que determina se eu terei melena ou hematêmese, por exemplo?"

Melena segue a hematêmese, tendo como origem o mesmo sítio de sangramento. Hematêmese também pode ser simultânea a enterorragia (mais raro) no mesmo processo se o sangramento for copioso e o trânsito intestinal estiver acelerado.

Gostaria de saber se febre e hipertermia são a mesma coisa. Obrigado pela atenção.

Hipertermia é um dos componentes da febre. Esta última é uma síndrome composta por hipertermia, taquicardia, vasodilatação cutânea, mal estar geral, mialgias e cefaleia. Pode ocorrer hipertermia fora da síndrome febril. Exposição excessiva ao calor com desidratação, perda de eletrólitos e falência dos mecanismos termorreguladores corporais podem cursar com hipertermia. Se a pessoa se expõe excessivamente ao sol ou permanece em ambiente muito quente, ou mesmo tem falha dos mecanismos de dissipação do calor corporal, pode ter hipertermia, mas não é febre. E o que é febre, o que é a síndrome febril, o que representa?... A temperatura normal está próxima aos 36,5°C. A partir de 37,5ºC há hipertermia, mas esta não causa riscos graves até os 40°C. A acurácia na verificação da temperatura vai depender de vários fatores, claro. A temperatura que nós medimos é uma avaliação indireta e aproximada da temperatura central, e varia de acordo com diversos fatores: idade, sexo (mais alta no sexo feminino), variação circadiana (mais baixa pela madrugada, máximo no início da noite) e também, como você disse, com o local da medição. Mas os valores para se considerar como hipertermia são diferentes de acordo com o local de verificação...

Professora, a ausculta no sistema urinário, caso esteja presente, será melhor auscultado no abdome superior e posterior? Mais precisamente onde?

Na projeção topográfica de artérias renais na face anterior do abdome: acima da cicatriz umbilical e lateralmente a esta. Posteriormente, na região paravertebral lombar. Se houver sopro decorrente de estenose de artéria renal, a possibilidade de ausculta é maior na face anterior do abdome. O paciente precisa ser magro com abdome plano. É difícil auscultar sopros de origem renal, caso existam.

DOR ABDOMINAL RÍTMICA COM A ALIMENTAÇÃO. Discutida hoje na aula prática da turma 2, a propósito da história de um paciente com úlcera duodenal, é bom relembrar aqui. 

DOR RÍTMICA EM 3 TEMPOS E EM 4 TEMPOS: Dor que se relaciona com a alimentação: em 3 tempos (come-dói-passa), para a úlcera duodenal, ou em 4 tempos (bem-come-dói-passa), para a úlcera gástrica. O correto é o seguinte - ritmo em três tempos (dói - come - passa), para a úlcera duodenal, e ritmo em quatro tempos (bem - come - dói - passa) para a úlcera gástrica.

Lembro que discutimos nas síndromes de urinário a relação entre hiperpotassemia, edema e aldosterona, mas não lembro bem a relação que fizemos... pois se há um aumento da aldosterona se justifica o edema, mas não a hiperpotassemia, já que a aldosterona aumenta a eliminação de potássio.

Sim, tem razão, a aldosterona atua aumentando a eliminação do K. Esse hormônio causará retenção de água e sódio, hipertensão e dema. No caso dos mecanismos que elevam o K na IRC, o principal é a redução da filtração glomerular, quando esta atingir valores menores do que 15 mL/min. Mas a hipercalemia também poderá ocorrer em certas situações em que a redução da filtração glomerular for moderada (20 a 60 mL/min): em situação clínica de grande catabolismo (hemólise, traumatismos, sepse), e uso de medicamentos que dificultam a eliminação do potássio pelos rins, como a espironolactona e os IECA. Também ocorre deslocamento de potássio intracelular para fluido extracelular pela acidose metabólica, que ocorre na IRC.

