29 de agosto de 2013

O Médico é o "Bode Expiatório" do Sistema de Saúde


Por Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

O médico é o "bode expiatório" do sistema de saúde no Brasil. Esta frase passou a ser um "lugar-comum" nos últimos tempos. O governo e a mídia tratam de por a culpa de todos os problemas da saúde no profissional da Medicina.
Tanto o médico brasileiro, como o cubano que está sendo trazido através do Programa "Mais Médicos", figuram nesse status. "Bode expiatório" é uma expressão usada para definir um indivíduo sobre o qual recaem as culpas alheias. Expiatório é aquele que serve para expiação.
Percebe-se que a maioria dos jornalistas brasileiros nada entende do que é o trabalho de um médico em uma cidade do interior; estes jornalistas não deveriam opinar se não têm real conhecimento dessa realidade. Contudo, contraditoriamente, opinam, e com uma tal segurança e empáfia! É muito fácil fazer críticas à classe médica e colocar a culpa no bode expiatório desse sistema de saúde falido. Afinal, o governo federal já faz isso de forma recorrente. 
O governo tem atacado os médicos brasileiros de várias formas, e estes são o único grupo organizado que o tem enfrentado. Este governo passou a ver os médicos como inimigos, seus adversários. Outro dia a presidente chamou os médicos (os brasileiros) de preguiçosos. O ministro Mercadante atacou também os médicos afirmando que a população precisa de médicos cubanos porque carece de "especialistas em seres humanos" (acaso os brasileiros não o são?).
A imprensa reproduz essa conduta do governo, sem sequer verificar o verdadeiro estado de coisas que ocorre nas cidades do interior, as características do dia a dia do médico que está no árduo e cansativo trabalho como clínico generalista ou médico de família nos rincões mais remotos desse país.
A realidade é que os médicos que vão trabalhar nas cidades pequenas e mais longínquas não têm estabilidade no emprego e sequer têm direitos trabalhistas assegurados. Se eles não apoiarem as intenções dos prefeitos dessas cidades são sumariamente "dispensados". Mesmo que os apoiem, depois de três a seis meses, aproximadamente, ficam sem receber os seus salários, ou os recebem com muito atraso. Quando há troca de prefeitos, o médico é dispensado se foi contratado pelo prefeito anterior, caso seja seu adversário político. Não há uma carreira de estado para esses médicos, que assinam simples contratos. Os médicos têm que se submeter a essas condições. É por isso que muitos rechaçam a oportunidade de ir trabalhar nessas cidades. Além disso, não há condições mínimas de trabalho, não existe o básico para atendimento em um posto de saúde, não há medicamentos, gaze, esparadrapo, luvas, sondas, material de reanimação, eletrocardiógrafo, e muitas vezes não há sequer equipamentos simples do dia a dia do trabalho clínico, como um tensiômetro que funcione. 
No entanto, como o médico é visto pela população como um "indivíduo da elite" (essa associação já nem deveria existir mais...), imagem transmitida pelo governo e reforçada todos os dias pela mídia a ele ligada, o médico passa a ser uma figura negativa para a população. Ele é retratado pela imprensa como um "playboy", que não aceita assistir à população no interior, ou que quer ganhar "fortunas" - já se foi o tempo em que ser médico era sinônimo de grandes salários, exceto para os superespecialistas hoje -, então, essa categoria passou a ser execrada e vista como o lado mau da problemática da saúde. A culpa de todos os problemas de saúde é colocada sobre a figura do médico, o "bode expiatório".
Evidentemente há profissionais médicos mal formados e não tão bem intencionados na categoria, como há em todas as outras profissões. A história do "sacerdócio" e da "vocação" em medicina não está presente em todos os profissionais que escolhem esta carreira, infelizmente. Eles são pessoas inteiramente comuns e têm os mesmos defeitos que têm outros profissionais; seria estranho se fosse diferente e, por ser médico, o indivíduo fosse destituído das vicissitudes do humano, e que todos aqueles da classe possuíssem uniformidade de comportamento e intenções.
Sem dúvida, é muito polêmica essa questão. Tenho discutido sobre isso com meus alunos e colegas, e com pessoas que não são da área da saúde. As opiniões dividem-se. Escrevi a respeito dessa controvérsia (link ao final desta postagem) em maio passado em um portal para o qual contribuo com textos sobre medicina. Neste texto, apresento brevemente o processo que se desenvolveu e culminou com o programa: os médicos cubanos tem sido, ao longo dos anos, "produto de exportação" da ilha de Fidel Castro. O governo brasileiro pretende dar sua contribuição de recursos financeiros a Cuba, percebe-se claramente a intenção de transferência de dinheiro para a ditadura cubana, em uma fórmula já testada pela Venezuela. Contudo, na Venezuela, que já importa médicos cubanos há muito tempo, os indicadores de saúde permanecem muito ruins, pois essa operação só serviu para levar a população para o lado de Hugo Chavez. Ainda se discute também a respeito de este programa fazer retornar ao Brasil, de forma fácil, ou seja, sem a realização dos exames de revalidação de diplomas, os militantes do "Movimento dos Trabalhadores Sem Terra" que foram enviados a Cuba pelo governo brasileiro para estudar medicina.
Está muito claro que a intenção do governo do Brasil não é a real melhoria da saúde da população, afinal não se pode conceber que médicos sem revalidação de diplomas e trazidos em verdadeiros "comboios", aos milhares, sejam a melhor opção para a saúde no país. Se o governo oferecesse estabilidade no emprego, direitos trabalhistas e boas condições de trabalho aos médicos brasileiros (que existem em número suficiente), eles iriam para o interior e periferias das cidades. É injusto colocar nos médicos brasileiros a culpa pelo sucateamento do sistema de saúde pública, quando a real culpa é do governo federal, há 11 anos no poder, sem ter contribuído efetivamente para a melhoria da área. 
O Conselho Federal de Medicina (CFM) não reconhece os cubanos importados agora como médicos, mas eles vão atuar profissionalmente em todo o Brasil. Para que ter registro no Conselho Regional de Medicina (CRM), se o governo federal dará a chancela a esses estrangeiros para atuarem como médicos? Não se trata, absolutamente de xenofobia, como o ministro da saúde atual quer fazer parecer qualquer manifestação contrária ao seu programa, mas é um protesto contra o exercício da medicina sem reconhecimento do CFM, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei. O governo do Partido dos Trabalhadores "rasgou" a Lei, e passou por cima de todas as normas vigentes. Imagino que os representantes do CFM e dos Conselhos Regionais de Medicina de todo o país devem estar se perguntando qual é a sua função, afinal, depois desse caos normativo que se instalou.
Os países que “importam” médicos cubanos (como se fossem verdadeiras "mercadorias") pagam ao governo cubano, que repassa apenas uma pequena parte do dinheiro aos médicos e suas famílias (que ficaram retidas em Cuba). Bilhões anuais vão para a ditadura comunista cubana. Estima-se que em pouco tempo o Brasil enviará muitos milhões de reais a Cuba com essa transação, que na verdade, é considerada como uma operação escravagista moderna. Esse dinheiro poderia estar sendo investido no sistema de saúde brasileiro.
E os médicos cubanos? Estes são pessoas destituídas de seus direitos de liberdade, e penosamente acostumados a trabalhar sob regime de exploração pelo governo cubano, aceitando, desse modo, as condições que se oferecem aqui pelo governo brasileiro. Eles aceitam receber apenas um terço do salário (a maior parte do seu salário vai para o governo de Raúl/Fidel Castro). Estes médicos cubanos não merecem ser humilhados, como no episódio lamentável que ocorreu no aeroporto de Fortaleza, Ceará, nesta semana. 
Estes profissionais que estão sendo trazidos de Cuba, sejam médicos, ou seja lá o que forem na verdade (enfermeiros, agentes de saúde), como pessoas, não merecem nem a escravização da ditadura castrista, nem os ataques da classe médica brasileira. Muitos médicos brasileiros usam expressões que pareceram xenofóbicas nas redes sociais, mas que são, na realidade, uma forma de indignação contra esse programa totalmente desarrazoado do governo do Brasil. É o atual governo do Brasil o real culpado por ter criado o programa, dito emergencial, "Mais Médicos", em função de suas motivações eleitorais e, portanto, é contra este governo que devem ser feitos os protestos.
Há dois dias, o Ministério Público Federal no Distrito Federal instaurou inquérito civil para apurar as denúncias de violações de direitos humanos dos cubanos participantes do programa. Eles estão sendo realmente escravizados, como parecem ser, segundo as leis brasileiras?
O que se pode dizer, então? O governo parece incompetente para resolver os reais problemas do sistema de saúde pública do país. Mas os médicos cubanos trazidos para o Brasil não têm culpa... 
Los médicos cubanos no tienen culpa... Estão presos à ditadura de seu país. Suas famílias ficaram lá, em Cuba, para evitar que eles fujam, ao se encontrarem fora da ilha comunista que os mantem oprimidos e sem direito à liberdade. Também são, de alguma forma, "bode expiatório".
De acordo com o Prof. Antônio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica e diretor da Escola Paulista de Medicina,
Os médicos que o governo já começou a trazer de Cuba terão que sobreviver no Brasil sem a família, férias, 13% salário e outras garantias legais. Viverão na condição de milagreiros, para que consigam exercer a medicina em postos de saúde sem o mínimo de estrutura, com falta de medicamentos, equipamentos, enfermeiros, anestesistas, nutricionistas, entre tantas outras carências. E, para que o Programa Mais Médicos se torne realidade, o Brasil repassará a Cuba R$ 40 milhões por mês, sendo que os profissionais que vêm atuar no nosso país receberão uma mísera parte desse valor." [...] O que falta ao médico para que ele se fixe nas regiões menos favorecidas, além de condições dignas para viver e trabalhar, é uma carreira de Estado. A situação atual, além de eleitoreira, é semelhante a um indivíduo que, quando vai ao médico com queixa de cefaleia, tem amputada a cabeça. A proposta de interiorizar a medicina sem cuidar da infraestrutura e sem avaliar o profissional que atuará dentro das nossas fronteiras, inclusive do ponto de vista psicotécnico, pode colocar em perigo a saúde da população. É mister investir mais no setor como um todo, construir hospitais e postos de saúde, equipá-los, montar equipes multiprofissionais e valorizar os recursos humanos. Ou nossos governantes encaram o problema, ou o sistema de saúde pública prosseguirá sem solução no curto, médio e longo prazo.
Link citado no texto: 

