Primeira anamnese realizada por Matheus Souza, aluno do quarto período do curso de Medicina da UFPB no Módulo de Semiologia Médica
IDENTIFICAÇÃO
Homem, 36 anos, masculino, branco, em união estável, agricultor, natural
de... e procedente de..., usuário apenas do Sistema Único de Saúde.
Tossindo
muito há nove dias.
Paciente refere tosse crônica produtiva com expectoração
espessa, purulenta, fétida e sem sangue há cerca de 10 anos, que se iniciou sem
motivo aparente e tem tido curso recorrente com intervalos de melhora
indefinidos. Esta tosse vinha acompanhada de dispneia com "chieira", cujo som parecia com o "choro de rato novo", cefaleia, dor torácica em aperto e de
intensidade 6 (1 a 10) em ambos hemitórax e que não irradia, além de febre súbita e de curta duração. Há dois meses, o paciente
foi medicado para tuberculose, e ele declarou tomar uma dose de quatro comprimidos
ao dia às 7 horas da manhã, porém não soube especificar os nomes dos medicamentos. No
entanto, ele relata não ter obtido melhora. Há nove dias houve agravamento repentino,
levando-o ao internamento, que se estende há sete dias no Hospital Universitário.
O paciente declara que a tosse surge e piora com o esforço
físico e com decúbito lateral, seja esquerdo ou direito. Ocorre melhora parcial
da tosse quando se deita em decúbito dorsal e quando toma Ambroxmel. Para a dor, o
paciente tem se automedicado com dipirona, paracetamol e Buscopan durante
momentos de crise, relatando melhora parcial. O paciente não soube referir as doses.
Realizou hemograma, exame da
creatinina e ureia, teste de VDRL, exame de urina e de fezes, exames de ferro e de função hepática, pesquisa de BAAR em exame de escarro e raios-X do tórax após a atual internação. Todos estes exames foram inalterados ou negativos, com exceção dos raios-X, que mostrou infiltrado parenquimatoso intersticial e alveolar, comprometendo os campos
pulmonares inferiores, um pouco mais acentuado a direita, além de lesão cavitária no lobo superior esquerdo, sugerindo pneumopatia inflamatória
infecciosa específica (tuberculose) [mostrou laudo].
O paciente afirma que a tosse apresenta melhora, mas precisou se afastar de seu trabalho e tem anorexia intensa, relatando, então, perda de 26 kg no último ano, astenia e fraqueza nas pernas.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Sintomas
gerais: refere perda de 26 kg em 1 ano, febre, calafrios,
astenia, sudorese e anorexia.
- Pele
e fâneros: refere sensibilidade à exposição solar. Mas nega
prurido, lesão cutânea, alopecia, alterações da pele, anormalidades nos pelos e
na aparência ungueal.
- Cabeça
e pescoço: dor de cabeça temporofrontal durante crise de
tosse, cervicalgia, nega movimento limitado do pescoço, pulsações anormais e
tumorações cervicais.
- Olhos:
nega alterações oculares, incluindo: dor ocular, alteração
na acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, prurido,
inchaço, ardência, hiperemia ocular, escotomas visuais, visão turva, sensação
de olho seco, sensação de corpo estranho, alucinações visuais, nistagmo, fotopsias.
- Ouvidos:
nega otalgia, otorreia, otorragia, transtorno na
acuidade auditiva, zumbido, uso de aparelho auditivo, exposição a ruídos
ambientais excessivos, má higiene.
- Nariz
e seios da face: refere dor
na região nasomaxilar, rinorreia aquosa e rinolalia. Mas nega prurido nasal,
espirros, obstrução nasal, alterações de olfato, cacosmia, parosmia, epistaxe e
gota pós-nasal.
- Cavidade
oral: refere odontalgia recorrente. Mas nega sialose,
halitose, dor na glândula salivar, glossalgia, dor na articulação
temporomandibular, trismo, ulcerações ou sangramentos, xerostomia.
- Garganta:
refere pigarro e ronco. Mas nega dor de garganta,
odinofagia, disfagia alta e alterações na voz.