A pedido da Professora Rilva Muñoz,  pesquisei sobre “cistite da lua de mel” e aí vai um  resumo: “Cistite da lua de mel” caracteriza-se como um quadro de infecção na bexiga após o inicio da vida sexual ativa. Acredita-se que a uretra está rodeada por uma rede densa de vasos sanguíneos, os quais ficam protegidos com a excitação, mas se ela for insuficiente, essa proteção não ocorre, favorecendo o aparecimento da cistite; há ainda a hipótese de que o atrito da relação sexual acaba levando as bactérias em direção à bexiga urinaria. Hoje em dia a cistite da lua de mel é mais chamada de cistite pós-coito e aparece em jovens cada vez com mais intensidade. Caracteriza-se por polaciúria, disúria, urgência miccional e dor na região pélvica e até hematúria. Vida sexual ativa, constipação, problemas ginecológicos e até roupas abafadas podem aumentar as chances de desenvolver cistite.

Vimos hoje um paciente na enfermaria com um diagnóstico raro. 

Ele tem 27 anos e está internado na enfermaria de clínica do HULW com diagnóstico de Síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), também chamada Síndrome de Hipersensibilidade Sistêmica a Droga, é uma rara reação adversa a medicamentos e potencialmente fatal. O paciente sobreviveu e está bem. Caracteriza-se por acometimento multivisceral grave e eosinofilia. O quadro desenvolveu-se pelo uso de medicamento para vitiligo. Ele apresentou erupção cutânea associada à administração do medicamento, anasarca, alterações hematológicas (leucocitose e linfócitos atípicos), acometimento sistêmico como adenopatias, nefrite intersticial, derrame pleural e cardite. Apresentava hoje leve icterícia, descamação furfurácea da pele, dor abdominal à palpação, sem visceromegalias (ultrassonografia de 10 dias atrás com hepatomegalia moderada e esplenomegalia discreta), taquicárdico e com discreto sopro cardíaco.  

LESÕES ELEMENTARES DE CONTEÚDO LÍQUIDO. Na turmas 1, neste quesito da prova, além das respostas com os itens vesícula, bolha, pústula, abscesso, antraz, furúnculo, hematoma, carbúnculo e cisto, considerei também goma (embora seja nódulo ou nodosidade, mas geralmente se liquefaz na porção central em sua evolução) e a urtica e o edema não mediado por histamina (lesões de conteúdo líquido não circunscrito) e, por extensão, a placa urticariforme, embora esta seja considerada sólida por muitos autores, inclusive Celmo Celeno Porto. No capítulo 4, "Semiologia Dermatológica", de Daniel Azulay ("Dermatologia", 2008), a urtica e o edema são lesões de conteúdo líquido não-circunscrito, ao lado de vesículas, bolhas e pústulas, que são de conteúdo líquido circunscrito. Houve respostas incluindo fístula também em duas provas, que é um canal com pertuito na pele que drena foco profundo de supuração ou necrose, mesmo sendo classificada como lesão por solução de continuidade, em algum momento drena líquido, e assim também considerei certas. Considerei petéquias e equimoses, ou púrpura, e hemangioma, que embora as primeiras sejam manchas, planas, são vásculo-sanguíneas, e quando se fala em lesões de CONTEÚDO líquido, podem ser incluídas no mesmo raciocínio do hematoma, só que este é uma lesão elevada. O hemangioma é um tumor de vasos sanguíneos, e há o hemangioma macular, mas também existem os cavernosos (grandes canais vasculares com sangue) e os capilares (granuloma piogênico).

Existe diferença de hemoptise, expectoração hemoptoica e expectoração hemática? Outra coisa, no Mário Lopez tem dizendo que a principal causa de hemoptise no fumante é a bronquite crônica. Ele considera hemoptise qualquer sangramento do trato      respiratório inferior, não importando o volume. Já o Porto afirma que os bronquíticos raramente apresentam hemoptise, embora tenham estrias de sangue no escarro. Nesse  caso,  eles estão afirmando a mesma coisa, embora o Porto considere a quantidade de sangue, certo? Qual dos dois está "correto", tendo como base a literatura?