28 de agosto de 2013

GESME Hoje: Estudos Exploratórios para Definição de Foco de Pesquisa

Hoje, para definir o foco de revisão sistemática a ser iniciada no Grupo de Estudos em Semiologia Médica, na linha de pesquisa de Educação Médica, Tácia Adriana Florentino de Lima e Daniel Idelfonso Dantas apresentaram o resumo de dois estudos exploratórios realizados no GESME anteriormente por Guilherme Augusto Athayde e Jailson Oliveira de Sousa e apresentados no Congresso Brasileiro de Educação Médica em 2009. 
Após releitura destes estudos, elegeu-se, dentro da área de Educação Médica, a temática de Cenários de Aprendizagem Prática e Integração à Rede de Serviços de Saúde, com busca de artigos originais publicados entre 2002 e 2012.

21 de agosto de 2013

GESME Hoje: Resultados Finais de Pesquisa sobre Avaliação de Dispneia




Hoje, no Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME), houve a apresentação dos resultados finais do projeto dos voluntários de pesquisa GESME (VPG), Josué Vieira e Artur Bastos Rocha (estudantes do oitavo período da graduação em Medicina da UFPB), sobre correlação entre escalas de avaliação de dispneia aplicadas a 212 pacientes internados no Hospital Universitário Lauro Wanderley, após um ano de laboriosa coleta de dados.
Parabéns, Josué e Artur!...

20 de agosto de 2013

Natureza Formadora da Docência, Segundo Paulo Freire

"A natureza formadora da docência, que não poderia reduzir-se a puro processo técnico e mecânico de transferir conhecimentos, enfatiza a exigência ético-democrática do respeito ao pensamento, aos gostos, aos receios, aos desejos, à curiosidade dos educandos. Respeito, contudo, que não pode eximir o educador, enquanto autoridade, de exercer o direito de ter o dever de estabelecer limites, de propor tarefas, de cobrar a execução das mesmas. Limites sem os quais as liberdades correm o risco de perder-se em licenciosidade, da mesma forma como, sem limites, a autoridade se extravia e vira autoritarismo." 
PAULO FREIRE. Política e Educação: Ensaios. 5a. ed - São Paulo: Cortez, 2001.

16 de agosto de 2013

Unhas de Terry

Em 1954, o Dr. Richard Terry descreveu uma alteração ungueal caracterizada pela presença de uma anormalidade da coloração: leito ungueal branco com uma faixa distal de 1-2 mm de comprimento de cor rosa ou marrom-avermelhada (TERRY, 1954). Associações clínico-patológicas foram estabelecidas com várias afecções, sobretudo com doença hepática crônica. Estudos posteriores confirmaram uma associação com cirrose, mas também mostraram associação com insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, hipertireoidismo e idade avançada. Não houve relação aparente com anemia ou hipoalbuminemia. Estudos histológicos do leito ungueal demonstraram alterações vasculares (telangiectasias) na porção proximal e nas faixas distais, mas as razões para as variações de cor ainda permanecem obscuras. Uma possibilidade é a de que o leito ungueal proximal e distal tem diferentes suprimentos sanguíneos (ALBUQUERQUE et al., 2012).
A desordem deve ser distinguida da leuconíquia difusa (unhas brancas), que não apresentam a faixa distal e desaparece com o crescimento da unha.
Contudo, o mais importante diagnóstico diferencial das unhas de Terry é o das unhas meio-a-meio, ou Unhas de Lindsay, que são vistas em pacientes com insuficiência renal crônica. A diferença clínica de ambas é a faixa transversal que, na segunda ocupa geralmente 20% a 60% do comprimento da unha (LI et al., 2012). A anormalidade é facilmente reconhecível no leito da unha e deve alertar os clínicos a possibilidade de uma doença sistêmica subjacente, especialmente doenças hepáticas avançadas.

Imagem: Foto de paciente de 84 anos atendido no Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB com diagnóstico de cirrose hepática / Arquivo GESME.

Referências
ALBUQUERQUE, A.; SARMENTO, J.; MACEDO, G. Hepatobiliary and Pancreatic: Terry’s nails and liver disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology,  27: 1539, 2012.
LI, Z.; JI, F.; DENG, H. Terry's nails. Braz J Infect Dis 16 (3): 311-312, 2012 . 
TERRY, R. White nails in hepatic cirrhosis. Lancet. 1:756–9, 1954.

14 de agosto de 2013

Imagem Semiológica: Livedo Reticular


 www.e-reumatology.gr

www.scielo.org.ar

O livedo reticular (LR) é uma manifestação clínica relativamente frequente, e decorre de uma reação fisiológica de vasoespasmo ao frio ou uma manifestação de doenças sistêmicas, caracterizando-se por um padrão de descoloração de tonalidade cianótica, ou eritêmato-cianótica, que assume aspecto de uma trama rendilhada ou marmórea. Pode ser congênito ou adquirido. 
Os LR adquiridos são o fisiológico (cutis marmorata), o idiopático, o induzido por vasoespasmo, e ainda os que são causados por doenças intravasculares, vasculites ou por outra anormalidade na parede do vaso. 
O LR pode ser indício de uma grave doença subjacente, como o lúpus eritematoso sistêmico, ou outra doença do tecido conjuntivo, porém muitas vezes é um sinal benigno e idiopático. Distúrbios de mecanismos reguladores hormonais e autonômicas também podem contribuir para o aparecimento desta condição. Parece ocorrer mais em mulheres que em homens, e geralmente é visto em pessoas na terceira década de vida.

