História da Cirurgia

Apresentação de Slides

História da Cirurgia from Rilva Sousa Muñoz

Imagem: Amputation in the Operating Room of St. Thomas Hospital (1775), pintura do Colégio Real de Cirurgiões

Paisagem Urbana do Século XIX

Título: "Paisagem Urbana do Século XIX"

Autoria: Neuza M. (Ateliê Molina, João Pessoa-PB, Brasil)

Ano: 2017

História do Ensino de Medicina

Apresentação de Slides

História do Ensino Médico from Rilva Sousa Muñoz

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS

"A visita do médico", pintura do artista holandês Jan Steen

Leitura dos Diapositivos

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS de Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Apontamentos sobre a Medicina do Antigo Egito

Na aula desta semana de História da Medicina abordaram-se os  primórdios das práticas de medicina na Antiguidade, começando-se pela antiga medicina egípcia. Este resumo refere-se à primeira parte da discussão sobre História da Medicina na Antiguidade.

As questões condutoras da discussão inicial foram as seguintes: Em que civilizações do Mundo Antigo há os primeiros vestígios históricos da prática de medicina? Qual a primeira civilização da Antiguidade a registrar exercício de medicina? Como foram as primeiras práticas médicas nas civilizações da Antiguidade?
Igor situou no Egito Antigo a civilização onde houve os primeiros registros de práticas médicas,  que eram de natureza mágico-religiosa, porém mencionou que também há relatos de que houve mudança para uma prática mais empírica, com o uso de ervas. Realmente, considera-se que as raízes da medicina ocidental começaram no antigo Egito cerca de 5000 anos atrás. A medicina egípcia era uma mistura de magia, observação e conhecimento empírico.
Jefferson mencionou a prática de mumificação dos mortos, o que teve grande impacto na quantidade de conhecimento que os egípcios tinham do corpo. A mumificação era feita principalmente para pessoas ricas, pois os camponeses e escravos não podiam pagar o processo.
Igor citou os papiros  egípcios como registros primitivos da medicina praticada naquela civilização antiga, aludindo ao fato de que a primeira civilização conhecida por ter realizado um extenso registro de práticas médicas e deixar registros escritos de suas práticas e procedimentos foi a do antigo Egito. Realmente, nosso conhecimento da medicina egípcia é derivado principalmente de papiros ​​que abordam especificamente esse assunto. São coleções heterogêneas, cheias de encantamentos, fórmulas mágicas, símbolos, orações e prescrições para todos os tipos de doenças. É impressionante a riqueza da farmacopeia e o alto grau de desenvolvimento que a arte da farmácia parece ter alcançado no antigo Egito. Há registros de bálsamos, inalações, supositórios, fumigações, enemas, cataplasmas e emplastros. Eles conheciam o uso de ópio, cicuta, sais de cobre e óleo de rícino. A cirurgia não foi muito desenvolvida, mas a faca e o cautério eram usados. A cirurgia oftalmológica foi praticada por especialistas em olhos, e há muitas prescrições nos papiros.
Sabe-se agora que a medicina egípcia contribuiu significativamente para a medicina moderna. Muitas terapias usadas hoje são relativamente semelhantes às usadas nos tempos egípcios antigos, como o método de tratamento de fraturas ósseas.
Por outro lado, lembrei que a magia era tão relevante naquela civilização antiga que os amuletos de cura desempenhavam um papel importante nos tratamentos, especialmente o chamado “Olho de Horus”, associado à proteção e força. Desde então, o olho de Horus tornou-se um poderoso amuleto de cura ao longo do tempo, e a até hoje o símbolo que está no topo dos receituários  tem a forma do olho de Horus. Portanto, havia a prática de uma medicina mágico-religiosa, que era predominante, mas também se praticava de forma rudimentar tratamentos que pareciam mais com exercícios empírico-racionais da medicina.
Complementei com a informação de que os textos médicos egípcios existentes mais antigos são seis papiros do período entre 2000 a.C. e 1500 a.C, sendo três os mais conhecidos: o Papiro ginecológico de Kahun, o Papiro Cirúrgico Edwin Smith e o Papiro Médico de Ebers, descobertos por pesquisadores no século XIX. A maior parte desses textos são baseados em textos mais antigos que datam possivelmente de 3000 a.C, sendo registros relativamente isentos da abordagem mágica no tratamento da doença.
A medicina egípcia influenciou o uso de remédios em culturas vizinhas, incluindo a cultura da Grécia antiga, de onde se espalhou, chegando à civilização ocidental. Os registros contidos nos papiros mostraram que nem toda a medicina egípcia se baseou em magia e religião, mas se baseou também na observação e no uso de empírico de ervas, que complementavam os rituais mágico-religiosos.
A medicina egípcia antiga é considerada altamente avançada para seu tempo.
Duas características da medicina egípcia da Antiguidade que não foram mencionadas pelos alunos foram a extensa farmacopeia criada naquela civilização e a tendência à especialização entre os médicos, que cuidavam especificamente de determinadas áreas do corpo humano, o que difere da tendência apontada no decorrer da história dos mais diferentes povos. Assim, no antigo Egito, a maioria dos médicos era especialista: alguns eram especialistas em olhos, outros em cabeça, outros em dentes, outros em intestinos, outros em distúrbios internos. Algumas doenças foram tratadas com fármacos listados nos papiros médicos, mas os medicamentos usados eram de eficácia duvidosa. Cerca de 2000 remédios registrados nos papiros médicos fornecem detalhes dos ingredientes, método de preparação, dose e via de administração.
Os tratamentos prescritos geralmente combinavam alguma aplicação prática de medicamentos com um feitiço para torná-los mais efetivos. Portanto, os problemas de saúde eram tratados por meio de magia e de medicina, muitas vezes em combinação. Contudo, hoje se considera que uma das suas maiores realizações dos antigos egípcios foi no campo da medicina porque foram eles que começaram a mesclar o mito com o fato médico, estabelecendo as bases para a prática médica moderna no Ocidente.
Havia três tipos de “médicos” no Antigo Egito: Sunus, nomeados pelo estado, e atendiam a todos os cidadãos, e alguns destes médicos eram escribas e podiam ler textos médicos, mas não era um requisito para o seu ofício; os médicos mágicos, chamados de “sau”, realizavam rituais mágicos; e os “Sacerdotes de Sekhmet”, que eram uma combinação de médico sunu e de médico mágico - curaram as pessoas que Sekhmet puniu com a doença. Os sacerdotes-médicos eram classificados como o mais alto nível entre os médicos porque praticavam uma combinação de medicina clínica e espiritual, e se supões eles fossem parte da hierarquia egípcia e envolvidos com o atendimento médico dos faraós e altos oficiais de Estado. Nesse sentido, Rômulo questionou se os tratamentos mais racionais eram destinados apenas aos sacerdotes ou também aos camponeses e escravos. Esses sacerdotes não recebiam treinamento médico, mas os considerados verdadeiros médicos, chamados de "sunus", recebiam instruções em locais chamados de Per Ankh ("casas da vida"), onde se adquiriam conhecimentos de medicina, matemática e geometria. Conforme já mencionado, esses médicos do antigo Egito foram considerados os melhores do seu tempo e frequentemente são citados por médicos de épocas posteriores, em outras civilizações, como os da própria civilização grega.
A prática médica no antigo Egito foi tão avançada para aquela época que muitos dos seus procedimentos foram usados durante séculos após a queda de Roma e muitas de suas práticas foram empregadas na medicina grega e romana.
Embora não haja dúvidas de que muitos outros textos disponíveis no antigo Egito não tenham sobrevivido, os poucos papiros descobertos fornecem informações sobre como os egípcios viram as doenças e o que eles acreditavam aliviar os sintomas de um paciente ou levar à cura. É possível, como sugeriram vários estudiosos, que o sucesso do médico egípcio simbolizasse o poder do efeito placebo: as pessoas acreditavam que suas prescrições funcionariam, e assim o poder da sugestão poderia atuar nas pessoas que eram submetidas aos tratamentos daquela época.
O “primeiro médico”, mais tarde deidificado como deus da medicina e da cura, foi o arquiteto Imhotep (2667-2600 a.C), mais conhecido por projetar pirâmides. Imhotep também é lembrado por iniciar a prática da medicina, argumentando que a doença ocorria naturalmente e não apenas como uma forma de punição dos deuses.
Maria Luíza então questionou se a medicina no antigo Egito foi misturada com a magia. Acreditava-se que as doenças eram enviadas pelos deuses como um castigo, ou por espíritos malignos que invadiam os corpos e tinham que ser expulsos. Este era um pensamento mágico-religioso, que se associava à prática de muitos rituais, feitiços e encantos de todos os tipos. Contudo, estas práticas eram misturadas com uma prática da Medicina que continha também aspectos racionais. Os primeiros médicos eram sacerdotes especializados em intermediar ações contra a deusa das doenças, chamada Sekmet.
Vitor lembrou do uso de alho e cebola para tratamento de doenças no Antigo Egito. Realmente, já na Grécia Antiga, o historiador Heródoto registrou que os construtores das pirâmides recebiam enormes quantidades  de alho e cebola, que atualmente são reconhecidos como alimentos com propriedades medicinais. A dieta da maior parte da população era composta principalmente por vegetais, e a carne era reservada para os sumos sacerdotes e suas famílias.
O restante da aula foi expositiva em virtude do tempo reduzido para finalizar o conteúdo programado, com a abordagem da medicina na Mesopotâmia e na Grécia Antiga nos períodos homérico e  arcaico, que foram práticas  de curar de natureza mágico-religiosa, destacando-se a figura de Asclépio e dos templos de cura, os asclepiones.

