XI Edição do OSCE-CM: Devolutiva

     Alunos do Internato Médico da UFPB na Estação 1 com o paciente simulado Alessandro Lucas [Liga de Clínica Médica - Laclimed] 

DEVOLUTIVA OSCE - Março/2017

Prova na Modalidade Osce realizada em 25 de março de 2017 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)

Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO

Amaury Costa é um paciente que você viu quatro meses atrás no ambulatório de clínica médica para um check-up. Ele não tinha queixas. Você realizou anamnese e exame físico. Ele tinha antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.  Nesta consulta, você solicitou exames de sangue (dosagem de glicemia e colesterol plasmático) e disse-lhe para retornar com os resultados dos exames solicitados após duas semanas. Ele não retornou neste prazo. Retorna apenas hoje para saber dos resultados dos exames, e sua glicemia venosa está no prontuário dele, foi feita há dois meses e deu 190 mg/dL. Desta vez, ele queixa-se de fadiga, poliúria, polidipsia e perda de peso. A glicemia capilar feita agora deu 250. 

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.

(1) Explique o que está ocorrendo ao paciente e responda às suas perguntas [não precisa anotar aqui – sua comunicação ao paciente será observada pela avaliadora].

(2) Adote um plano de conduta para este paciente [anote neste espaço]:

Checklist da Avaliadora

Item 1 – Esperava-se do aluno (no papel de médico) a seguinte conduta na comunicação com o paciente:

- Mostrar empatia, mas parecer seguro e firme, para que o paciente ficasse mais tranquilo e compreendesse o significado do diagnóstico e a necessidade de controle e autocuidado
- Perguntar a idade do paciente, que não está registrada no "prontuário" (folha do enunciado)

- Responder às perguntas do paciente de forma assertiva, explicando que diabetes  mellitus é uma doença crônica e que requer controle e participação ativa dele (do paciente) para que possa levar uma vida normal e com qualidade

- Tranquilizar o paciente sobre a manutenção de sua capacidade laboral (o paciente simulado foi orientado a mostrar preocupação com sua capacidade de trabalhar) e indicar que está disposto a acompanhá-lo para que possa manter seu controle clínico adequado, com consultas e reavaliações periódicas

- Explicar, em linhas gerais, os pilares e os objetivos do tratamento: dieta, exercícios e medicamento hipoglicemiante para controlar a glicemia, aliviando os sintomas e reduzindo a possibilidade de complicações tardias da doença

Item 2 – Esperava-se que o aluno (no papel do médico) respondesse com o seguinte plano, considerando que os sintomas apresentados e a glicemia em jejum de 190 mg/dL configura um quadro altamente compatível com diabetes mellitus descompensado

- Mencionar que há necessidade de confirmar o diagnóstico com outra medida de glicemia em jejum e avaliar o controle metabólico dos últimos 3 meses com hemoglobina glicada, embora a probabilidade do diagnóstico de diabetes seja muito alta; contudo, a segunda determinação glicêmica foi capilar e não venosa, além de ter sido casual e não uma medida feita em jejum

- Orientar realização regular de atividade física aeróbica

- Orientar adoção de plano alimentar saudável, com baixo teor de carboidratos e de baixo índice glicêmico, consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados, reduzir teor de sódio da dieta, uso de adoçantes não nutritivos em substituição ao açúcar, mas em quantidades moderadas - (recomendar nutricionista para participar do seu acompanhamento)

- Orientar que o paciente evitasse o consumo de etanol quando ele perguntasse sobre uso de bebidas alcoólicas

- Prescrever metformina (850mg 12/12h)  e marcar o retorno do paciente à clínica

- Assegurar que vai ver os resultados de colesterol total e HDL-C, além de solicitar creatinina sérica e sumário de urina (proteinúria, corpos cetônicos) 

- Indicar automonitoramento domiciliar das glicemias através de glicosímetro, se for possível, na fase de avaliação aguda e início do tratamento, com testes pré-prandiais antes do café da manhã, do almoço e do jantar.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento Oceania, em João Pessoa-PB. Maria do Carmo, 70 anos, chega na ambulância do SAMU sábado à noite, acompanhada por seu filho. Ele diz que ela vomitou sangue mais cedo naquela noite e depois desmaiou no banheiro. Ela não possui doença hepática ou cardíaca. A paciente está deitada sobre a mesa de exame, alerta e orientada. PA: 120/80 mmHg, Palidez cutâneo-mucosa +/4+, extremidades bem perfundidas e aquecidas, pulsos distais cheios, FC=84 bpm.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir.