13 de agosto de 2013

Dermatomiosite: Relato de um Caso

DERMATOMIOSITE DE INÍCIO AGUDO E ANASARCA

Juliete Melo Diniz, Andrezza Christine Fernandes, Danielle do Egypto Brito, Thaysa Fernanda Rodrigues, Eutília Medeiros Freire, Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

Introdução: A dermatomiosite (DM) é uma doença rara, predominante no sexo feminino e faz parte das miopatias inflamatórias idiopáticas.  
Relato do caso: Paciente de 52 anos, feminina, parda, de João Pessoa/PB, há seis meses iniciou de forma súbita quadro de edema bipalpebral vermelho escuro, sendo medicada com antialérgico. Não houve melhora do edema periorbitário, e a paciente também passou a apresentar anasarca. Radiografia do tórax revelou derrame pleural. Apareceram também poliartrite, fraqueza muscular não relatada como proximal, disfagia, perda de peso, febre, dispneia, tosse e cianose. Avaliada por vários médicos sem esclarecimento ou melhora, foi encaminhada ao hospital universitário para elucidação diagnóstica há um mês. Desde sua internação, houve melhora marcante de todos os sinais e sintomas pelo uso de corticoterapia oral após diagnóstico clínico de dermatomiosite. É diabética e tem disfunção da tireoide. Exame físico: P=72; PA=120/80; regular estado geral, hipocorada 1+/4+, eupneica, acianótica, edema subcutâneo de MMII 1+4/+; MV diminuído no 1/3 inferior do hemitórax direito; edema e hiperpigmentação periorbitários bilaterais e crostas nas pontas dos dedos (à internação havia eritema violáceo periorbitário e pápulas de Gottron em superfície extensora de interfalangeanas); musculatura normotrófica, força muscular grau 5 global, Mingazinni sem alterações. Os exames complementares de rotina foram normais, enzimas musculares normais, fator reumatóide positivo. Ausência de alterações urinárias. A paciente está sendo submetida a rastreamento de câncer ginecológico. 
Discussão: O diagnóstico de DM foi feito com base nos dados clínicos, com predomínio de envolvimento cutâneo típico. Embora edema localizado seja um achado usual da DM, anasarca raramente é relatada. A ausência de outras doenças que podem causar a anasarca indica que este quadro relaciona-se possivelmente à DM. Com base nesse quadro, é importante também investigar associação com neoplasia, que ocorre em 45% dos casos quando a DM inicia-se de forma súbita após os 40 anos. A idade, o sexo feminino e os níveis normais de CPK seriam fatores de maior risco para malignidade na DM. 
Conclusão: Essa paciente de 52 anos, admitida com edema generalizado, aspectos dermatológicos típicos, fraqueza muscular e evolução rapidamente progressiva, recebeu diagnóstico clínico de DM, com boa resposta à corticoterapia e realiza rastreamento para neoplasias para afastar DM como síndrome paraneoplásica.

12 de agosto de 2013

Envelhecimento, Doenças Crônicas e Multimorbidade

Por Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

Introdução
A tendência de evolução dos cuidados de saúde no mundo aponta para um aumento considerável da expressão das doenças crônicas na prática clínica,  em grande parte como consequência das mudanças demográficas que se traduzem em um considerável envelhecimento da população.
A magnitude do envelhecimento populacional repercute de forma marcante na área da saúde, não só no que diz respeito à necessidade de maior conhecimento das doenças que afligem a população idosa, mas também em relação à necessidade de reorganizar os modelos assistenciais.
As doenças dos idosos geralmente são crônicas e múltiplas, demandam mais serviços de saúde e exigem cuidados permanentes. Na realidade, a maior parte das pessoas com condições crônicas têm comorbidade, entendida como a presença simultânea de múltiplas doenças crônicas, e esses doentes procuram habitualmente cuidados de saúde para as várias doenças simultaneamente, e não para uma situação única, principal.
Um fator agravante para o problema é ainda a falta de serviços ambulatoriais adequados, e que faz com que o primeiro atendimento à saúde aconteça em estágio avançado do quadro, aumentando os custos e o número das admissões hospitalares, e portanto, com redução da possibilidade de prognósticos favoráveis (Rozenfeld, 2003). Portanto, os pacientes com doenças e/ou condições crônicas requerem mais serviços sociais e médicos e por mais tempo.
Relacionada a esse problema, está a maior complexidade do atendimento do idoso com morbidade múltipla, ou multimorbidade. Cada paciente nesta faixa de idade apresenta, em média, seis problemas de saúde concomitantemente (MARTIN et al., 2006). Estima-se que 50% dos pacientes com uma doença crônica apresentam mais de uma condição clínica (HOFFMAN et al., 1996). A dificuldade de controle e prevenção destes problemas, associada à precária condição sócio-econômica da maioria dos idosos no Brasil e, em particular, na Paraíba, resulta no agravamento do processo de envelhecimento patológico (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002).
A abordagem da multimorbidade é uma área de incertezas em que, individualmente, os profissionais de saúde estabelecem um raciocínio hipotético-dedutivo baseado na integração de conhecimentos e da experiência, adquiridos empiricamente com a prática clínica. Nesse sentido, discutir a abordagem do doente com multimorbidade torna-se uma necessidade, atendendo à frequência e complexidade do problema, à ausência de literatura científica que apoie a tomada de decisão, à especificidade do problema na clínica médica, assim como à reflexão sobre o processo de raciocínio clínico na atenção a este paciente.
             
Multimorbidade
Pelo exposto, percebe-se que a abordagem da multimorbidade é uma temática que deve ser privilegiada na área de Saúde atualmente. A multimorbidade tem um profundo impacto tanto sobre os indivíduos afetados, como no seu uso de serviços de saúde. Salienta-se a importância da multimorbidade na prática clínica, realçando o interesse e a necessidade de se disporem de dados e índices de comorbidade para que seja possível comparar e avaliar processos e resultados nos cuidados de saúde do idoso no nosso meio.
Pouco há publicado na literatura médica sobre multimorbidade. Sabe-se que os doentes portadores de múltiplas doenças crônicas são freqüentemente excluídos de estudos clínicos e, por consequência, há pouca informação disponível sobre este subgrupo de pacientes (TEIXEIRA; LEFEVRE, 2001). A pesquisa neste tema é limitada, focalizando aspectos epidemiológicos e não intervenções que melhorem os desfechos clínicos de pacientes com multimorbidade, principalmente para idosos (SMITH et al., 2008). 
Multimorbidade e comorbidade são considerados sinônimos (Fortin et al., 2005). Embora descreva de forma distinta os conceitos de comorbidade e multimorbidade, Starfield (2007) utiliza a palavra comorbidade para se referir à coexistência de problemas, independentemente da forma como estes são estudados, ligados ou não a uma doença índice ou sentinela.
A palavra “comorbidade” foi criada por Feinstein há 30 anos. Este autor definiu o termo comorbidade como “qualquer entidade adicional que surge ou que pode ocorrer durante o curso clínico de uma dada doença-índice num doente” (FENSTEIN, 1970). Desde então, o conceito tem evoluído, existindo autores que têm uma definição mais simples deste conceito, indicando apenas a coexistência de doenças num mesmo paciente (SMITH et al., 2008; BROEIRO et al., 2007).
Recentemente, por se considerar vital para o campo de pesquisa, dadas as suas repercussões metodológicas, quer das causas, quer das consequências da comorbidade, ou multimorbidade, tem sido proposta uma definição mais clara destas variáveis, propondo-se a sua classificação em três categorias: simples (coexistência de doenças, sejam elas ou não coincidentes), associada (não sendo nenhuma delas conhecida como causal) e causal (existindo uma implicação causal entre as doenças coexistentes) (BROEIRO et al., 2007).
Em termos quantitativos, Smith et al. (2008) definem multimorbidade como a coexistência de duas ou mais doenças crônicas. A taxa de prevalência de multimorbidade é de 60% entre pessoas de 60 a 80 anos, principalmente representada pela coexistência de hipertensão arterial e diabetes mellitus (FORTIN et al., 2005).
A prevalência de multimorbidade aumenta com a idade. Britt et al. (2008) verificaram que 83,2% dos pacientes com 75 anos ou mais de idade têm multimorbidade, enquanto essa porcentagem é de 29% dos pacientes de todas as idades atendidos em clínica geral, e de 25,5% na população geral. A multimorbidade é considerada um importante preditor de complicações e de resultados desfavoráveis (MARTINS et al. 2008). DesHarnais et al. (1991) ressaltam que o peso dos diagnósticos secundários (ou comorbidades) na gravidade do caso varia segundo o diagnóstico principal, e que certas combinações de condições mórbidas apresentam maior risco que outras. Além disso, associado à multimorbidade, 50% dos pacientes idosos  consomem múltiplos medicamentos simultaneamente (MOSEGUI et al., 1999).
Por outro lado, existe uma forte relação, em todos os grupos etários, entre o número de doenças apresentadas e o aparecimento de novas morbidades (STARFIELD, 2007) e, além disso, determinadas condições têm um impacto significativo sobre a expectativa de vida (ALVARENGA et al., 2007) e sobre a possibilidade de ter outra doença (SMITH et al., 2008). Já tem sido demonstrado que múltiplas condições crônicas ocorrendo no mesmo indivíduo associam-se com desfechos de saúde adversos (KADAN et al., 2007), ou seja, pacientes com maior número de doenças coexistentes têm maior possibilidade de morrer.
O efeito das comorbidades sobre a mortalidade tem sido medido tanto pela quantidade de doenças coexistentes, quanto pelo seu tipo. As doenças cardíacas, pulmonares, renais, acidente vascular cerebral e diabetes mellitus são as mais fortemente relacionadas com o desfecho (ALVARENGA et al., 2003). Pesquisas sobre multimorbidade ou comorbidade têm documentado que este fenômeno influencia os desfechos clínicos em muitas áreas dos cuidados de saúde (LIBRERO et al., 1999; EXTERMANN et al., 1998). Outros desfechos que têm sido relacionados com a multimorbididade incluem mortalidade, tempo de internação e de readmissão hospitalar. Uma associação entre multimorbidade e incapacidade funcional pacientes idosos também tem sido descrita (EXTERMANN et al., 1998; FUCHS et al., 1998).
Admite-se que a necessidade de assistência clínica dobra quando uma pessoa apresenta uma doença crônica (MERTHI; CECÍLIO, 2003). Recentemente foi demonstrado que a presença de doenças como hipertensão arterial sistêmica, doença hepática crônica e diabetes mellitus são condições associadas com atendimentos clínicos acima da média (DIAS-DA-COSTA et al, 2008; AMARAL et al., 2004). Além disso, para a maioria destes pacientes idosos, uma doença aguda requerendo hospitalização é seguida por um progressivo declínio funcional, resultando em altas taxas de mortalidade nesta população (WALTER et al., 2001).
Nesse sentido, a observação das admissões hospitalares repetidas dos idosos no campo do nosso exercício profissional docente, associada a outras indagações que afloraram no grupo de trabalho assistencial, desenvolvido junto ao Projeto de Extensão Cuidar nas enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB), no âmbito do Programa PROBEX/UFPB (FERREIRA et al., 2007), foi o contexto de idéias que motivou a definição do tema desta postagem.
É crescente o interesse em estabelecer quais os fatores que, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de morrer em curto prazo, uma noção útil do ponto de vista epidemiológico e clínico.