Estudo da História da Medicina e da Bioética: Cultural, Ético e Pragmático

Rilva Lopes de Sousa Muñoz

A aula introdutória do módulo de História da Medicina e da Bioética deste novo semestre realizou-se por meio de uma discussão em grupo, que passou a ser uma ferramenta potencialmente útil ao aprendizado no módulo desde o semestre passado, por sugestão dos próprios alunos. Esta foi uma mudança metodológica importante na disciplina, promovendo a substituição das aulas teóricas expositivas habituais pela técnica da "sala de aula invertida". Esta consiste em realocar as atividades de aprendizagem e redistribuir os tempos de estudo. Diferentemente dos modelos tradicionais, o contato com o conteúdo de base (instrução direta) acontece fora do espaço-tempo da sala de aula, por meio de vídeos, arquivos de áudio, textos e outros. Em sala, o tempo é empregado na discussão e debate sobre os conteúdos, na resolução de questões, no desenvolvimento de projetos ou outras atividades práticas e de aplicação dos conceitos.

  Destaquei a minha expectativa docente de que todos os alunos participassem da discussão, e eles começaram a contribuir  espontaneamente com suas ideias a respeito dos motivos para estudar a história da medicina. Indiquei que esperava que a dinâmica e as atividades tivessem a participação plena da turma, o que poderia incluir convites para expressão de estudantes que não se manifestassem espontaneamente, mas isso acabou não sendo necessário.

Assim, foi lançada a principal pergunta norteadora da discussão: “Por que estudar História da Medicina e da Bioética?” Magno afirmou que uma das razões para o estudo desta matéria seria entender os modelos de prática médica existentes em diferentes países. Em seguida, houve a participação de Samuel, que considerou serem diversos os modelos de saúde desenvolvidos ao longo dos diferentes momentos da história, ou seja, os modelos variaram conforme a época, exemplificando sua afirmação através das mudanças que ocorreram na prática médica à época da Revolução Industrial, quando a prática médica foi completamente diferente da que existe atualmente, mas muito mais distinta ainda da que ocorreu na Idade Média.

Hannimam destacou que a prática médica reproduz os desafios enfrentados pelas sociedades em cada período histórico, exemplificando com aspectos conflitivos contemporâneos relacionados ao trabalho médico, como a chamada "medicina defensiva", expressão que surgiu nos Estados Unidos nos anos 1990 e que se refere a um conjunto de ações dos médicos para evitar processos na justiça movidos pelos pacientes insatisfeitos. Hannimam também citou a questão de "prolongar a vida ou prolongar o sofrimento", referindo-se à atual discussão bioética a respeito da obstinação terapêutica, uma questão contemporânea denominada distanásia. Ele complementou o pensamento afirmando que estas questões não existiam em outras épocas, e que surgiram com as práticas que objetivam prolongar a vida a qualquer custo.

Eduardo cogitou a premissa de que estudar a história da medicina contribui para não se repetirem erros do passado, sobretudo em relação aos fatos nos quais os princípios éticos da medicina foram gravemente transgredidos e que se tornaram emblemáticos na história da bioética. Nesse raciocínio, ele acabou resgatando a máxima de que “aqueles que não conseguem se lembrar do passado, estão condenados a repeti-lo”, do filósofo George Santayana.