(1) Que perguntas podem ser úteis para obter detalhes adicionais sobre a queixa apresentada? [não precisa anotar aqui – suas perguntas  à paciente serão observadas pelo avaliador]

(2) A paciente encontra-se estável hemodinamicamente, você já solicitou determinação de hemoglobina/hematócrito e ureia/creatinina de urgência. Agora estabeleça a próxima conduta [diagnóstica e terapêutica] voltada para a sua hipótese diagnóstica quanto à causa do sangramento (anote neste espaço)

Checklist do Avaliador

Item 1 

Perguntas	Pontuação
Aspecto do sangue (cor, volume, pequenas bolhas, coágulos, etc)	1,5
Aspecto das fezes (cor) recentemente (melena)	1,0
Antecedente de doença gastroduodenal ou hepática e/ou uso de medicamentos para estas condições	1,0
Consumo de bebidas alcoólicas (lesão aguda de mucosa)	1,0
Uso de medicamento anti-inflamatório ou outro agressor da mucosa	1,5
Perguntas sobre o “desmaio” ocorrido (descartar outras causas de perda de consciência em paciente idosa, como AVC)	0,5
Dor epigástrica, náuseas, pirose	1,5
Sintomas respiratórios ou febre (diferencial com hemoptise)	1,0
Antecedente de pneumopatia ou cardiopatia (diferencial com hemoptise)	1,0
Tonturas, visão turva, fraqueza, extremidades frias, sudorese quando em posição ortostática (repercussão hemodinâmica)	1,0

Item 2

Endoscopia digestiva alta - 10,0

- Nota da Estação 2: Média das notas dos itens 1 e 2.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO

Sra. BBB, 56 anos, agrônoma, procura a UPA com queixa de tosse seca persistente e dor no peito de início há 7 meses, pioradas nas últimas 48 horas. A mesma informa, que nesse período, já teve dois episódios de pneumonia tratados com antibiótico oral. Nega febre no momento. Fez tratamento com pantoprazol, sem melhora dos sintomas. Tem sentido dificuldade para conseguir se alimentar, precisando de grande quantidade de água para poder terminar a refeição. Nesse período perdeu 6kg (pesava 62kg ). Nega uso de medicamentos contínuos. Informa que o marido reclama de seu hálito. Nega HAS/DM. Há 40 anos recebeu hemotransfusão por hemorragia uterina resolvida apenas com histerectomia. Exame físico: REG, corada, anictérica, afebril, emagrecida, lúcida e orientada no tempo e no espaço. AR: MV+ AHT com alguns roncos esparsos, FR=19 irpm, Sat02=96%. ACV: BCNF, sem sopros FC=101 PA=130/80mmHg. Abdome: Globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Não foram palpadas adenomegalias. Cavidade oral com dentes em mau estado de conservação. Uma radiografia do tórax foi solicitada na UPA (Figura 1).

Figura 1 - Raios-X do tórax

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 6 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “F”, qual radiografia de tórax é a mais compatível com a principal hipótese diagnóstica para doença de base da paciente

(2) Cite o exame padrão-ouro para diagnóstico definitivo da doença de base da paciente e um exame importante para esclarecimento da possível causa etiológica

Checklist do Avaliador

Item 1

Quadro sugestivo de acalásia/megaesôfago em uma paciente com epidemiologia positiva para chagas.  Dentre as opções radiográficas apresentadas, o aluno deveria escolher aquela que mostra um megaesôfago clássico (Figura 1).

Item 2

O exame padrão ouro para esclarecer a doença esofágica é a manometria. O exame fundamental para esclarecer a etiologia é a sorologia para Doença de Chagas por Elisa.

ESTAÇÃO 4

ENUNCIADO: O Sr. RFL, 36a, professor, encontra-se internado na enfermaria de Clínica Médica com diagnóstico de hepatopatia crônica a esclarecer. Tem programada uma biópsia hepática para o dia seguinte pela manhã. Foi prescrita pelo médico assistente a transfusão de 03 Unidades de Concentrado de Hemácias na noite anterior. Você é o plantonista responsável pela enfermaria. Durante a infusão da segunda bolsa, mais ou menos na metade, o paciente apresenta febre  e dispneia. A enfermeira lhe comunica e informa que o paciente está com temperatura de 37,9 graus, FR = 24 irpm, PA = 120x80mmHg e FC = 106.