- Mamas:
nega mastalgia, nódulos, ginecomastia, secreção
mamilar.
- Respiratório:
refere dor torácica em aperto em ambos hemitórax
que não irradia relacionada a uma tosse produtiva de alta frequência e
intensidade, chieira bilateral com sibilância durante dispneia, expectoração
mucopurulenta verde e espessa, dispneia súbita ao esforço físico e ao deitar de
lado, vômica, mas nega hemoptise.
- Cardiovascular:
refere dispneia de pequenos esforços, dispneia
paroxística noturna. Mas nega dor cardiovascular, precordialgia, palpitação,
síncope, cianose, edema, claudicação intermitente, veias varicosas e úlceras na
perna.
- Digestório: refere
epigastralgia, pirose e eructação pós-alimentar, soluços isolados. Nega dor
retroesternal, disfagia baixa e regurgitação. Nega dor abdominal, hérnias e
tumorações, alterações do hábito intestinal e aspecto das fezes, náusea, êmese,
hematêmese, dispepsia, icterícia, diarreia, esteatorreia, distensão abdominal,
flatulência, melena, hematoquezia, tenesmo evacuatório, obstipação intestinal,
sangramento anal e prurido anal.
- Rins e vias urinárias: nega dor lombar,
vesical ou perineal, estrangúria, incontinência, modificação do jato urinário,
eliminação de cálculos durante a micção, gotejamento terminal, urina com mal
cheiro, alterações de cor, aspecto, volume e ritmo urinário.
- Genital: nega dor, lesão, nódulo testicular, priapismo,
hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência
de ejaculação, anorgasmia, diminuição de libido, ausência de uso de
preservativos e exames recentes de próstata ou PSA.
- Sistema
hematopoietico: nega palidez e hemorragias.
- Endócrino:
nega dor, nódulo, bócio, alterações morfológicas, aumento
de peso, fácies anormais, acúmulo de gordura localizada, hiperpigmentação.
- Coluna,
ossos articulações e extremidades: refere dor
lombossacral, rigidez pós-repouso e crepitação articular no ombro esquerdo.
Nega artralgias, dor em tendão ou bursa, deformidades ósseas, sinais
inflamatórios e limitação de movimento.
- Músculos:
refere fraqueza muscular, dificuldade para andar ou
subir escadas e espasmos musculares. Nega atrofia muscular e câimbras.
- Sistema
nervoso: refere tontura e leve tremor nas pernas ao esforço.
Nega obnubilação, coma, vertigem, convulsão, epilepsia, ausências, amnésia,
distúrbios de marcha, sono, motricidade, sensibilidade ou de qualquer função
cerebral superior.
- Psiquismo:
nega distúrbios de consciência, níveis de atenção,
orientação, pensamento memória comportamentais, alteração
na vontade e humor, choro constante.
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
- Condições
de gestação e nascimento: a gestação foi acompanhada de
pré-natal e não teve viroses, o parto foi transvaginal, eutócico e a termo, com
assistência obstétrica. O paciente nasceu normal, e é o mais novo de 5 irmãos.
-Desenvolvimento
neuropsicomotor: não referiu alterações ou anormalidades no
desenvolvimento de sua dentição, nem no desenvolvimento de suas habilidades neuropsicomotoras.
- Imunizações:
o paciente não recorda suas imunizações da
infância, mas refere ter feito muitas imunizações durante sua vida, porém não soube especificar quais.
-Desenvolvimento
sexual e reprodutivo: paciente relata início da puberdade
aos 13 anos e primeira relação sexual aos 16 anos, é heterossexual e refere
vida sexual ativa apenas com a parceira, com uso ocasional da camisinha.
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
- Doenças
da infância: paciente refere ter tido sarampo e caxumba e não soube
referir as outras.
- Doenças
na vida adulta: o paciente nega histórico de hepatite, malária,
tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças sexualmente transmissíveis, cardiopatia, artrose,
osteoporose, litíase renal, gota, acidente vascular encefálico e epilepsia.
- Antecedentes
alérgicos: o paciente nega qualquer tipo de alergia.
- Antecedentes
cirúrgicos: o paciente nega qualquer tipo de cirurgia.