Felipe T. mencionou que a história da medicina é dinâmica e sofre a  influência do contexto político de determinada época, constituindo um processo que está em constante construção. Ele lembrou também da questão do "aprimoramento" genético da espécie, ideia presente nos movimentos de eugenia que ocorreram ao longo da história, e que se relacionaram a determinadas correntes políticas e ideológicas, constituindo também uma questão de grande relevo para a discussão bioética.

Diego M. fez duas perguntas que pareceram retóricas, mas foram questionamentos   que mostraram uma reflexão relacionada ao próprio objeto de estudo da história da medicina, referindo-se a como chegamos até o avançado estágio atual de terapêutica médica, sendo esta uma das razões pelas quais precisamos estudar a história da medicina. Rômulo complementou o pensamento de Diego, afirmando que é difícil prever até onde chegará todo o avanço biotecnológico e que não é possível prever as descobertas que ocorrerão daqui a 10 anos, referindo-se à vertiginosa evolução dos meios diagnósticos e terapêuticos que se tem presenciado desde a segunda metade do século XX, mostrando mais uma razão para estudar a história.

Maria Luíza lançou a assertiva de que frequentemente os avanços alcançados pelo desenvolvimento científico e tecnológico acabam saindo do controle da Bioética, pois esta não dá conta de toda a problemática suscitada pelo desenvolvimento biomédico. Nesse sentido, João lembrou que o médico tem conhecimento técnico e atua dentro deste tecnicismo de sua profissão, mas que sendo também um ser social, e portanto, produto de sua cultura, é influenciado pelo ambiente ao qual pertence, o que ensejou a inferência da necessária análise do contexto quando se estuda a evolução da ciência médica.

Lucas N. questionou se existiria um agente ou órgão internacional regulador da medicina quanto às ocorrências de infrações bioéticas, ou se os diversos países teriam autonomia ilimitada, sem um controle externo quanto à preservação da dignidade humana nas práticas médicas de uma forma geral. Seguindo esse raciocínio, e buscando responder à pergunta do colega, Magno cogitou se a Organização Mundial da Saúde (OMS) teria gerência ou regulação nesse sentido, porém contemporizei que é preciso considerar que, sendo esta uma organização internacional que lidera normatizações referentes ao desenvolvimento da saúde de todos os povos, a OMS monitora a situação da saúde pública no mundo, fugindo, portanto, ao seu escopo de atribuições este papel específico de regulação bioética. Contudo, lembrei que a Associação Médica Mundial, como confederação internacional e independente que congrega Associações Médicas profissionais de muitos países, é um órgão regulatório nesse âmbito, e que representa os médicos em escala global, é responsável pelo desenvolvimento e aprovação da Declaração de Helsinki e de suas atualizações posteriores. Contudo, só agora, ao escrever a narrativa desta discussão, atentei para o papel da Organização das Nações Unidas (ONU) neste âmbito, órgão que emitiu a Declaração Universal de Direitos Humanos e a Declaração sobre a proteção das pessoas contra formas cruéis e degradantes de tratamento. Portanto, a ONU tem a incumbência de cuidar do tema dos direitos humanos e de torná-los concretos no seio da comunidade internacional, estabelecendo que os seus estados membros devam criar mecanismos de controle com vistas à proteção da integridade e dignidade humanas.

Maria Luíza destacou que o que é considerado, ou não, como desrespeito à bioética pode ser relativo à cultura, cogitando, assim, o conceito de relativismo cultural, que também permeia as inúmeras situações conflituosas que envolvem a diversidade de elementos culturais nas mais variadas regiões do planeta. Portanto, é necessário considerar que os pressupostos bioéticos também são relativos à experiência cultural de cada época e região geopolítica. Nesse sentido, Eduardo lembrou que há diferentes legislações nos diversos países, como ocorre em relação à eutanásia, que é legalizada em países como Holanda, Bélgica, Alemanha, França e em alguns estados dos Estados Unidos, mas que é ilegal no Brasil.

Felipe T. lembrou de um fator histórico de grande relevância na discussão em curso, e que é objeto de análise também da história da medicina, ao representar uma importante “guinada” que originou o pensamento científico no século XVII e marcou o avanço na visão de mundo vigente até então, a chamada Revolução Científica. Esta será objeto de estudo da aula sobre a medicina do Renascimento.

Magno cogitou se nesse nosso módulo de história da medicina iria ser discutida a questão do título de doutor atribuído aos médicos, tanto nacional quanto internacionalmente. Expliquei que discutiremos esta noção em aulas posteriores, como a da História dos Códigos de Ética Médica.

Passou-se, então, às seguintes questões: Em todas as épocas houve médicos? Em todas as épocas houve medicina? Diego G. respondeu que sempre houve agentes de cura que, mesmo diferentes dos médicos que existem hoje, exerciam o papel de curadores, como os sacerdotes na medicina mágico-religiosa. Felipe T. mencionou, então, que a medicina sempre foi necessária pois sempre existiram doenças e sofrimento humanos, e desde sempre se buscaram as razões do adoecimento e da morte, para combatê-los por uma questão evolutiva de sobrevivência. Foram mostradas, então, através de recurso visual, imagens sugestivas de trepanações cranianas datadas de mais de 3.000 anos, para ilustrar a existência de práticas curativas já entre os povos primitivos. Estudos de paleontologistas e arqueólogos evidenciaram crânios com sinais de consolidação de fraturas em forma de buracos esféricos, sugerindo a realização de cirurgias rudimentares no crânio com possível objetivo de cura ainda na Pré-História. Então, apresentaram-se novamente através do PowerPoint assertivas a respeito da existência de medicina e de agentes de cura desde os primórdios da vida humana no planeta, tais como “Em todo lugar e em todas as épocas houve médicos” (W. Jaegger) e “Houve povos sem médicos, mas nunca houve povos sem medicina” (Plínio, o Velho).