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 8 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “H”, em ordem de prioridade, as 3 primeiras condutas a serem tomadas e coloque a letra correspondente  nos espaços abaixo:

CONDUTA 1 _________

CONDUTA 2 ________

CONDUTA 3 ________

(2) Justifique, verbalmente, a escolha da primeira conduta

Checklist do Avaliador

Aborda-se, nesta questão, o quadro de um paciente com reação transfusional febril. O aluno deve se colocar no lugar do médico plantonista, e definir quais as três condutas mais importantes e em ordem de prioridade, dentre oito possíveis opções apresentadas a ele através de cartazes. Detalhe importante é que, como na vida real, o médico, quando é comunicado pela enfermeira, encontra-se a uma certa distância do leito do paciente, mas já pode fazer algumas orientações fundamentais antes de chegar até o local.

CONDUTA 1: A primeira conduta é interromper a transfusão imediatamente. Esta conduta é prioritária pelo risco da possibilidade de se tratar de uma reação por incompatibilidade ABO e, neste caso, quanto menos sangue foi transfundido, maior a possibilidade de o paciente sobreviver. A interrupção da transfusão já pode ser orientada pelo telefone (imaginemos se o quarto do plantonista ficasse no térreo e o leito do paciente no oitavo andar. Caso se esperasse o médico chegar para interromper a transfusão, poderia encontrar o paciente em estado muito mais grave, caso fosse incompatibilidade ABO. Tal medida é respaldada pela Resolução RDC 153 da Anvisa.

CONDUTA 2: A segunda conduta é manter o acesso venoso com solução salina caso seja necessário o uso de alguma medicação endovenosa de urgência (tal conduta também já pode ser dada pelo telefone para que seja procedida imediatamente mesmo antes de o médico chegar no local).

CONDUTA 3: A terceira conduta é realizar o exame físico completo do paciente (esta só poderá ser feita após o médico chegar no leito do paciente), o que guiará as demais condutas necessárias.

SEQUÊNCIA CORRETA – Letras b - f  - d

- Embora as outras condutas apresentadas em cartazes para o aluno escolher sejam importantes (prescrever dipirona, solicitar hemoculturas, solicitar radiografia de tórax), não são prioritárias em relação às citadas como condutas 1, 2 e 3. Outras condutas apresentadas nos demais cartazes eram incorretas (iniciar antibioticoterapia empírica/ventilação não invasiva). A maioria das reações transfusionais febris não é de origem infecciosa, não se justificando o uso empírico de antibióticos. O uso da ventilação não invasiva também dependeria da presença de outros sinais clínicos que não estavam presentes no caso relatado.

Realização:

- Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB

Professores Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

- Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed

Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações), André Luís Pereira Vieira (supervisão da sala de confinamento) e Filipe Cruz Carneiro (Monitoramento dos equipamentos eletrônicos e apoio às estações)

Alessandro Lucas de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)

Ana Karenina Santos Sales (simulação de paciente na Estação 2)

Allyson Emannuel Neves Rodrigues Vieira (reuniões de planejamento e contato com os integrantes da Laclimed)

História da Saúde Pública no Brasil

Carlos Chagas atendendo Rita, uma das primeiras pacientes que recebeu o diagnóstico de tripanossomíase americana. FIOCRUZ - Casa de Oswaldo Cruz – Departamento de Arquivo e Documentação

Apresentação de Slides

História da Saúde Pública no Brasil de Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Devolutiva: I Prova de História da Medicina e da Bioética - 2016.2

(4) O resgate das raízes da medicina hipocrática pode contribuir para a boa prática médica atual? Por quê?

Questão aborda temas das aulas 4 e 12

Sim, nos seguintes aspectos:

- A base da semiologia médica atual foi criada na medicina hipocrática: exploração do corpo (inspeção, palpação e ausculta), conversa com o paciente (anamnese) e entendimento sobre o problema clínico (raciocínio diagnóstico). Hipócrates mostrou quão importante era observar e registrar cuidadosamente os sintomas e o desenvolvimento da doença – aspectos que devem estar presentes na boa prática médica atual, apesar do grande desenvolvimento tecnológico em termos de exames complementares.

