Os alunos de Semiologia Médica
geralmente comentam que gostariam de saber como registrar o exame físico dos
pacientes nesta fase da graduação em que sua vivência prática ainda é
incipiente.
Segue um roteiro que pode ajudá-los
neste momento de iniciação à clínica, considerando o exame normal.
EXAME FÍSICO
1- Ectoscopia
Sinais vitais:
P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80
mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril); FR- 16 irpm (eupnéico).
Medidas antropométricas:
Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC-
20,8 kg/m2 (estado nutricional
normal)
Paciente em bom estado geral;
consciente e orientado; eupnéico, acianótico, anictérico e afebril; fácies
incaracterística; postura indiferente; marcha normal; biotipo normolíneo;
mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e elasticidade conservados,
coloração, textura, temperatura e umidade cutâneas normais; ausência de lesões de pele;
pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de
forma, brilho, cor, superfície e coloração normais; panículo adiposo
conservado e distribuído em padrão compatível com idade e sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos superficiais não
palpáveis; musculatura normotrófica; ausência de deformidades osteoarticulares;
linfonodos superficiais não palpáveis; extremidades com coloração, temperatura
e perfusão preservadas, sem dilatações de veias superficiais.
2- Cabeça e pescoço
Cabeça em posição ortostática, sem
movimentos anormais, ausência de abaulamentos ou depressões, couro cabeludo sem
lesões, cabelos de implantação, quantidade e distribuição normais, ausência de
pontos dolorosos. Face simétrica, expressão fisionômica aparentemente tranquila.
Exame das estruturas externas do olho sem alterações, ouvido externo sem
evidência de lesões ou secreção local, nariz sem deformidades ou secreções,
ausência de dor à palpação dos seios da face. Lábios sem alterações, mucosa
oral, orofaringe, língua e gengivas sem lesões, dentes em bom estado de
conservação.
Pescoço com forma e posição normais,
movimentação preservada, sem adenomegalias ou outras
tumorações, tiroide não palpável.
3-
Exame do tórax
Cardiovascular
Inspeção: Ausência de turgência jugular e
batimentos arteriais anormais na região cervical; ausência de abaulamentos ou
retrações precordiais; íctus cordis (visível?, não-visível?)
Palpação: precórdio sem frêmitos ou bulhas
palpáveis; ictus cordis (não palpável? Palpável? Se palpável: registrar - quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, ocupando uma polpa digital,
com amplitude e mobilidade normais). Pulsos periféricos (carotídeos, axilares,
braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais e pediosos) palpáveis e
simétricos.
Ausculta: ritmo cardíaco regular (em 2
tempos); bulhas normofonéticas; ausência de sopros; FC=80bpm.
Ausência de sopros
carotídeos.
Respiratório
Inspeção: tórax de conformação normal, sem abaulamentos e
retrações; ausência de circulação colateral e cicatrizes; tipo respiratório
tóraco-abdominal; ritmo regular; ausência de tiragens; expansibilidade torácica
conservada.
Palpação: ausência de pontos dolorosos no tórax; sem
frêmitos anormais (pleural e brônquico); expansibilidade conservada
bilateralmente em projeção de ápices e bases; frêmito toracovocal normal e simétrico.
Percussão: som claro pulmonar.
Ausculta: murmúrio vesicular presente e simétrico, ausência
de ruídos adventícios.
4- Exame do abdome
Inspeção: abdome plano e simétrico; ausência de cicatrizes,
circulação colateral, pulsações anormais e movimentos peristáticos visíveis;
cicatriz umbilical mediana e retraída.
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e normoativos;
ausência de sopro abdominais.
Palpação: abdome flácido e indolor à palpação superficial e
profunda; ausência de tumorações de parede abdominal; ausência de tumorações
intra-abdominais, fígado e baço não palpáveis; sinais de Murphy e Blumberg
negativos.
Percussão: timpanismo abdominal difusamente distribuído;
espaço de Traube timpânico; sinal de piparote e macicez móvel ausentes
(pesquisar em caso de abdome de formato globoso na prática clínica, mas aqui em
Semiologia assinalar em todos os exames do abdome), percussão limitante do
fígado evidencia macicez de 6 cm (linha axilar média).
Exame Urinário
Inspeção: ausência de abaulamentos no abdome superior,
hipogástrio e região lombar bilateralmente.
Palpação: rins não palpáveis. Bexiga não palpável.
Punho-percussão lombar: Sinal de Giordano negativo bilateralmente.
Ausculta: Ausência de sopros em abdome superior e posterior
correspondente à projeção dos rins.
5-
Exame Osteoarticular
- Exame de
articulações periféricas
Inspeção: pequenas e grandes articulações homólogas sem
assimetrias; ausência de edema, eritema e deformidades articulares
Palpação: ausência de calor e dor; ausência de crepitação à
movimentação articular
Movimentação
ativa e passiva: ausência de limitações funcionais e
dor à movimentação de ombros (abdução, adução, flexão, retropulsão, rotações
interna e externa), antebraços (prono-supinação), cotovelos (flexão e
extensão), punhos (flexão dorsal e palmar), mãos (flexão e hiperextensão de
metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e distais), coxofemorais
(Manobra de Fabere), joelhos (flexão e extensão), tornozelos (flexão dorsal e
plantar, eversão e inversão), pés (flexão e extensão das metatarsofalangeanas e
pododáctilos).
- Exame da coluna vertebral:
Inspeção:
Ausência de desvios patológicos à inspeção lateral e posterior da coluna,
incluindo inspeção com a manobra de Adams; altura dos ombros simétrica e
ausência de proeminência das escápulas;
Palpação:
Ausência de pontos dolorosos à palpação das apófises espinhosas e da
musculatura paravertebral das regiões cervical, dorsal e lombar;
Avaliação
dos movimentos: ausência de limitações funcionais à movimentação ativa
(extensão, flexão, movimentos de lateralização e rotação);
Manobra
de Lasègue negativa.