Em seguida, exibiu-se a mensagem de que “o estudo da história da medicina e da bioética faz parte da formação humanística do estudante de medicina”, lançando-se a pergunta do que eles entendiam por “Formação Humanística”. Raoni afirmou ser aquela relacionada à atenção ao ser humano, que está além dos aspectos mercadológicos ou do capital, enquanto Lucas mencionou ser o fato de se enxergar a pessoa como ser humano, com seus sentimentos, valores, crenças e princípios. Joele, por sua vez, colocou o adjetivo "humanística" no contexto da relação médico-paciente, não considerada somente no sentido de um meio para obtenção de um diagnóstico, mas na interação humana que faz o paciente se sentir valorizado e livre para se expressar. Igor complementou esse pensamento dizendo que a formação humanística tem estado cada vez mais presente nos cursos de medicina recentemente, como ocorre no nosso curso da UFPB, que após a reforma curricular de 2007, teve a inclusão dos módulos horizontais A (MHA). A referida mudança curricular foi fundamentada nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em medicina e fundamenta-se no conhecimento de que a saúde está inter-relacionada com fatores sociais, como as condições de vida, habitação, família e comunidade. Diego lembrou, então, que esse contexto precisa ser considerado tanto no exercício do atendimento individual quanto no coletivo, uma vez que mesmo dentro de um mesmo país, existem  diferentes culturas, exemplificando sua afirmação com a histórica Revolta da Vacina, que ocorreu no Rio de Janeiro no início do século passado, quando a população se rebelou diante das medidas governamentais para impor a vacinação compulsória, pois não entendia o fundamento ou os benefícios daquela medida. Lembrou ainda este aspecto não se reduz a um evento histórico, pois atualmente comportamentos da mesma natureza ainda podem ser vistos, mesmo de forma pontual, pois ainda há quem seja resistente à ideia de vacinar seus filhos. Clayton considerou que a formação humanística muitas vezes não encontra o seu contraponto no sentido da existência de melhores condições de trabalho para os médicos, e que não adianta que estes tenham a capacidade de ver a pessoa do paciente de uma forma integral e humanística, se muitas vezes não tem condições de realizar esse atendimento abrangente baseado na pessoa em virtude da precarização das condições laborais. Joele finalizou a discussão afirmando que desde tempos remotos até a contemporaneidade, o estudo da história da medicina mostra como se realizaram descobrimentos importantes que possibilitaram o alcance dos recursos diagnósticos e terapêuticos avançados que são disponíveis hoje, embora estes não sejam acessíveis a todos.

Concluiu-se a discussão com a mensagem de que é necessária e desejável a obtenção da consciência histórica pelo estudante de medicina, e por meio desta consciência, deve-se analisar e julgar os fatos ocorridos na história com a devida perspectiva, pois os eventos históricos devem ser vistos no contexto do conhecimento de cada época, e não à luz do que se conhece hoje. Da mesma forma, precisa-se entender que o surgimento de novos paradigmas aplicados à medicina vai modificando os modelos de prática médica, que estão ligados a diversos condicionamentos complexos, e de natureza, ao mesmo tempo socioeconômica, cultural e política. Portanto, o estudo da história da medicina e da bioética tem importância cultural, pragmática e ética, além de formativa.

Fonte da imagem: Elaboração da autora.

Comunicação Não-Verbal na Interação Médico-Paciente

É muito importante que nos habituemos a observar a comunicação não-verbal dos pacientes. A expressão corporal e as microexpressões faciais podem contradizer a mensagem da comunicação verbal. Quando as duas são inconsistentes, é preciso se deter naquele aspecto contraditório. Os padrões de fala, a hesitação vocal, também são aspectos a valorizar.

A comunicação não-verbal ajuda a construir o relacionamento médico-paciente, fornece pistas para preocupações e emoções subjacentes não ditas e ajuda a reforçar ou contrariar nossos comentários verbais (SILVERMAN; KINNERSLEY, 2010).

Claro que não é tão fácil adquirir este hábito de observar. A comunicação verbal em consultas médicas é geralmente mais fácil de interpretar e analisar. Mas está sob controle voluntário e comunica os pensamentos cognitivos mais do que nossas emoções. Em contraste, a comunicação não-verbal é menos fácil de interpretar: é contínua, ocorre mesmo em silêncio, pode ocorrer de vários modos ao mesmo tempo, opera em um nível menos consciente, filtra pistas espontâneas, e é o canal por onde se dá a comunicação de atitudes e emoções.

Além do comportamento não-verbal dos pacientes, o dos médicos também é importante. Como médicos, precisamos estar igualmente conscientes da nossa comunicação não verbal. Imagine se nas relações interpessoais cotidianas na nossa interação pessoal podemos perceber claramente quando alguém nos antagoniza ou até hostiliza, imagine o paciente, em situação de vulnerabilidade? Já se sabe que a maneira como o médico se comporta de forma não verbal afeta os resultados do paciente, e também sua satisfação. Já se sabe que o comportamento não-verbal afetivo (por exemplo, o olhar no olho, a proximidade, a expressão facial) do médico está relacionado à maior satisfação do paciente.

Segundo Mast (2007), o treinamento do médico poderia ganhar muito com a incorporação de conhecimentos sobre o comportamento não verbal, tanto do médico quanto do paciente.

Referências

Silverman J, Kinnersley P. Doctors'non-verbal behaviour in consultations: look at the patient before you look at the computer. Br J Gen Pract. 2010;60(571):76-8.

Mast MS. On the importance of nonverbal communication in the physician-patient interaction. Patient Educ Couns. 2007;67(3):315-8.

Imagem: http://www.cfah.org/hbns/2011/doctor-patient-relationship-influences-patient-engagement

Devolutiva Pedagógica da II Prova Escrita de História da Medicina e da Bioética em 2016.2

Devolutiva da II Prova Escrita do Módulo de História da Medicina e da Bioética no Semestre 2016.2 

1- Como se davam as práticas de cura no Brasil nos séculos XVII e XVIII? Responda dissertando em, no máximo, 15 linhas.

Havia uma diversidade de agentes de cura, assim como diversos saberes curativos e formas de entender e curar as enfermidades nos três primeiros séculos do Brasil colônia, tempos em que os médicos eram poucos e competiam com outros curadores. Era pequeno o número de médicos licenciados vindos de Portugal, pelos baixos salários destinados aos que se dispunham a atravessar o Atlântico. Os primeiros profissionais com aval da corte portuguesa que vieram a se fixar no Brasil foram poucos cirurgiões e boticários. Apenas depois, já no século XIX, maior número de médicos diplomados passariam a atender os habitantes do Brasil. Estes recebiam assistência de cirurgiões-barbeiros, boticários e vários tipos de curandeiros, sangradores e parteiras. As curas também eram empreendidas por escravos e mestiços no século XVIII. Em uma sociedade escravocrata, os escravos eram os principais curadores. Estes praticantes não tinham atividade  regulamentada, mas eram aceitos pelas autoridades por uma necessidade de sobrevivência da população e pelos interesses econômicos da exploração colonial.

Podiam-se também incluir na resposta os seguintes aspectos:

No Brasil, as irmandades religiosas se instalaram a partir da colonização e se
tornaram importantes órgãos de filantropia. A ação na área da saúde, nas curas e na fundação e manutenção de hospitais, as Santas Casas de Misericórdia, compunha também um suporte ao trabalho dos médicos. Os missionários foram, por quase dois séculos, os grandes responsáveis por socorrer a população em todo tipo de afecções.