- A filosofia hipocrática na provisão de cuidados de saúde centrou-se no modelo holístico de atendimento, aplicando normas éticas que ainda são válidas hoje. Hipócrates pregou uma base ética para a prática médica e recebeu o crédito pelo juramento que o médico atual faz na sua colação de grau em quase todo o mundo. Os médicos modernos juram através de alguma versão do Juramento de Hipócrates, o que os obriga a servir aos melhores interesses dos pacientes, com foco na prevenção e respeito à privacidade pessoal. É a ética profissional e padrões deontológicos que são respeitados e observados até hoje pelos bons médicos.

- O médico humanitário de hoje é descendente de Hipócrates, que solidificou a visão da medicina como sacerdócio, e a visão do médico como aquele que busca o bem-estar do próximo. É a chamada medicina centrada no paciente, que deve fazer parte da atuação do médico contemporâneo.

- Na medicina hipocrática, a atitude do médico perante o paciente baseava-se no modelo da beneficência e da não-maleficência. Dizia Hipócrates: “Deves ajudar o paciente, ou ao menos não prejudicá-lo”. O médico atual deve sempre lembrar que seu dever prioritário é ajudar e não prejudicar o paciente.

- Conexão dos cuidados de saúde com o ambiente: a busca do equilíbrio entre o homem e seu meio, considerando-se que a relação com o ambiente é um importante aspecto do diagnóstico e da terapêutica, foi um preceito da medicina hipocrática. Em seu livro “Dos Ares, Águas e Lugares”, Hipócrates já assinalava que ingerir alimentos ruins e água ruim causaria doenças, e que a qualidade do ar influenciava a saúde, e que viver em locais poluídos, com muitos mosquitos, etc., poderia originar doenças.

- Atenção ao prognóstico médico: A previsão da evolução do paciente baseada na observação do desenvolvimento da doença foi um passo importante na história da medicina, realizada por Hipócrates, que ensinava que os médicos deveriam identificar doenças que responderiam ao tratamento e doenças que não responderiam.

- Valorização da alimentação na recuperação do doente: Hipócrates dava muito valor à alimentação no tratamento. Atribui-se a ele a frase “Seja o teu alimento o teu medicamento e seja o teu medicamento o teu alimento”.

- Reconhecimento do potencial efeito lesivo de algumas ações terapêuticas no processo de cura. Ele condenou o intervencionismo terapêutico exagerado, o que é importante para o médico atual no sentido de reduzir problemas de iatrogenia diante do arsenal terapêutico tão extenso e diversificado disponível hoje.

(5) Quando e como, na História, as primeiras noções de “contágio” foram conjeturadas?

Questão aborda temas das aulas 5 e 6

Girolamo Fracastoro (1475-1553) foi o primeiro a mencionar a noção de “contágio” na História da Medicina, precisamente no século XVI. Observando as epidemias de sífilis, peste e tifo, que devastaram a Itália no século XVI, Fracastoro introduziu sua própria teoria da doença, a teoria do contágio. Portanto, a teoria de Fracastoro é considerada a primeira declaração da teoria contagiosa das doenças, três séculos antes das pesquisas de Pasteur e Koch. Na Antiguidade, a hipótese da contagiosidade de certas enfermidades já tinha sido registrada pelo historiador grego Tucídides, que mencionou a noção de contágio na Peste de Atenas em sua obra “A Guerra do Peloponeso” (428 a.C.). Também Athanasius Kircher, um padre jesuíta, que não era médico,  dedicava-se a todas as novidades científicas da época, e escreveu  o livro "Pesquisa físico-médica sobre a doença contagiosa que se chama de peste" em 1658, afirmando que “todo contágio pressupõe putrefação”. Contudo, a teoria da contagiosidade de Girolamo Fracastoro transcendeu o tempo e o espaço se constituindo em legado à humanidade.

(6) Como eram, de forma geral, as práticas de diagnóstico e tratamento médicos à época do Renascimento?

Questão aborda tema da Aula 5

Os métodos de diagnóstico durante o Renascimento não foram muito diferentes dos medievais. Os médicos não tinham ideia de como curar doenças infecciosas. As tentativas ineficazes no tratamento de doenças incluíam ritos de magia e superstição. Praticava-se o “toque real”, em que o rei Carlos II tocava as pessoas doentes na tentativa de curá-las de escrófula (tuberculose ganglionar). Houve desenvolvimento progressivo da química e da farmácia, unindo as drogas descobertas no Novo Mundo às informações dos antigos e à alquimia dos árabes, mas a terapêutica ainda era essencialmente baseada na teoria humoral mediante sangrias, clisteres e dietas.