Mudança de orientação no modelo de cuidados à saúde do idoso
    A população idosa que, hoje, representa cerca de 9% da população, consome mais de 26% dos recursos de internação hospitalar no Sistema Único de Saúde, SUS (ALVARENGA et al., 2003). Por outro lado, é evidente a carência de profissionais qualificados para o cuidado ao idoso, em todos os níveis de atenção clínica, seja primária, secundária ou terciária.
A população idosa registra uma fragilização e probabilidade de agravos maiores e, em conseqüência, é a que proporcionalmente consome mais serviços de saúde. Mas, como o sistema de atenção ao idoso é, em muitas localidades do País, precário e desorganizado, não fornece condições para que os recursos sejam utilizados melhor e mais adequadamente. O clínico geral que faz atendimento de geriatria vai precisar de instrumentos que o ajudem na identificação mais correta possível dos distúrbios, a fim de que seja capaz de saber como tratar, e/ou quando encaminhar, o paciente que tem em suas mãos, para um profissional com treinamento específico em envelhecimento humano (VERAS, 2003).
O aumento da população idosa exige mudanças nos modelos de assistência e previsão das doenças que acometem os idosos. Trata-se de um grupo etário cujos cuidados com a saúde devem ser maiores. Admite-se que a necessidade de assistência clínica dobra quando uma pessoa apresenta uma doença crônica (MERTHI; CECÍLIO, 2003).
Em geral, a população de idosos apresentam uma alta prevalência de doenças crônicas, quase 90% referiram pelo menos uma doença crônica (RAMOS, 2003). A presença de doenças como hipertensão arterial sistêmica, doença hepática crônica e diabetes mellitus foram as condições mais associadas com utilização de atendimentos ambulatoriais acima da média, assim como também as pessoas que foram hospitalizadas no último ano. Esse achado revela que o fato de consultar freqüentemente pode indicar maior gravidade das manifestações, ao contrário do que admitem gestores dos sistemas de saúde que, muitas vezes atribuem utilização elevada com uso inadequado (DIAS-DA-COSTA et al., 2008; TRAVASSOS; MARTINS, 2004).
Para lidar com esta realidade os profissionais de saúde necessitam implementar um modelo de cuidados que se dirija à pessoa total integrando toda a constelação de comorbidades dessa pessoa. Para isso será necessária uma mudança de orientação de um modelo tradicional baseado numa abordagem por doença para um novo modelo de cuidados crónicos.
Este modelo deverá ter como componentes principais a capacidade de mobilizar os recursos comunitários que vão ao encontro das necessidades dos doentes e o apoio à autogestão da doença, capacitando e preparando os doentes para gerirem a sua própria saúde e cuidados de saúde. Como a pessoa doente é um elemento essencial da gestão da sua própria doença, o modelo de cuidados crônicos terá que ser desenvolvido numa perspectiva generalista, orientada para cuidados de saúde primários, mas que seja centrado na pessoa; este modelo é conhecido pela designação de Modelo Centrado no Paciente (SOUSA, 2005),  e promove uma abordagem em que se exploram tanto a doença como a experiência de doença.
Este modelo precisa também possuir continuidade de cuidados, que é considerado custo-efetivo, proporcionando a redução do agravamento das doenças e de internações hospitalares (TRAVASSOS; MARTINS, 2004). Além disso, no acompanhamento ambulatorial podem ser identificadas necessidades médicas, psicossociais e de reabilitação do paciente ao longo do continuum, em virtude da cronicidade dos problemas, implicando na necessidade de compreensão do curso dos cuidados para cada doença específica. A continuidade do acompanhamento pode proporcionar também a integralidade do cuidado, o que está necessariamente ligado à multidisciplinaridade entre os profissionais de saúde.
Historicamente, a assistência à saúde do paciente do idoso tem sido prestada através de uma série de consultas pouco conectadas, tratando-se o indivíduo como um cliente diferente para cada um de seus provedores de atenção, em diferentes momentos (THEME FILHA et al., 2008). Contudo, a assistência continuada ao paciente com doença crônica deve constituir um conceito mais abrangente, no qual vários profissionais de saúde trabalham de forma integrada. Assumir este conceito requer a garantia da continuidade dos cuidados de saúde em qualquer nível do sistema para o paciente portador dessas condições.
À continuidade de cuidados associa-se ainda diminuição do envio a serviços de especialidade, menor número de prescrições e aumento de adesão. A importância deste tipo de abordagem tem sido documentada cientificamente, evidenciando geralmente melhor serviço aos doentes, beneficiando estes mais quando os profissionais de saúde trabalham em conjunto (MARCOPITO et al., 2005; RAMOS, 2003).
As dificuldades encontradas para o acompanhamento de pacientes portadores de doença crônica e a antecipação às complicações devidas a essas enfermidades devem-se ao fato de que a prática de saúde que se instalou no Brasil, nos últimos 30 anos, é predominantemente curativa (atenção secundária), de que poucos recursos são destinados à atenção primária (prevenção) e praticamente nenhum, à atenção terciária (reabilitação e cuidados paliativos).