Durante o período de exploração do ouro em Minas Gerais houve doenças e males que atingiram principalmente a força de trabalho utilizada.

Também havia o trabalho dos Jesuítas com suas farmacopeias e coleções de receitas, através das quais divulgaram os segredos do receituário indígena.

2- Teça considerações históricas sobre o impacto da doença que foi tida como “o mais horrível dos flagelos” na província da Parahyba Oitocentista (mínimo 10 linhas, máximo 20 linhas)

Em fins de 1861, a cólera morbus trouxe à tona o clima de terror para a população da província da Parahyba que vivenciou, no ano de 1856, uma crise epidêmica de elevada mortalidade, deixando cerca de 30.000 mortes em uma população que não totalizava trezentos mil habitantes, gerando, no imaginário dos contemporâneos, a própria representação da morte, tanto pela sintomatologia que provocava, quanto pelo seu súbito aparecimento e alta mortalidade, que deixaram a população em pânico. A temática virou notícia nos periódicos paraibanos, onde o nome “cólera”  geralmente sequer era mencionado, sendo citada como “a doença”, a representação do mal que atacava a vida. Naquela época, as práticas sanitárias eram precárias, ainda não se sabia a causa da epidemia e havia uma grande crise econômica na província. Imperava no pensamento dos sanitaristas a ideia de que os miasmas eram os responsáveis pela disseminação de doenças. Essa doença infectocontagiosa, causada pela ingestão de água ou alimentos contaminados pela bactéria Vibrio cholerae só teve sua etiologia conhecida em 1883, pelo médico alemão Robert Koch.

3- Comente um dos fatos relacionados com eugenia ocorridos no Brasil no século XX. (10 a 20 linhas)

Entre o início do século XIX até o século XX (1930), ocorreu no Brasil uma tendência higienista, que se baseava em ideias de natureza eugênica. A higiene se articulava com eugenia como promotoras da saúde no Brasil através das ideias de médicos e intelectuais. Isso aconteceu, historicamente, como consequência do movimento de eugenia mundial e da onda de imigração, que levou a uma rápida industrialização e urbanização no Brasil, sem planejamento, havendo, então,  inúmeros problemas dos quais destacam-se os médico-sanitários. Esse movimento levava em conta a situação racial do país, que era  (é) racialmente híbrido, resultando da miscigenação de indígenas, africanos e povos europeus. Os médicos higienistas tornaram-se protagonistas desse processo, difundindo um discurso construído com elementos eugênicos e higienistas que tinham como destino a melhoria da sociedade, através da questão da hereditariedade, no sentido de reduzir a mestiçagem, que seria a responsável pelo atraso da nação. O Estado e a sociedade deveriam, então, tomar providências, como a de desenvolver uma “política eugenista de imigração”. Totalmente desamparados pelo Estado, a população indígena e sertaneja que habitava o interior do Brasil vivia em péssimas condições sanitárias. O renomado escritor, editor e ativista Monteiro Lobato participou desse processo, escrevendo sobre a mestiçagem de seu personagem Jeca Tatu como a responsável por sua condição de sujo, preguiçoso e doente, relacionando as condições de vida do caboclo dos sertões brasileiros à sua miséria e às doenças que o afetavam. No chamado "embranquecimento", baseado no reconhecimento da superioridade racial européia, também buscou-se afastar imigrantes japoneses por causa do risco de doenças e porque não contribuiriam para o “branqueamento” da população. Este antiniponismo levou à busca de controle imigratório para evitar maior miscigenação dos orientais aos brasileiros.

4- Mencione e comente a seguinte afirmação sobre a história da Bioética: A história da pesquisa envolvendo seres humanos percorreu caminhos perversos e confusos, contendo investigações cercadas de crueldade e realizadas por médicos, mesmo após II Guerra Mundial (mínimo de 10 linhas e máximo de 20)

Apesar do reconhecimento do Código de Nuremberg e da Declaração de Helsinki, pesquisas médicas com deslizes bioéticos graves continuaram a sere realizadas. Exemplos de estudos que tiveram repercussões negativas na história da Bioética, pela absoluta falta de consentimento e informação dos pacientes ou seus responsáveis, e que ocorreram mesmo após o Julgamento de Nuremberg podem ser citados. O estudo da sífilis não-tratada de Tuskegee, um ensaio clínico conduzido pelo Serviço Público de Saúde dos Estados Unidos em Tuskegee, Alabama, entre 1932 e 1972 (portanto, que persistiu mais de duas décadas após a II Guerra Mundial), no qual 399 sifilíticos afro-americanos pobres e analfabetos foram usados como cobaias na observação da progressão natural da sífilis sem medicamentos. Outro caso é o episódio que ficou conhecido no cenário internacional da violação dos direitos humanos de vulneráveis como o Caso Willowbrook, em que centenas de crianças pobres e especiais foram contaminadas com o vírus da hepatite B para servirem de cobaias para experimentos científicos. Ainda outro episódio que vem sendo considerado como um dos mais sombrios da história da pesquisa médica durante a década de 1940, foi a realizados por cientistas dos EUA, que infectaram propositalmente com as bactérias da sífilis e da gonorreia prisioneiros e doentes mentais guatemaltecos.

5- Os exames laboratoriais já exerciam papel importante na medicina quando surgiram as primeiras descobertas envolvendo os exames de imagem que ajudaram a revolucionar o conceito de diagnóstico do paciente. Comente os primórdios do uso dos raios-X na medicina. (10 a 20 linhas)

O físico alemão Wilhelm Röntgen descobriu a radiação conhecida hoje como raios-X, ou raios Röntgen, em 1895, enquanto investigava os efeitos externos da radiação em vários tipos de tubos de vácuo. Röntgen usou um tubo semelhante ao de lâmpadas fluorescentes, removeu todo o ar e encheu-o com um gás especial. Quando ele passou uma corrente elétrica através dele, o tubo emitiu um brilho fluorescente. Roentgen então cobriu o tubo com papel preto e mais uma vez a luz passou. Röntgen viu a primeira imagem radiográfica do mundo, seu próprio esqueleto cintilando na tela. Uma semana depois de sua descoberta, Röntgen realizou uma radiografia da mão de sua esposa, que revelou claramente seu anel de casamento e seus ossos. Isso entusiasmou o público em geral e despertou grande interesse científico na nova forma de radiação. Röntgen a denominou de radiação X (X para "desconhecida" porque na matemática o "X" é usado para indicar um valor desconhecido). Em dezembro de 1895, publicou seu artigo com o primeiro raios-X realizado. Dentro de um ano, os raios-X estavam sendo usados ​​no diagnóstico e na terapia em Medicina, antes que os perigos da radiação ionizante fossem descobertos. Roentgen não patenteou sua descoberta de raios-X, mas foi o destinatário do primeiro Prêmio Nobel de física em 1901. Foi finalmente reconhecido que a exposição frequente aos raios-x pode ser prejudicial nas décadas de 1920 e 1930, quando os efeitos adversos da radiação foram mostrados. Um uso inicial indiscriminado de radiação  e completamente equivocado ocorreu antes que começassem a aparecer, sendo adicionado a uma ampla gama de produtos comerciais, supondo-se que os raios emitidos pelo rádio tinham um efeito "vitalizante" no corpo humano.

