Prova Prática do Internato em Clínica Médica da UFPB - I Edição de 2014

No dia 07 de junho de 2014, 41 alunos do nono ao décimo segundo períodos do Internato em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) cumpriram sua avaliação prática de medicina interna. 
Foram nove alunos do nono período (P9), 11 do décimo (P10), 10 do décimo primeiro (P11) e 11 do décimo segundo período (P12). Faltaram cinco alunos, tendo apenas um deles justificado e agendado sua avaliação para a próxima prova prática, em agosto. Um aluno chegou atrasado e não pôde realizar a prova. Cinco alunos eram da Universidade Federal de Campina Grande, cumprindo o internato em Clínica Médica no HULW.

Um aluno do sétimo período (P7) do curso também foi submetido à avaliação, para fins de comparação.

A avaliação começou às 8h00 e terminou às 12h30, com tempo cronometrado de seis minutos para cada aluno em cada uma das estações. Houve três estações.

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO: M. S, 46 anos, portador de câncer de pâncreas e em tratamento paliativo, é trazido desacordado ao Pronto-Atendimento. O vizinho não sabe dizer o que houve, mas refere que há cerca de 90 minutos ele estava aparentemente bem, mas o encontrou caído na rua há 20 minutos, quando acionou o SAMU. O exame físico revela paciente com Glasgow 6 (AO 1, R  2, RM 3), FR=6 irpm, PA=110/70mmHg, FC=88 bpm, Sat O2=93%, com cateter de oxigênio 5L/mim. AR e ACV sem alterações. Abdome distendido, timpânico à percussão, com RHA diminuídos, porém presentes. Peso estimado em 40 kg. A avaliação da pupila encontra-se exposta na imagem (achado bilateral e simétrico) (Figura 1). 

Figura 1

INSTRUÇÕES:

(1) Qual o provável diagnóstico?

(2) Faça a prescrição das medicações essenciais para correção, em ordem de prioridade, com dose e vias de administração.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO: O. S., masculino, 52 anos, alcoolista há 30 anos, apresentando, há cerca de 2 meses, lesões eritematosas no dorso das mãos, membros superiores, membros inferiores e no V do decote, tipo queimadura, que progressivamente evoluíram para lesões eritêmato-violáceas e bolhosas (ver Imagens - Figuras 2 e 3). Associados a este quadro, foram relatados diarreia, hiporexia e confusão mental. Ao exame clínico, apresenta lesões simétricas, crostosas sobre base exulcerada nos membros superiores e inferiores, além de máculas eritêmato-violáceas bem delimitadas na face anterior do tórax (“V” do decote). 

Figuras 2 e 3 - As fotos foram enviadas pela Dra. Leandra Carneiro

INSTRUÇÕES:

(1) Escreva sua hipótese diagnóstica.

(2) Faça a prescrição medicamentosa e não medicamentosa deste paciente que está internado na enfermaria 704-1 da clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, com base na sua hipótese diagnóstica.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO: A. M., 27 anos, com história de tireoidectomia total eletiva por bócio multinodular tóxico há cinco dias, chega à unidade de pronto atendimento (UPA) Oceania com parestesia ao redor da boca, mãos e pés, mialgia, taquicardia, letargia, irritabilidade e cólicas abdominais. A cirurgia não teve intercorrências segundo o paciente, que recebeu alta hospitalar há dois dias. Seu cirurgião não foi localizado e, então, ele veio à UPA por causa dos sintomas.

INSTRUÇÕES: 

(1) Escreva sua hipótese diagnóstica e faça uma pergunta ao paciente para auxiliar a esclareça-la.

Hipótese:

Pergunta: 

(2) Realize uma manobra semiológica (clínica) no paciente na tentativa de reforçar sua hipótese diagnóstica. (Realizar no paciente simulado)

Na Estação 1, os alunos deveriam reconhecer uma possível intoxicação opioide e prescrever naloxone primeiro e carvão ativado em seguida. 