Capacidade funcional: novo paradigma de saúde da pessoa idosa
O envelhecimento progressivo da população e o aumento da prevalência das doenças crônicas têm sido apontados como os principais fatores responsáveis pelo desenvolvimento de incapacidade funcional (THEME FILHA et al., 2008), o que representa um fator complicador para a relação entre comorbidades e mortalidade.
As doenças crônicas reúnem um grande grupo de agravos que lideram as causas de morte nas áreas urbanas brasileiras (MARCOPITO et al., 2005). Além disso, o envelhecimento progressivo da população e o aumento da prevalência dessas doenças crônicas têm sido apontados como os principais fatores responsáveis pelo desenvolvimento de incapacidades funcionais.
Do ponto de vista da saúde pública, a capacidade funcional (capacidade de manter as habilidades físicas e mentais para uma vida independente e autônoma) surge como um novo conceito, mais adequado, para instrumentalizar e operacionalizar a atenção à saúde do idoso. Nesse sentido, ações preventivas, assistenciais e de reabilitação para melhoria da capacidade funcional ou, no mínimo, a sua manutenção são fundamentais para a qualidade de vida dos idosos (NEGRI et al., 2004). Portanto, a perda funcional é um importante indicador de envelhecimento patológico.
A presença de uma doença crônica não implica que o idoso não possa gerir sua própria vida e encaminhar o seu dia-a-dia de forma totalmente independente. Um idoso com uma ou mais doenças crônicas pode ser considerado um idoso saudável, se comparado com um idoso com as mesmas doenças, porém sem controle destas, com seqüelas decorrentes e incapacidades funcionais associadas.
Assim, o conceito clássico de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostra-se inadequado para descrever o universo de saúde dos idosos, já que a ausência de doenças é privilégio de poucos, e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da presença ou não de doenças.
A capacidade funcional do idoso podem ser até mais importantes que a própria questão da morbidade, pois se relaciona diretamente à qualidade de vida do idoso (CHAIMOVICZ, 1997). Nesse sentido, como a característica biomédica principal da senescência relaciona-se ao declínio da habilidade do idoso em adaptar-se às tensões usuais da vida, tornando-o menos capacitado à manutenção de sua homeostasia, torna-se essencial o interesse pelos problemas de instabilidade psicomotora, que deve ser levada em consideração na análise do problema da multimorbidade.
É igualmente evidente que o grau de incapacidade funcional cresce em todas as idades como consequência do número de doenças presentes, mas nos idosos esta relação é ainda maior (FORTIN et al., 2005). Estas duas variáveis são fatores importantes na ocorrência de hospitalizações no paciente idosos.
Em 2003, cerca de 14% (24,6 milhões de pessoas) dos brasileiros idosos foram submetidos a uma ou mais internações hospitalares no ano anterior e, entre estes, 20,7% tiveram reinternações no mesmo período (IBGE, 2003). Sabe-se que as taxas de admissão hospitalar e o tempo médio de ocupação do leito por idosos são significativamente mais elevados quando comparados aos outros grupos etários (AMARAL et al., 2004).
Estudos observacionais realizados nas enfermarias de clínica médica do HULW/UFPB enfocando a problemática da mortalidade e incapacidade funcional do idoso hospitalizado indicam a importância epidemiológica do problema no nosso meio (SOUSA-MUÑOZ et al., 2002; SOUSA-MUÑOZ et al, 2001). Por outro lado, a abordagem do problema da morbidade múltipla, ou multimorbidade, pela sua complexidade e ausência de evidências científicas adequadas, requer a realização de pesquisas que facilitem o raciocínio clínico e a decisão diante do problema no contexto local.
Por essas razões, embora não seja avaliada rotineiramente no exame médico padrão, a determinação do grau de incapacidade funcional do paciente idoso é fundamental para compreender o ônus da doença sobre o indivíduo. 