A definição de hemoptise inclui qualquer sangramento proveniente das vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios e pulmões). Conceitualmente, a hemoptise pode variar desde estrias de sangue até hemorragias volumosas. Expectoração hemática é a emissão de escarro com presença de sangue (expectoração mucopurulenta, amarelada, com raias de sangue, ou escarro ferruginoso, cor de tijolo). Na prática clínica, porém, quando se fala em hemoptise, pensa-se logo em eliminação de sangue isolado. Por isso, há essa distinção feita por alguns autores, entre hemoptise e expectoração hemática. O termo "expectoração hemoptoica" ou escarro hemoptoico" são inapropriados porque são redundantes: a origem da palavra hemoptise é "hayma" = sangue, e "ptyo" = escarrar. Portanto, quando se diz expectoração hemoptoica, comete-se uma tautologia, uma redundância, já que ptyo, que dá origem a ptoico de hemoptoico, quer dizer escarro. Então se diz escarro hemático (expectoração hemática) ou apenas hemoptoico, forma menos utilizada. A causa broncopulmonar considerada mais frequente de hemoptise (sangue isolado) é a bronquiectasia, e em segundo lugar, a tuberculose. Depois, seguem-se em frequência, bronquite crônica, tromboembolismo pulmonar, câncer de pulmão, infecções fúngicas, abscesso pulmonar... Atualmente os casos de hemoptise na tuberculose ocorrem geralmente por ruptura de vasos brônquicos. Raramente há sangramentos hoje em dia por causa cavitária na tuberculose, o que ocorria muito antigamente, quando havia muito a ruptura dos aneurismas de Rasmussen, que é uma erosão de uma artéria brônquica que dilata para o interior de uma caverna. Na década de 1980, a tuberculose era a principal causa de hemoptise. Hoje, a bronquiectasia superou esta causa. Câncer de pulmão e outras doenças inflamatórias também estão na frente da tuberculose nos países desenvolvidos. http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1579

Qual seria a explicação fisiopatológica para o fato de o enfisema pulmonar ser inicialmente percutido como hipersonoridade e em estágio mais avançado como som timpânico?

No enfisema pulmonar, as paredes dos alvéolos estão destruídas e se rompem. Os espaços alveolares se tornam dilatados e hiperinsuflados. Esta hiperinsuflação pelo aprisionamento expiratório de ar nos espaços distais dilatados resulta em hipersonoridade. No enfisema grave, podem ser observados espaços císticos contendo ar, como se fossem "bolhas", o que pode levar à um som quase timpânico à percussão.

Minhas Dúvidas - Dúvida 1: Se uma paciente sente uma dor lombar há dois meses que passa em 3 dias, depois de duas semanas sente novamente essa dor por outros três dias e melhora. U ma semana depois sente novamente, e só então decide procurar o médico, sendo internada. Durante essa semana a dor permanece contínua. A queixa principal será: dor há dois meses ou dor há uma semana? ou será o que a paciente disser, como por exemplo dor há 8 dias? Dúvida 2: esse sintoma é reconte em dois meses, mas, é contínuo quando aparece.Então na caracterização irei dizer: " crises recorrentes de dor em dois meses... Mas, caracterizá-la como dor contínua? Dúvida 3: Eu, necessariamente, preciso começar a HDA com a queixa principal, ou posso começar com sintomas anteriores cronologicamente, de modo que a QP apareça no meio da história?( Meu professor de práticas já tinha dito isso, mas esqueci).