- Antecedentes
traumáticos: o paciente nega qualquer tipo de traumatismo.
- Hospitalizações
anteriores: nega qualquer internação anterior.
- Hemotransfusões:
paciente nega qualquer tipo de transfusão.
- Drogas
ilícitas, anabolizantes ou anfetaminas: paciente nega uso de
qualquer dessas drogas.
- Medicamento
de uso contínuo: o paciente tem usado Buscopan, dipirona, paracetamol
para alívio da dor e Ambroxmel para alívio dos sintomas relacionados à tosse.
Ele afirma ter comprado sem recomendação médica.
- Mãe:
morreu devido a alguma cardiopatia aos 76 anos.
- Pai:
morreu devido a acidente vascular encefálico aos 84 anos.
- Irmão:
morreu devido a alguma cardiopatia com 43 anos de
idade.
- Tia:
uma de suas tias é hipertensa.
- Cônjuge:
35 anos, saudável
sem doenças aparentes.
-Outros antecedentes: família há casos de enxaqueca, hipertensão
arterial,doenças arteriais coronarianas, acidente vascular encefálico, úlceras, colelitíase. Porém não
há casos de diabetes, tuberculose, câncer, alergias e dislipidemias. Paciente refere não ter problemas do lar e afirma
ter casos de alcoolismo na família.
- Condições
de habitação e higiene: mora em casa de tijolo em zona
rural, com 3 quartos, com saneamento básico, esgoto e água encanada, trata a
água que consome e costuma botar fogo no lixo.
- Condições
de alimentação: paciente relata rica dieta sem aparente
insuficiência de carboidratos, proteínas, gorduras e vitaminas, que porém, tem
sido reduzida ao longo do agravamento da doença. Refere ingerir cerca de uma ou
mais garrafas de água por dia. Sua acompanhante declara se preocupar em moderar
o sal em sua comida.
- Nível
de instrução: primeiro grau incompleto.
- História
ocupacional: agricultor, trabalha no roçado, 8 horas por dia, sente-se sobrecarregado fisicamente ao fim do dia, mas não se sente pressionado ou
estressado.
- Religião:
católico.
- Fonte
e renda familiar mensal: a fonte de renda vem do auxílio doença
há 10 anos e do bolsa família, somando uma renda de 700 reais ao mês.
- Relações
interpessoais: paciente refere haver brigas na família em relação
a herança. Declara que não tem muitos amigos, mas não se sente isolado nem
sozinho.
- Problemas
psicossociais: o paciente refere que está feliz devido ao fato de
não trabalhar e dedicar a vida ao lazer. Declara-se conformado pela morte do
pai e do irmão. Tem boas expectativas sobre sua alta e melhora da doença.
- Tabagismo:
refere nunca ter fumado.
- Consumo
de álcool: refere tomar 1 garrafa por dia atualmente e ter
bebido a primeira vez aos 12 anos de idade.
- Hábitos
relacionados a parasitoses: refere banho de rio,
açude e lagoa quando lavava cavalos há muito tempo atrás e contato com cães.
Nega ter tido contato com triatomíneo.
- Atividade
física: nega qualquer tipo de atividade física desde quando
a tosse e dor torácica se agravaram.
- Sono:
costuma dormir 8 horas por dia e em dias de
"fraqueza" costuma dormir o dia quase todo.
- Entretenimento:
o paciente refere que seu lazer consiste em beber.
- Viagem
para zonas endêmicas: só viajou para esta cidade por causa da busca de tratamento.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS BASEADAS NA ANAMNESE
- Topográfica: Sistema respiratório
- Sindrômica: Síndrome respiratória - Infecciosa, cavitária, supurativa
- Etiológica: Tuberculose; abscesso pulmonar; pneumoconiose; bronquiectasia
- Secundários: Síndrome consumptiva
EXAMES COMPLEMENTARES - Raios-X do tórax em PA e broncoscopia.
- Diagnóstico definitivo: Aspergiloma pulmonar (colonização intrapulmonar pulmonar aspergilar)
O paciente assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido permitindo a publicação de sua anamnese e exames.