Referências

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9 de agosto de 2013

Debate Eleitoral com os Candidatos à Direção do CCM/UFPB

Hoje, entre 10h00 e 12h10, ocorreu um debate entre os candidatos das três chapas que estão concorrendo no pleito da diretoria do Centro de Ciências Médicas (CCM) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB): Chapa 1 (Professores Eduardo Sérgio Soares Sousa e Eutília Andrade Medeiros Freire), Chapa 2 (Professores Jacicarlos Lima de Alencar e Tereza Helena Tavares Maurício) e Chapa 3 (Professores Otacílio Figueiredo da Silva Júnior e Rosalvo Zózimo Bispo Júnior).
O Prof. Alexandre Medeiros de Figueiredo foi o moderador do debate e, inicialmente, compôs a mesa com os candidatos das três chapas e apresentou as regras da discussão: no primeiro tempo, haveria a auto-apresentação dos candidatos, como uma forma de interlocução inicial, com cinco minutos para cada chapa,  em ordem decidida previamente por sorteio; o segundo tempo seria destinado à formulação de perguntas pela plateia, com três a cinco perguntas de um minuto cada, que seria seguida pelas respostas dos candidatos, que teriam nove minutos por chapa para se manifestarem.
O Prof. Alexandre desejou sorte aos candidatos e disse esperar que aquele fosse um debate de ideias e não de ofensas pessoais.
O Prof. Eduardo Sérgio apresentou sua chapa inicialmente, como fora decidido por sorteio. Apresentou-se como Professor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e apresentou a candidata à vice-diretora na sua chapa, a Profa. Eutília Freire. Afirmou, então, que estavam imbuídos das melhores ideias para melhoria do ensino no CCM ao se proporem a fazer a gestão do CCM entre 2013 e 2017. Declarou que sua ideia inicialmente era fazer um trabalho diferente, que poderia até parecer um sonho, e este consistia em que os alunos, professores e funcionários pudessem apresentar suas demandas, para que então fosse construída uma "plataforma de ação", a qual seria cumprida por qualquer das chapas que fosse eleita no pleito. Disse que o objetivo era gerir o centro para todos os segmentos, tanto para alunos, quanto para professores e funcionários. Prometeu que, caso sua chapa ganhasse a seleção (como preferiu chamar esse processo de escolha), os três segmentos seriam convocados para rediscutir os planos, não apenas o de sua chapa, mas os das demais também, caso os outros candidatos não se opusessem. Então seria decidido o que fazer no ensino, na pesquisa e na extensão, que eram os pilares da universidade, em curto, médio e longo prazos. Continuou dizendo que seria necessário fazer um diagnóstico, um mapeamento... mas que em cinco minutos não seria possível apresentar todo o seu Plano de Trabalho, porém este já fora distribuído na forma impressa previamente.
Passou, então, a palavra à Profa. Eutília Freire, que se apresentou como professora do Departamento de Medicina Interna, e disse ser premente contribuir para a revisão da reforma curricular do curso, e que na área de pesquisa também era importante a colaboração interdepartamental e intercentro, além da aglutinação da atenção terciária com a urgência e a emergência, para que "se pudesse vivenciar a realidade do médico no CCM".
Em seguida, o Prof. Jacicarlos Alencar apresentou-se como professor do Departamento de Medicina Interna, no qual lecionava os módulos de Medicina Legal e sete dos módulos horizontais de Psicologia Médica. Declarou possuir excelente formação científica, com duas graduações e cinco pós-graduações (residência médica e pós-graduações em Farmacologia). Afirmou que mudou de área ao perceber os rumos que a academia tomava, e quando se dava aquele tipo de rumo, ele entrevia um processo de "morte". Confessou que era movido a sonhos, "os sonhos dos heróis", citando o compositor e cantor Renato Russo. Declarou, então, que possuía os princípios da honestidade, transparência e respeito às pessoas. Disse que Medicina não era técnica, mas sim, ajuda às pessoas. Afirmou que não estava sozinho nisso [referindo-se ao produtivismo acadêmico], citando Maurício Rossi-e-Silva, em um editorial da Revista Clinics, em que "detonou" a classificação Qualis da Capes. Relacionou este artigo ao que via acontecer em uma revista da própria UFPB que, embora fosse recém-criada, já possuía um alto fator de impacto. Seguiu dizendo que a Medicina estava sendo atacada, inclusive aqui na UFPB, onde surgiram 26 vagas ociosas no curso de Medicina. Considerou que isso era estranho, levando-se em conta que "uma vaga de medicina no mercado paralelo custava 30 mil reais". Continuando, afirmou que sempre tratara da mesma maneira professores, alunos e funcionários, e por isso mesmo era contra a proporcionalidade que seria adotada no processo eletivo no CCM, de 70:15:15, para professores, funcionários e alunos, respectivamente. Declarou ainda que foi chefe do Departamento de Medicina Interna (DMI) e que sabe que muitos consideravam que ele havia sido demasiado liberal nessa gestão, contudo disse que o  DMI cresceu durante sua administração e que vários de seus membros tomaram assento em órgãos da instituição, como o Consepe e o Consuni. Finalizou sua fala inicial, afirmando que "não seria candidato para dar ordens a ninguém, mas para dar liberdade a todos para que pudessem trabalhar em paz".
A seguir, o Prof. Otacílio Figueiredo apresentou-se como professor do Departamento de Cirurgia, médico formado pela UFPB, e que fez residência em Cirurgia na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Mestrado e Doutorado na Escola Paulista de Medicina e Pós-Doutorado na França. Afirmou que sua chapa fora homologada apenas na noite anterior e que ficara surpreso com as dificuldades que enfrentara para poder entrar em uma pretensa "disputa sadia". Ponderou que quem ganhar deveria pensar na união. Disse que não era fácil concorrer de igual para igual e que esperava que houvesse mais união nas próximas eleições. Declarou, então, que não estava concorrendo ao pleito para competir por cargo, e que seu nome fora decidido no próprio departamento onde estava lotado. Lembrou que convive com problemas de ordem administrativa por anos e anos, e como coordenador do internato de cirurgia, ficara muitas vezes pedindo a um e a outro professor do seu departamento para dar aulas aos internos, mas só "levava bordoadas". Ponderou, em seguida, que recentemente seu departamento fora melhorando lentamente, principalmente durante a última gestão, e que nos últimos tempos os próprios internos avaliaram o Departamento de Cirurgia (DC) como o segundo melhor do centro, quando já havia sido considerado o pior de todos. Disse que queria passar essa experiência exitosa do DC para o centro. Reafirmou que não deveria haver briga e sim união. Prometeu que se ganhasse a eleição, no dia seguinte pediria ajuda aos professores Jacicarlos e Eduardo Sérgio. Passou, então, a palavra para seu vice, Zózimo Bispo, que se apresentou como professor de Ortopedia do DC, e afirmou que possuía mestrado e doutorado pela Universidade de São Paulo.
O Prof. Alexandre Medeiros solicitou aos candidatos das três chapas respeito ao tempo destinado a cada um, abrindo a segunda parte do debate e encaminhando a inscrição dos componentes da plateia para formulação de perguntas aos candidatos.
A Profa. Virgínia Lucena (DMI) disse que sua questão era "contemplativa", pois se preocupava com aquele esvaziamento do auditório e instava à comissão eleitoral para que usasse estratégias no dia da eleição com o objetivo de que as pessoas comparecessem para votar. Continuou afirmando que era impossível fomentar a dialogicidade quando as pessoas não compareciam ao debate.
O aluno Thiago Farias, do sexto período, pontuou que a produção científica do CCM era fraca, mas que nos últimos tempos passara ao status de decadente. Afirmou que queria ver uma melhor estruturação, que os professores estimulassem a produção científica e ajudassem os alunos, e que os trabalhos de conclusão de curso (TCC) passassem a ser melhor organizados.
O aluno Luiz Benício, do nono período, declarou que no TCC feito pelo ex-aluno Orlando Domingues, que se graduara recentemente, ficou evidenciado que até o rodízio do internato melhor avaliado pelos próprios internos, apresentava deficiências. Afirmou, como interno, que havia falhas nas unidade básicas de saúde e também no hospital universitário. Terminou perguntando o que os candidatos achavam do OSCE (Avaliação Clínica Estruturada Objetiva) e se a forma como estava sendo realizada no CCM estava correta.
Por sorteio prévio, o primeiro a responder às três primeiras perguntas seria o candidato da Chapa 2. O Prof. Jacicarlos disse que acreditava nas pessoas, e que era preciso considerar que essa questão da não participação das discussões importantes fazia parte delas. Afirmou que era professor em regime de dedicação exclusiva, que não tinha nenhum outro trabalho fora da universidade, e que se tudo ruísse ali, teria ele que procurar outra coisa. Quanto à pesquisa e a pós-graduação, disse que considerava haver um problema na formação dos grupos e que a Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa (PRPG) sempre levava em conta o que era Qualis A. Disse que "ou a  gente começava de baixo mesmo ou nunca teria uma pós-graduação". Em relação ao internato, opinou que era necessário cobrar da instituição. Quanto ao OSCE, disse que, de forma geral, era contra avaliações, e que era preciso investir na formação do aluno.
Foi, então, a vez da resposta da Chapa 3. O Prof. Otacílio falou que compartilhava da preocupação expressa pela Profa. Virgínia Lucena e lembrou que antes, no Departamento de Cirurgia, o comparecimento de professores às reuniões departamentais era muito baixo, mas atualmente todos comparecem, porque passaram a ser estimulados a isso. Assegurou que todos os professores também comparecem à reunião científica do internato porque esta foi designada como prioridade pela chefia do DC.
Na vez da Chapa 1, o Prof. Eduardo disse que tanto professores, quando alunos e funcionários, costumam participar apenas se forem obrigados, e asseverou que o estímulo deveria ser dado pelo exemplo, e que a motivação é fundamental. Referiu também que deveria ser assim também quanto à produção científica, ou seja, deveria haver o exemplo e a motivação, e assegurou que "quando você não é exemplo não pode mobilizar". Completou afirmando que a palavra que cabe nesse problema não é a palavra "cobrar" e que a "política de resultados" deveria ser seguida. Mencionou o exemplo do Programa Jovens Talentos para a Ciência, em que houve 48 alunos de Medicina aprovados pela UFPB, mas só havia seis professores do CCM aptos a orientá-los este ano. Finalizou dizendo que era preciso valorizar o TCC, e depois que o aluno pudesse converter este em um projeto de Mestrado.