(1)   Na queixa principal de um sintoma recorrente, pode-se registrar a duração do último episódio, aquele que em última instância, motivou a internação (ou consulta); na HDA, começa-se descrevendo a duração total, e afirmando quantos episódios ocorreram desde o início. Depois descreve o último episódio, o atual. (2) Quando o sintoma é recorrente, ou seja, vai e volta, é preciso determinar a duração das crises e dos intervalos entre as crises; pode-se dizer que este sintoma é de curso recorrente, não é contínuo ao longo do tempo; se tem intervalos regulares, cíclicos, chama-se intermitente, e se há apenas melhora sem desaparecer totalmente, é remitente. Se é periódico com certa função, como alimentação, diz-se rítmica. Um sintoma ou sinal contínuo não tem interrupções nem melhoras. (3) Não precisa começar a HDA necessariamente com a QP, mas o relato falando sobre o início da doença (duração total) e a sua cronologia devem levar à QP, que deve ser analisada minuciosamente. A QP é o eixo da HDA.

"Professora, para ser considerado nictúria, a pessoa tem de acordar quantas vezes à noite?"

Nictúria (ou noctúria) é a inversão do ritmo nictemérico urinário. Quando há nictúria, o paciente urina mais vezes durante a noite que no decorrer do período diurno. Normalmente, a pessoa urina uma vez à noite, ou não acorda à noite para urinar, porque o ritmo de produção de urina se reduz fisiologicamente à noite. Nictúria e noctúria são sinônimos. Alguns autores fazem uma distinção: NOCTÚRIA: necessidade de urinar à noite, interrompendo o sono; NICTÚRIA: o volume de urina eliminado durante a noite está aumentado. Enurese é a micção que ocorre involuntariamente durante o sono.

Hoje estudei um pouco de semiologia do sistema respiratório. Daí, fiquei com algumas dúvidas. O que cornagem (eu sei que é uma dificuldade de inspiração, mas como eu detecto isso no paciente?)? Outra dúvida é: qual ritmo respiratório eu devo considerar normal? o ritmo 1 para 2? Tive colegas que disseram 1 para 2, 1 para 2 e meio e um para três?

Cornagem é o ruído laríngeo por obstrução; também chamado (mais apropriadamente) de estridor. É muito ruidoso, e originado em via respiratória alta. Observado nas laringites de crianças assim como na laringomalácia (também em crianças), e em grandes tumores de laringe, com semi-oclusão importante da luz. A dificuldade é mais inspiratória. Ritmo respiratório é a regularidade de fases inspiratórias e expiratórias, alternadas de forma normal, sem períodos de apneia e sem polipneia. Não tem nada a ver com a duração da inspiração em relação à expiração. Ritmos anormais: respiração de Kussmaul, de Cheyne-Stokes, de Biot, respiração suspirosa, etc. Na turma 1, pedi que estudassem esses ritmos, não foi?... O que você mencionou sobre a proporção 1:2, 1:2, é a relação entre a duração da fase inspiratória do murmúrio vesicular (MV) em comparação com a expiratória: normalmente a duração da inspiração é maior que a da expiração; quando o MV é substituído pelo sopro tubário (ou respiração brônquica anormal), a fase expiratória passa a ter duração maior que a inspiratória. Também no quadro de broncoespasmo (crise asmática, por exemplo), a fase expiratória passa a ser mais prolongada que a inspiratória.

Professora, estou com algumas dúvidas: 1. Como eu vou palpar o frêmito brônquico e pleural? Eu encontro a alteração quando for palpar o toracovocal, é? 2. Quanto à percussão, seu livro fala que deve-se iniciar pelas costas, mas eu li no "Portinho" que ele sugere começar pela frente. Tanto faz ou algum dos modos é melhor? Acho que era só isso.

Palpam-se os frêmitos brônquico e pleural em casos de crise asmática com broncoespasmo e no pleuris (pleurite), respectivamente; são frêmitos anormais, portanto não são detectados em condições normais; (2) No exame do tórax respiratório, sempre começar pela face posterior e de cima para baixo. Pode-se dizer que o frêmito brônquico é a expressão palpatória de roncos e sibilos, e o frêmito pleural, a do atrito pleural.