6- Como se deu a primeira observação do esôfago humano de uma pessoa viva e que avanço significou para a medicina? (5 a 10 linhas)

Adolf Kussmaul, um médico alemão, de Freiburg, foi o primeiro a realizar uma esofagoscopia direta. Por isso, ele é considerado um importante pioneiro da endoscopia digestiva, e cujo trabalho não só introduziu a gastroscopia como possibilidade diagnóstica, como também iniciou a mudança de abordagem, de indireta para a direta, mais segura e mais moderna. Assim, ele desenvolveu a 1ª endoscopia rígida. O procedimento em si, realizado em 1868, foi possível pela ideia perspicaz de Kussmaul de contratar os serviços de um engolidor de espadas profissional, devido à sua capacidade de formar uma linha reta da faringe com o estômago e de voluntariamente relaxar o músculo cricofaríngeo, permitindo a passagem do endoscópio. Embora Kussmaul tenha dado demonstrações de sua técnica para as sociedades médicas, ele nunca publicou sua descoberta. Foi somente através de um aluno seu que se sabe sobre seu trabalho. Embora suas esofagoscopias tenham sido infrutíferas posteriormente, as contribuições de Kussmaul foram decisivas ao trazer à luz idéias e observações importantes. O gastroscópio de Kussmaul foi repetidamente citado por pioneiros posteriores como a fonte de sua inspiração.

7- Que conferência internacional realizada nos Estados Unidos foi um marco na história da Bioética no que se refere à pesquisa baseada em engenharia genética com importante repercussão sobre biossegurança? (Citar a Conferência e sua importância para a sociedade)

A Conferência de Asilomar, na qual 140 cientistas, médicos e legisladores se reuniram no centro de conferências de Asilomar State Beach, Califórnia, para discutir as implicações éticas da engenharia genética. Nesta Conferência, houve a interdição de pesquisas que representavam ameaças aos seres vivos e ao ambiente. A principal recomendação resultante desta conferência afirmou que no estudo de vírus humanos ou animais, bactérias utilizadas não devem ser capazes de sobreviver fora do laboratório, pela possibilidade de serem utilizadas em guerras biológicas. Essa conferência é considerada um importante marco na construção do conceito de biossegurança.

8- Mencione cinco preocupações bioéticas relacionadas com o desenvolvimento da Engenharia Genética no século XX.

1- Reducionismo genético e determinismo genético ou fatalismo genético
2- Patentes privadas
3- Discriminação de base genética

4- Bioterrorismo ou microterrorismo biológico
5- Modificação de seres humanos;

9- Alguns períodos históricos são mais caracterizados por grandes marcas de evolução, outros de continuidade, uns com evolução mais lenta, outros mais rápida. Os últimos 50 anos do século XX trazem impressas marcas muito fortes de evolução. Houve épocas em que as marcas de uma evolução rápida também foram intensas, mas as evoluções e revoluções da história da medicina antes do século XX eram muito mais situadas no espaço e no tempo. No século XX, as mudanças foram rápidas e profundas na vida e nas sociedades no seu todo. Que três principais razões gerais proporcionaram esse desenvolvimento rápido e avançado) no século XX?

- O acúmulo de conhecimento que serviu de base para que as investigações e elucidações da segunda metade do século fossem confirmadas, principalmente no que se refere aos esclarecimentos das leis de Mendel, a questão do genoma e da molécula de DNA, que já estavam precedidas por teorias que fomentaram suas descobertas. Este é um dos fatores que favoreceram o grande avanço no século XX. Como sugere aquela citação de Isaac Newton: “Se vi mais longe foi por estar de pé sobre ombros de gigantes.” O conhecimento científico é cumulativo, se acumula à medida que avança. Isso implica a ideia de que a investigação científica se baseia no trabalho que a precedeu.
- A segunda razão favorecedora do desenvolvimento biotecnológico tão espetacular no século XX foi a tecnologia. Grande parte do desenvolvimento do século XX foi tecnológico, ou, no caso, biotecnológico, que é muito mais rápida que a ciência. Computadores, biotecnologia e nanotecnologia funcionam e evoluem de uma forma veloz, são “auto-acelerados”, quer dizer, os produtos de seus próprios processos permitem desenvolver-se cada vez mais rapidamente. Novos chips de computador são imediatamente utilizados para desenvolver a próxima geração de mais poderosos; esta é a inexorável aceleração expressa como a Lei de Moore (“os processadores de computadores dobram em complexidade a cada dois anos”). A mesma dinâmica impulsiona a biotecnologia e a nanotecnologia - ainda mais porque todas essas tecnologias tendem a se acelerar umas às outras. Ciência e tecnologia se alimentam uma da outra, por assim dizer, impulsionando ambas. O conhecimento científico permite construir novas tecnologias, que muitas vezes permitem fazer novas observações científicas sobre o mundo, o que, por sua vez, permite construir ainda mais conhecimento científico, que então inspira outra tecnologia e assim por diante.

-  O terceiro é o do papel das guerras mundiais no desenvolvimento biotecnológico, este foi um terceiro fator geral que propiciou o desenvolvimento acelerado e de grande magnitude no século XX. De acordo com Edwin Starr, “a guerra é boa para absolutamente nada”, mas muitas tecnologias desenvolvidas no século XX começou como uma espécie de tecnologia militar, e também na medicina. As guerras colocam uma enorme demanda sobre os recursos de uma nação e sabe-se que guerra e tecnologia estão intimamente relacionadas. Transfusões de sangue, por exemplo, tinham sido realizadas desde antes da guerra, mas estas eram diretas de doador para receptor, pois não havia maneira de armazenar o sangue. O ultrassom derivou da atividade dos submarinos alemães, sendo usado para localizar submarinos submersos, quando a Marinha Britânica desenvolveu um aparelho para o eco subaquático usando ultrassom. A mesma tecnologia mais tarde deu origem a imagens de ultrassom médico. Também quanto ao desenvolvimento da cirurgia plástica, a I Guerra Mundial viu o surgimento da cirurgia reconstrutiva moderna.