Na Estação 2, o diagnóstico correto era pelagra e a prescrição, nicotinamida 300 a 500 mg/dia, via oral, em doses divididas, podendo associar riboflavina e piridoxina, além de dieta hipercalórica e hiperproteica.

Na Estação 3, a hipótese diagnóstica deveria ser hipocalcemia pós-tireoidectomia com tetania latente; esperava-se que os alunos perguntassem ao paciente sobre uso de suplementação de cálcio oral associada ou não à vitamina D no pós-operatório, e realizar a pesquisa dos sinais de Trousseau ou de Chvostek, que permitem demonstrar a existência de tetania latente (valia uma das duas pesquisas). 

O resultado mostrou que a maioria das notas ficou marcadamente abaixo do esperado: Tabela 1 (notas das médias das três estações, que representam as notas finais desta avaliação prática), Tabela 2 (notas da Estação 1), Tabela 3 (notas da Estação 2) e Tabela 4 (notas da Estação 3).

Tabela 1- Notas finais (médias das três estações) dos 41 alunos dos períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 2- Notas da Estação 1 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 3- Notas da Estação 2 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Tabela 4- Notas da Estação 3 dos 41 alunos divididos em períodos 9, 10, 11 e 12 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, avaliados na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Na Estação 1, 10 (24,4%) alunos responderam que sua hipótese era intoxicação opioide, e nove deles prescreveram naloxone, um prescreveu carvão ativado; os demais apresentaram as seguintes hipóteses: coma (5), hipoglicemia (5), acidente vascular encefálico (3), abdome agudo (3), encefalopatia hepática (3), hipertensão intracraniana (1), crise convulsiva (1), tromboembolismo pulmonar (1), insuficiência pancreática (1), intoxicação medicamentosa (1, foi considerado), insuficiência respiratória (1), parada cardiorrespiratória (1), ruptura tumoral (1); quatro não responderam.

Na Estação 2, 13 (31,7%) alunos acertaram sua hipótese e seis  prescreveram niacina (sem a posologia); os demais prescreveram complexo B, tiamina, piridoxina ou não prescreveram vitaminas. Observou-se que 17 alunos levantaram a hipótese de erisipela bolhosa; outras hipóteses foram psoríase, pênfigo bolhoso, epidermólise bolhosa, dermatite alcoólica, cirrose; dois não responderam.

Na Estação 3, 12 (29,3%) levantaram a hipótese de hipocalcemia por hipoparatireoidismo após retirada acidental das paratireoides por ocasião da tireoidectomia, sete deles realizaram uma manobra clínica para detecção de tetania latente, ou as duas. Outras hipóteses foram: hipertireoidismo (13/34,1%) por excesso da dose de reposição de levotiroxina, hipotireoidismo (12/29,3%) por subdosagem desta reposição, além das hipóteses de distúrbio neurovegetativo, acidente vascular encefálico, lesão neurológica, retirada incompleta da tireoide; três não responderam. 

Na Estação 3, um dos alunos obteve a pontuação conferida à terceira pergunta (4,0) porque o esfigmomanômetro começou a falhar durante sua prova. 

As notas do aluno do sétimo período estão demonstradas na Tabela 5.

Tabela 5- Notas do aluno do período 7 do Curso de Graduação em Medicina da UFPB na prova tipo Osce realizada no Centro de Ciências Médicas em 07 de junho de 2014

Aplicaram a avaliação os professores Luiz Fábio Botelho, José Luiz Simões Maroja, Mônica Henriques e Rilva Lopes de Sousa Muñoz.

Agradecimentos

- Aos dois alunos do sétimo período, que atuaram irrepreensivelmente como paciente simulado e como "aluno controle" nesta avaliação;

- Aos funcionários Jane, Eduardo e Hugo pela ajuda na operacionalização do processo de avaliação;

- À Profa. Cristianne Alexandre pelo notável empenho na organização do Internato do Curso de Medicina da UFPB;

- Ao Prof. Eduardo Sérgio Soares Sousa pelo apoio e pelas prontas providências de logística para que a avaliação pudesse ser realizada.