Começou então a segunda rodada de perguntas feitas pelo público presente. A Profa. Rilva Muñoz perguntou por que ainda não fora criada a revista científica do CCM, um item que estava presente em planos de trabalho de duas das chapas do atual pleito eleitoral. Lembrou que perguntara ao Prof. Marco Antônio, diretor atual do centro, sobre esta ideia, e ele respondeu que este assunto havia sido ventilado em reunião de colegiado do centro, porém, lembra a professora, que terminou esta gestão e a revista não foi criada. Então perguntou que medidas concretas iriam ser tomadas pelos candidatos, caso eleitos, para viabilizar esta ideia.
Luiz Vieira, aluno do sétimo período, questionou a segurança do CCM, mencionando o roubo de equipamentos (data-show, computador) que ocorrera recentemente. 
O Prof. Arlindo Carvalho, chefe do Departamento de Cirurgia, lembrou que "geralmente estamos esbarrando no problema dos campos de prática", e comentou ainda que a empresa que virá administrar o hospital universitário era uma solução duvidosa e que fora aprovada sem debate prévio com a comunidade universitária.
Respondendo às últimas questões, o Prof. Otacílio Figueiredo articulou que o problema da área científica (e da criação da revista) e o dos campos de prática eram semelhantes, no sentido de em que eram os dois principais problemas do CCM, explicando que o problema da deficiência dos cenários de prática era o primeiro e o da deficiência na área científica ocupava o segundo lugar. Quanto à parte dos campos de prática, afirmou que não se podia conceber que um hospital gigantesco como o hospital universitário (HU) tivesse tantas deficiências no provimento de espaços para práticas. Alegou que isso passava também pela questão do empenho pessoal de cada um, e que era necessário "juntar as cabeças para encontrar soluções". Nesse sentido, disse também que não se concebia o fato de que havia nas enfermarias do HU aparelhos de TV de tela plana e leitos ultramodernos, enquanto ao mesmo tempo faltavam hemograma e medicamentos. Repetiu que estava faltando empenho por parte do CCM para conseguir um melhor funcionamento do HU. Quando à empresa que virá gerir o HU, afirmou que se trata de uma incógnita ainda e acrescentou que "pior do que está não pode ficar". Quanto à revista, emitiu a opinião de que havia muita gente com capacidade para publicar no CCM, mas não havia estímulo. Prosseguiu afirmando que, se eleito, o primeiro ato que iria executar nesse sentido seria criar um setor que proporcionasse total apoio e estímulo aos alunos e professores para desenvolvimento de pesquisas, e que haveria um estaticista à disposição para as análises dos dados dos trabalhos de investigação científica. Disse que naquele momento faria uma crítica construtiva ao Prof. Marco Antônio, no sentido de que faltou estímulo na parte científica em sua gestão. Completou dizendo que não adiantava ter inaugurado aquele edifício novo para o CCM, enquanto a parte de campos de práticas para os alunos estava tão deficitária. Repetiu que a solução era a união de todos, sem brigas, em prol de um CCM melhor.
O candidato a vice na Chapa 3, Prof. Zózimo, também se manifestou, dizendo que no Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), onde ele trabalhou por quase quatro anos, havia a Revista Saúde  e Ciência, que era vinculada ao centro. Completou dizendo que seria preciso criar a revista do CCM e montar uma equipe editorial bastante atuante e tentar conseguir, aos poucos, uma boa classificação na Qualis da Capes.
O Prof. Eduardo novamente mencionou a motivação e o exemplo. Quanto aos campos de prática, lembrou que era preciso propiciar atendimentos ambulatoriais adequados e, que nesse sentido, era necessário ter cuidado ao se falar em assistência porque a visão pode se tornar hospitalocêntrica e "médico-centrada", excluindo-se a interação com os demais profissionais da saúde. Prosseguiu dizendo que falar sobre o HU era importante, mas outros campos de prática também eram essenciais à formação médica. Ressaltou que não estava querendo esconder os problemas do HU, mas ultimamente ocorrera uma série de questões que também eram de ordem política em relação ao HU. Afirmou que o fechamento do bloco cirúrgico, tendo como motivo a inexistência de sala de recuperação e de anestesista neste, era um fato que provavelmente tivera influência política. Enfatizou que não estava querendo ser contra as normas, mas era importante lembrar que na cidade de João Pessoa apenas um hospital possuía sala de recuperação anestésica, e questionou por que os demais hospitais também não tiveram seus blocos cirúrgicos fechados por esta razão. Comentou que para a reabertura do bloco cirúrgico do HU, foi necessário que alguns anestesistas fossem deslocados para a sala de recuperação, reduzindo-se assim, de forma negativa, o número de cirurgias eletivas. Prosseguiu questionando se falar sobre todos esses problemas do HU não seria como abrir a "Caixa de Pandora".  Opinou que cada professor dos departamentos deveria contribuir para minimizar os problemas do hospital. Sobre a questão científica, disse que havia muitos problemas na submissão de projetos de pesquisa atualmente para obter o parecer ético e que o CCM deveria passar a contar com um comitê de ética em pesquisa também. Voltando ao tema do HU, disse que era fundamental discutir, não apenas em relação aos funcionários (médicos e outros profissionais da saúde), mas também a relação do CCM e do Centro de Ciências da Saúde (CCS) com o hospital. Disse que gostaria de ver professores motivados, exemplificando com um fato observado por ele no bloco cirúrgico na semana anterior, quando uma professora de enfermagem pedira que um aluno deste curso pudesse participar da instrumentação de uma cirurgia, mas ressalvou que esta deveria ser uma participação não apenas esporádica, quando houvesse necessidade para o ensino, e que essa professora deveria estar lá no bloco semanalmente, assim como ele mesmo estava.
A Profa. Eutília enfatizou que a revista era como uma "menina do olhos" na proposta para a gestão de sua chapa, afirmando que ter esse periódico científico era necessário também para melhorar a pontuação do Currículo Lattes dos professores do CCM, para que, assim, pudessem concorrer às cotas do programa de iniciação científica.
O Prof. Jacicarlos afirmou que chegou a participar da discussão sobre a revista do CCBS da UFCG. Lembrou, nesse ponto, que se colocava como o "candidato ideal" naquele pleito, pois conseguia transitar em vários âmbitos e entre todos os professores. Informou que o CCM possuía até um funcionário que tinha a função de editor, o Sr. Alex. Enfatizou ainda que não seria ele, se eleito diretor, que iria organizar a revista, seriam as pessoas que faziam parte do centro. Comentou o fato de que fora expulso de um colegiado de pós-graduação do qual participava por não concordar com as políticas científicas vigentes e fora obrigado a passar suas orientações em andamento para outros professores do programa, sendo excluído até das publicações relacionadas aos pós-graduandos que orientava. Declarou que a política daquele programa era voltada prioritariamente a manter o conceito 5 na Capes. Completou que se era para "fazer de conta", não participaria de nenhuma ação daquela natureza. Disse que foi essa uma das razões por que saíra da área de Farmácia e migrara para a de Psicanálise. Indicou ainda que era primordial olhar para o paciente e não vê-lo apenas como uma possível fonte de publicação científica. A respeito da questão da segurança no CCM em relação aos equipamentos audiovisuais, afirmou que ele não esperava que um funcionário trouxesse o data-show para ministrar uma aula, porque "esse patrimônio é nosso, se é público é nosso". Continuou dizendo que se o professor não quisesse fazer isso, que pelo menos avisasse ao funcionário quando terminasse sua aula, para que medidas de segurança fossem tomadas em relação aos equipamentos usados. Lembrou que ele mesmo, enquanto chefe do DMI, fazia manutenção periódica nos computadores do setor, com revisão com anti-vírus. Declarou também que defendia que o HU deveria ser "academia pura", e que se não existe um setor de urgências, precisa passar a ter, para que os alunos não tenham que sair em massa para outros serviços para cumprir esta área de sua formação.
A Profa. Tereza afirmou que tinha 15 funcionários presentes no auditório naquele debate e considerou que era um desrespeito a eles que a contagem dos votos fosse na proporção de 15 para essa categoria, assim como era injusto que esta fosse a proporção dos votos dos alunos, que, afinal, são os principais atores do processo. Ponderou que se os outros candidatos concordavam com essa questão, perguntou por que não se revertia este modo de paridade a ser adotado naquela pleito. Lembrou que esta era a segunda vez que ocorria o mesmo problema no CCM. Alegou que o centro funcionava com as três categorias. Disse que respeitava cada funcionário do CCM e os conhecia pelo nome. Completou sua fala afirmando que o CCM fora parceiro do HU, colocando recursos do PDI (Programa de Desenvolvimento Institucional), que eram do centro, para a compra e melhoramento de recursos do HU, embora a diretoria do CCM tivesse sido desrespeitada ao não ser convidada para participar de reuniões administrativas e deliberativas do hospital.
Naquele momento, Mathews, funcionário da informática do CCM, avisou que havia um carro bloqueando a saída do estacionamento do centro. O Prof. Alexandre Medeiros aproveitou a oportunidade e lembrou, então, que o estacionamento também constituía um problema e que deveria haver uma proposta para organizá-lo melhor.
Passou-se, então, para a terceira fase de formulação de perguntas pelo público presente. Laíse Maia, estudante do Centro Acadêmico do curso de Medicina, enfatizou que o horário do debate fora marcado em um momento em que estudantes e professores estavam em sala de aula. Mencionou, então, problemas que deveriam ser discutidos, como os relacionados ao HU, os cenários de prática fora do HU, o funcionamento da biblioteca apenas até as 17h00 e o surgimento recente das vagas ociosas do PSTV (Programa Seletivo para Transferência Escolar Voluntária).
João Pedro Mariz, também aluno e membro do Centro Acadêmico, mencionou igualmente o grande e repentino surgimento de vagas para o PSTV, e voltou a mencionar o problema do HU como cenário de prática, pontuando um fato observado nas enfermarias de que os pacientes internados chegavam a "fingir que estavam dormindo" porque já não aguentavam mais serem importunados por tantas solicitações de alunos aprendizes. Concluiu perguntando que propostas os candidatos tinham para sanar estes problemas.