10- O que representou o nascimento do primeiro mamífero clonado e que impacto causou na comunidade científica e na sociedade como um todo? (10 a 20 linhas)
Em 1997, o nascimento da ovelha Dolly, o primeiro mamífero clonado por transferência nuclear usando uma célula mamária de uma ovelha adulta como doadora de núcleo e um óvulo enucleado como receptor. Dolly não foi um animal qualquer, mas sim uma cópia geneticamente idêntica, que não tinha nascido de um óvulo com um espermatozoide, mas de uma célula glandular mamária de outra ovelha que já não estava viva. Este evento mostrou que é possível a clonagem em humanos, reacendendo cada vez mais discussões bioéticas a respeito das técnicas de clonagem, tanto a terapêutica quanto a reprodutiva.

Fonte da imagem: http://www.seltekconsultants.co.uk

XI Edição do OSCE-CM: Devolutiva

     Alunos do Internato Médico da UFPB na Estação 1 com o paciente simulado Alessandro Lucas [Liga de Clínica Médica - Laclimed] 

DEVOLUTIVA OSCE - Março/2017

Prova na Modalidade Osce realizada em 25 de março de 2017 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)

Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO

Amaury Costa é um paciente que você viu quatro meses atrás no ambulatório de clínica médica para um check-up. Ele não tinha queixas. Você realizou anamnese e exame físico. Ele tinha antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.  Nesta consulta, você solicitou exames de sangue (dosagem de glicemia e colesterol plasmático) e disse-lhe para retornar com os resultados dos exames solicitados após duas semanas. Ele não retornou neste prazo. Retorna apenas hoje para saber dos resultados dos exames, e sua glicemia venosa está no prontuário dele, foi feita há dois meses e deu 190 mg/dL. Desta vez, ele queixa-se de fadiga, poliúria, polidipsia e perda de peso. A glicemia capilar feita agora deu 250. 

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.

(1) Explique o que está ocorrendo ao paciente e responda às suas perguntas [não precisa anotar aqui – sua comunicação ao paciente será observada pela avaliadora].

(2) Adote um plano de conduta para este paciente [anote neste espaço]:

Checklist da Avaliadora

Item 1 – Esperava-se do aluno (no papel de médico) a seguinte conduta na comunicação com o paciente:

- Mostrar empatia, mas parecer seguro e firme, para que o paciente ficasse mais tranquilo e compreendesse o significado do diagnóstico e a necessidade de controle e autocuidado
- Perguntar a idade do paciente, que não está registrada no "prontuário" (folha do enunciado)

- Responder às perguntas do paciente de forma assertiva, explicando que diabetes  mellitus é uma doença crônica e que requer controle e participação ativa dele (do paciente) para que possa levar uma vida normal e com qualidade

- Tranquilizar o paciente sobre a manutenção de sua capacidade laboral (o paciente simulado foi orientado a mostrar preocupação com sua capacidade de trabalhar) e indicar que está disposto a acompanhá-lo para que possa manter seu controle clínico adequado, com consultas e reavaliações periódicas

- Explicar, em linhas gerais, os pilares e os objetivos do tratamento: dieta, exercícios e medicamento hipoglicemiante para controlar a glicemia, aliviando os sintomas e reduzindo a possibilidade de complicações tardias da doença

Item 2 – Esperava-se que o aluno (no papel do médico) respondesse com o seguinte plano, considerando que os sintomas apresentados e a glicemia em jejum de 190 mg/dL configura um quadro altamente compatível com diabetes mellitus descompensado

- Mencionar que há necessidade de confirmar o diagnóstico com outra medida de glicemia em jejum e avaliar o controle metabólico dos últimos 3 meses com hemoglobina glicada, embora a probabilidade do diagnóstico de diabetes seja muito alta; contudo, a segunda determinação glicêmica foi capilar e não venosa, além de ter sido casual e não uma medida feita em jejum

- Orientar realização regular de atividade física aeróbica

- Orientar adoção de plano alimentar saudável, com baixo teor de carboidratos e de baixo índice glicêmico, consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados, reduzir teor de sódio da dieta, uso de adoçantes não nutritivos em substituição ao açúcar, mas em quantidades moderadas - (recomendar nutricionista para participar do seu acompanhamento)

- Orientar que o paciente evitasse o consumo de etanol quando ele perguntasse sobre uso de bebidas alcoólicas

- Prescrever metformina (850mg 12/12h)  e marcar o retorno do paciente à clínica

- Assegurar que vai ver os resultados de colesterol total e HDL-C, além de solicitar creatinina sérica e sumário de urina (proteinúria, corpos cetônicos) 

- Indicar automonitoramento domiciliar das glicemias através de glicosímetro, se for possível, na fase de avaliação aguda e início do tratamento, com testes pré-prandiais antes do café da manhã, do almoço e do jantar.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento Oceania, em João Pessoa-PB. Maria do Carmo, 70 anos, chega na ambulância do SAMU sábado à noite, acompanhada por seu filho. Ele diz que ela vomitou sangue mais cedo naquela noite e depois desmaiou no banheiro. Ela não possui doença hepática ou cardíaca. A paciente está deitada sobre a mesa de exame, alerta e orientada. PA: 120/80 mmHg, Palidez cutâneo-mucosa +/4+, extremidades bem perfundidas e aquecidas, pulsos distais cheios, FC=84 bpm.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir.