A Profa. Virgínia Lucena voltou a se inscrever, mas afirmou que seu questionamento havia sido tocado en passant por Laíse Maia anteriormente, sobre o suporte aos alunos, tanto pela biblioteca quanto nos demais setores do CCM. Informou que via cotidianamente estudantes sentarem-se no chão do terceiro andar do prédio, ocupando uma sala do ambiente dos professores que estava aberta, mas sem nenhuma cadeira. Terminou questionando por que as outras bibliotecas setoriais e a biblioteca central da UFPB permaneciam abertas após as 17h00, mas o mesmo não ocorria na do CCM, e que aos sábados, aquelas bibliotecas de outros centros abriam entre as 7h00 e o meio dia, o que também não acontecia no CCM.
A funcionária Iolanda Tavares perguntou como os candidatos viam a paridade 70:15:15, já comentada anteriormente.
A funcionária Gláucia Paes reforçou a pergunta de Iolanda e garantiu que  essa paridade a ser adotada feria o princípio da isonomia e perguntou "por que os votos dos alunos valiam menos se estamos aqui para servi-los..." Concluiu informando que a biblioteca tem horários restritos em relação às demais bibliotecas setoriais porque faltavam funcionários no CCM, e que servidores já foram solicitados à reitoria mas estes não foram cedidos ao centro.
O Prof. Eduardo declarou que estava sendo "uma experiência boa ouvir as pessoas" e voltou a mencionar a plataforma de demandas da comunidade do CCM, anteriormente mencionada neste debate. Afirmou então que também não concordava com a paridade 70:15:15, mas que esta era resultante da aplicação da legislação vigente. Informou que foi ele quem fez o documento à comissão eleitoral pedindo informações de qual seria a proporcionalidade adotada na contagem dos votos, mas não fora nada uma atitude de natureza judicial nem mediada por advogados. Informou que depois de receber seu pedido de esclarecimento, a comissão eleitoral consultara a procuradoria jurídica da universidade, que respondeu através de um documento a determinação de que todos os processos eleitorais da instituição deveriam obrigatoriamente ter a referida paridade. Comentou então que a prova de que respeitava a igualdade de alunos, professores e funcionários era a sua história pessoal e acadêmica, a história de cada um é que deveria ser considerada, disse ele, e que é melhor ver o percurso de cada um, observando a sua história na universidade.
A Profa. Eutília afirmou que era necessário que houvesse maior assistência estudantil por parte do CCM, que deixou que o Centro Acadêmico estudantil ficasse em confronto direto com a reitoria. Informou que fora lá no bloco de Anatomia e vira in loco a situação das peças anatômicas, e completou dizendo que, como centro novo, "estava na hora de tomar para nós esta responsabilidade". Quanto à biblioteca, entendia que os funcionários não podiam ficar 12 horas em serviço para manter o funcionamento integral durante o expediente, e seria preciso equacionar este problema. Completou afirmando que apoiava uma política de resultados, sem impor nada a ninguém, mas era preciso, sim, sentar e dialogar. Finalizou dizendo que toda sua carreira demonstrava essa postura.
O Prof. Eduardo disse que embora houvesse poucas pessoas ali, acreditava que quando se fazia uma convocação importante, as pessoas compareciam. Afirmou então sobre a criação da revista do CCM, que era importante para que as pessoas do centro publicassem, mas teria que haver a participação de outras universidades, constituir-se um bom corpo editorial, com professores de fora e aceitando publicações de outros autores externos também, para que a revista não se tornasse "endógena".
O Prof. Jacicarlos declarou que havia sugerido que as aulas fossem suspensas para que professores e alunos pudessem comparecer ao debate. Afirmou que muitos professores tinham a ideia de que se liberassem os estudantes para o debate, eles mesmo assim não viriam. Ressalvou, no entanto, que era preciso "acreditar no aluno". Nesse sentido, disse que em geral os alunos não eram respeitados em seus direitos, como ocorria, por exemplo, na realização de atividades de monitoria durante o horário de almoço. Informou, então, que vinha proporcionando suporte psicológico aos estudantes, e que considerava que o sofrimento emocional do aluno repercutiria no seu futuro profissional, quando tivesse que enfrentar, por exemplo, a pressão dos prefeitos de cidades do interior. Afirmou que o regime do totalitarismo não funcionava, tampouco funcionava o terrorismo, citando problemas que ocorreram na França em virtude deste tipo de regime político em um governo recente daquele país. Comentou então que não havia dúvidas de que era necessário proporcionar melhores condições de permanência aos estudantes no seu dia no CCM. Porém, contemporizou, comentando que em relação à estrutura, "não estamos mais como há algum tempo", pois a reitoria Polari proporcionou esse edifício [do CCM] através da aplicação ali das verbas do Reuni. Afirmou ainda que vários funcionários saíram do CCM, por aposentadoria ou por transferência para a reitoria, e que esses funcionários não foram repostos ao centro. Ponderou que para o trabalho de seis horas corridas, é preciso haver, em contrapartida, mais funcionários designados para o centro, devendo haver dois funcionários para cada setor nos dois turnos. Em relação à questão da paridade [70:15:15], afirmou que "somos o único centro a articular a lei literalmente, pois tanto a eleição para a reitoria quanto nas eleições dos demais centros, não se seguia esta paridade". Lembrou, porém, que a resposta do parecer jurídico fora taxativa, constituindo uma ordem, não se podendo mudar essa proporcionalidade. Quanto ao PSTV, comentou: "Vocês estão vendo, não existem tantas vagas!...". Disse que no sexto período, por exemplo, havia seis alunos a mais na turma, e que há turmas com tamanhos diferentes, umas com 57, outras com 67, ou ainda com 47, e que só a coordenação do curso poderia determinar o quantitativo de cada uma de forma precisa. Comentou ainda que todos sabem dos problemas que o currículo apresenta, mas o Prof. Severino Ramos, coordenador do curso, já chamou o Núcleo Docente Estruturante para reunião. Falou, por fim, que era necessário que se criassem verdadeiras "áreas verdes" para os alunos nas suas grades curriculares, pois estas áreas não existiam na realidade. Completou mencionando um fato curioso ocorrido em sua sala de aula no dia anterior, quando houve completo esvaziamento porque outro professor de um módulo optativo, marcou uma aula com a mesma turma no mesmo horário, e ainda prometeu que daria dois pontos a quem comparecesse. [Não houve tempo para que o Prof. Jacicarlos interpretasse esse fato - grifo nosso].
O Prof. Otacílio começou sua fala neste rodízio de respostas com a frase "Só posso falar que isso é lamentável!..." Seguiu afirmando que queria dar como exemplo de funcionamento  do internato e da residência, o que ocorre atualmente no seu departamento. Declarou que anteriormente, os professores consideravam que o internato não fazia parte do curso. Repetiu que novos conceitos têm sido atribuídos ao DC nos últimos seis anos no âmbito do internato. Em seguida, opinou que no momento da contratação de um docente nos departamentos, deveria ser determinado que a assistência ao alunado fosse "completa", incluindo a atenção ao internato. Referiu que quer o melhor para os graduandos, mas fará o possível para melhorar as residências médicas também. A respeito dos problemas relacionados aos roubos de equipamentos no CCM, comentou que esta é uma situação esperada, "afinal, estamos no Brasil!...", afirmando, contudo, que será necessário investir em recursos para melhorar a segurança do centro, com instalação de câmeras de circuito interno, funcionários e vigilância. Sobre os funcionários, afirmou que eles são primordiais para os departamentos, não se conseguindo fazer nada sem eles. Opinou que as próximas eleições sejam paritárias. Sobre o PSTV, disse que era um absurdo que tantos estudantes "se matassem" de estudar para passar no vestibular para medicina na UFPB enquanto outros tivessem sua entrada no curso facilitada pelo aparecimento destas vagas para admissão de graduandos de outras instituições. Relatou que em uma ocasião recente fora a uma reunião do Conselho Deliberativo do HU, substituindo o chefe de seu departamento, e lá estavam discutindo a criação de 70 bolsas de estudo para funcionários, enquanto aparelhos de raios-X e endoscopia estavam quebrados no hospital. Acrescentou que, na referida reunião, ele perguntara quais seriam os critérios para a concessão dessas bolsas, e recebera a resposta de que ainda estavam para ser definidos. Continuou afirmando que "essas coisas tinham que ser combatidas", e que há que protestar, que apoiava os protestos e manifestações do povo, embora logo após a onda de manifestações na rua, os políticos simplesmente tiraram férias... Repetiu que "temos que nos juntar, que nos unir!" Mencionou o que chamou de "politicagem" do governo federal no programa "Mais Médicos", que afinal era uma tentativa de apenas "colocar estetoscópios nos pescoços e mandar os médicos para o PSF, para que passassem a praticar o 'achismo', quando os profissionais ficariam cogitando 'acho que esse paciente tem parasitose', e que isso seria apenas a prática do achismo".
Concluída a segunda fase do debate, o moderador convidou os candidatos a tecerem suas considerações finais, comentando que houvera um bom nível durante a discussão. 
O Prof. Otacílio agradeceu aos colegas e relatou que vinha recebendo apoio até nos corredores do HU, embora tenha entrado nessa disputa "meio de lado". Conclamou os "inconformados" a votarem, que se quisessem a coisa correta e a mudança, que contassem com sua chapa, a Chapa 3.
O Prof. Jacicarlos solicitou que haja uma "corrente movimentadora" em torno de suas ideias, e esperava que cada pessoa tivesse compreendido suas propostas. Completou dizendo que ele e a Profa. Tereza contavam com o apoio de todos, e terminou agradecendo aos presentes.
O Prof. Eduardo também agradeceu a presença de todos e pediu que considerassem a história dos seus 28 anos na UFPB (contando com os seus cinco anos de residência médica no HU), que as pessoas vissem as histórias, que "falam mais que as falas". A Profa. Eutília disse que esperava o apoio de todos, da mesma forma que vinham apoiando seu trabalho na instituição.
Encerrou-se, então, o debate eleitoral, sem tumultos.