(1) Que perguntas podem ser úteis para obter detalhes adicionais sobre a queixa apresentada? [não precisa anotar aqui – suas perguntas  à paciente serão observadas pelo avaliador]

(2) A paciente encontra-se estável hemodinamicamente, você já solicitou determinação de hemoglobina/hematócrito e ureia/creatinina de urgência. Agora estabeleça a próxima conduta [diagnóstica e terapêutica] voltada para a sua hipótese diagnóstica quanto à causa do sangramento (anote neste espaço)

Checklist do Avaliador

Item 1 

Perguntas	Pontuação
Aspecto do sangue (cor, volume, pequenas bolhas, coágulos, etc)	1,5
Aspecto das fezes (cor) recentemente (melena)	1,0
Antecedente de doença gastroduodenal ou hepática e/ou uso de medicamentos para estas condições	1,0
Consumo de bebidas alcoólicas (lesão aguda de mucosa)	1,0
Uso de medicamento anti-inflamatório ou outro agressor da mucosa	1,5
Perguntas sobre o “desmaio” ocorrido (descartar outras causas de perda de consciência em paciente idosa, como AVC)	0,5
Dor epigástrica, náuseas, pirose	1,5
Sintomas respiratórios ou febre (diferencial com hemoptise)	1,0
Antecedente de pneumopatia ou cardiopatia (diferencial com hemoptise)	1,0
Tonturas, visão turva, fraqueza, extremidades frias, sudorese quando em posição ortostática (repercussão hemodinâmica)	1,0

Item 2

Endoscopia digestiva alta - 10,0

- Nota da Estação 2: Média das notas dos itens 1 e 2.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO

Sra. BBB, 56 anos, agrônoma, procura a UPA com queixa de tosse seca persistente e dor no peito de início há 7 meses, pioradas nas últimas 48 horas. A mesma informa, que nesse período, já teve dois episódios de pneumonia tratados com antibiótico oral. Nega febre no momento. Fez tratamento com pantoprazol, sem melhora dos sintomas. Tem sentido dificuldade para conseguir se alimentar, precisando de grande quantidade de água para poder terminar a refeição. Nesse período perdeu 6kg (pesava 62kg ). Nega uso de medicamentos contínuos. Informa que o marido reclama de seu hálito. Nega HAS/DM. Há 40 anos recebeu hemotransfusão por hemorragia uterina resolvida apenas com histerectomia. Exame físico: REG, corada, anictérica, afebril, emagrecida, lúcida e orientada no tempo e no espaço. AR: MV+ AHT com alguns roncos esparsos, FR=19 irpm, Sat02=96%. ACV: BCNF, sem sopros FC=101 PA=130/80mmHg. Abdome: Globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Não foram palpadas adenomegalias. Cavidade oral com dentes em mau estado de conservação. Uma radiografia do tórax foi solicitada na UPA (Figura 1).

Figura 1 - Raios-X do tórax

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 6 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “F”, qual radiografia de tórax é a mais compatível com a principal hipótese diagnóstica para doença de base da paciente

(2) Cite o exame padrão-ouro para diagnóstico definitivo da doença de base da paciente e um exame importante para esclarecimento da possível causa etiológica

Checklist do Avaliador

Item 1

Quadro sugestivo de acalásia/megaesôfago em uma paciente com epidemiologia positiva para chagas.  Dentre as opções radiográficas apresentadas, o aluno deveria escolher aquela que mostra um megaesôfago clássico (Figura 1).

Item 2

O exame padrão ouro para esclarecer a doença esofágica é a manometria. O exame fundamental para esclarecer a etiologia é a sorologia para Doença de Chagas por Elisa.

ESTAÇÃO 4

ENUNCIADO: O Sr. RFL, 36a, professor, encontra-se internado na enfermaria de Clínica Médica com diagnóstico de hepatopatia crônica a esclarecer. Tem programada uma biópsia hepática para o dia seguinte pela manhã. Foi prescrita pelo médico assistente a transfusão de 03 Unidades de Concentrado de Hemácias na noite anterior. Você é o plantonista responsável pela enfermaria. Durante a infusão da segunda bolsa, mais ou menos na metade, o paciente apresenta febre  e dispneia. A enfermeira lhe comunica e informa que o paciente está com temperatura de 37,9 graus, FR = 24 irpm, PA = 120x80mmHg e FC = 106.

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 8 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “H”, em ordem de prioridade, as 3 primeiras condutas a serem tomadas e coloque a letra correspondente  nos espaços abaixo:

CONDUTA 1 _________

CONDUTA 2 ________

CONDUTA 3 ________

(2) Justifique, verbalmente, a escolha da primeira conduta

Checklist do Avaliador

Aborda-se, nesta questão, o quadro de um paciente com reação transfusional febril. O aluno deve se colocar no lugar do médico plantonista, e definir quais as três condutas mais importantes e em ordem de prioridade, dentre oito possíveis opções apresentadas a ele através de cartazes. Detalhe importante é que, como na vida real, o médico, quando é comunicado pela enfermeira, encontra-se a uma certa distância do leito do paciente, mas já pode fazer algumas orientações fundamentais antes de chegar até o local.

CONDUTA 1: A primeira conduta é interromper a transfusão imediatamente. Esta conduta é prioritária pelo risco da possibilidade de se tratar de uma reação por incompatibilidade ABO e, neste caso, quanto menos sangue foi transfundido, maior a possibilidade de o paciente sobreviver. A interrupção da transfusão já pode ser orientada pelo telefone (imaginemos se o quarto do plantonista ficasse no térreo e o leito do paciente no oitavo andar. Caso se esperasse o médico chegar para interromper a transfusão, poderia encontrar o paciente em estado muito mais grave, caso fosse incompatibilidade ABO. Tal medida é respaldada pela Resolução RDC 153 da Anvisa.

CONDUTA 2: A segunda conduta é manter o acesso venoso com solução salina caso seja necessário o uso de alguma medicação endovenosa de urgência (tal conduta também já pode ser dada pelo telefone para que seja procedida imediatamente mesmo antes de o médico chegar no local).

CONDUTA 3: A terceira conduta é realizar o exame físico completo do paciente (esta só poderá ser feita após o médico chegar no leito do paciente), o que guiará as demais condutas necessárias.

SEQUÊNCIA CORRETA – Letras b - f  - d

- Embora as outras condutas apresentadas em cartazes para o aluno escolher sejam importantes (prescrever dipirona, solicitar hemoculturas, solicitar radiografia de tórax), não são prioritárias em relação às citadas como condutas 1, 2 e 3. Outras condutas apresentadas nos demais cartazes eram incorretas (iniciar antibioticoterapia empírica/ventilação não invasiva). A maioria das reações transfusionais febris não é de origem infecciosa, não se justificando o uso empírico de antibióticos. O uso da ventilação não invasiva também dependeria da presença de outros sinais clínicos que não estavam presentes no caso relatado.

Realização:

- Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB

Professores Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

- Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed

Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações), André Luís Pereira Vieira (supervisão da sala de confinamento) e Filipe Cruz Carneiro (Monitoramento dos equipamentos eletrônicos e apoio às estações)

Alessandro Lucas de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)

Ana Karenina Santos Sales (simulação de paciente na Estação 2)

Allyson Emannuel Neves Rodrigues Vieira (reuniões de planejamento e contato com os integrantes da Laclimed)