(7) Comente a célebre frase “... o laboratório é o templo da ciência da medicina” contextualizando-a com uma fase importante do desenvolvimento da Medicina.

Questão aborda temas das aulas 7 e 10

O desenvolvimento da patologia e da bacteriologia de base científica, assim como dos serviços de laboratório clínico no final do século XIX, levou ao desenvolvimento do diagnóstico e, deste, à busca das causas das doenças. Para Claude Bernard, não bastava observar um fato, era preciso estudá-lo sob as condições controladas de um laboratório, e cunhou esta frase de que “... o laboratório é o templo da ciência da medicina”. Este era o espírito reinante na época, ou seja, no final do século XIX, com o advento da biologia científica, da patologia celular, da bacteriologia, da radiologia, da pesquisa experimental, passando-se a adotar uma a concepção reducionista do processo de adoecer (reducionismo mecanicista – a doença era vista como um “defeito na máquina humana”, ideia característica do Modelo Biomédico de atenção à saúde). Essas novas descobertas, tanto anatomopatológicas quanto bacteriológicas, terminaram por conferir uma compreensão unicausal às doenças: pensava-se que a cada doença corresponderia um agente etiológico, que tinha natureza biológica. No início do século, XX, o paradigma Flexneriano intensificou esta concepção, quando a doença passou a ser considerada um processo essencialmente biológico, enquanto as dimensões social, cultural e econômica não eram levadas em conta como fatores implicados no processo de saúde-doença.

(8) Qual foi a notável contribuição de Ignaz Semmelweis para a teoria microbiana das doenças?

Questão aborda tema da aula 6

Ignaz Semmelweis demonstrou a imprescindível necessidade da lavagem das mãos como medida preventiva de infecções, antes mesmo de Joseph Lister preconizar o uso de práticas de assepsia e antissepsia em procedimentos cirúrgicos, e também antes da descoberta dos microrganismos. Semmelweis forneceu o que seria a primeira evidência de que a limpeza de mãos contaminadas através do uso de um antisséptico reduzia a transmissão de doenças na assistência à saúde. Este médico vienense gerou muita polêmica na época (século XIX), ao relacionar seus achados diagnósticos à infecção hospitalar das puérperas (febre puerperal) e, sobretudo quando passou a defender a antissepsia e lavagem das mãos dos médicos, estudantes e pessoal de enfermagem antes de eles realizarem partos na maternidade. Após muitos experimentos, Semmelweis escolheu o hipoclorito de cálcio como desinfetante capaz de remover "venenos cadavéricos" em 1847. Com a adoção desta medida, a mortalidade materna reduziu significativamente na maternidade de Viena.

(9) Em que pontos do Código de Ética Médica há reflexos diretos do chamado Imperativo Categórico de Kant? Explique.

Questão aborda temas das aulas 9 e 13

No Iluminismo, a obra de Immanuel Kant foi a base para a construção da contemporânea filosofia dos direitos humanos, na forma de Imperativos Categóricos:  
(a) o ser humano é o fim em si mesmo, e não o meio;  (b) necessidade de haver autonomia do sujeito enquanto ser racional. O chamado imperativo categórico proposto pelo filósofo alemão baseava-se no pressuposto de que toda ação humana, para ser ética, deveria ser assim condicionada: “(...) age de maneira tal que possas também querer que a máxima de teu agir se transforme em Lei universal da natureza (...)”

(a) Pessoas com fim e não como meio na medicina e nos processos de desenvolvimento científico – No Brasil, o Código de Ética Médica trata deste preceito no Artigo 1o., nos seguintes incisos:

✓XXIII - Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.

✓XXIV - Sempre que participar de pesquisas envolvendo seres humanos ou qualquer animal, o médico respeitará as normas éticas nacionais, bem como protegerá a vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa.

✓ XXV - Na aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias, considerando-se suas repercussões tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, o médico zelará para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma razão vinculada a herança genética, protegendo-as em sua dignidade, identidade e integridade.

(b) Autonomia no atual Código de Ética Médica – Artigos 22 e 24

No Brasil, o código de ética estabelece uma relação do profissional com seu paciente, na qual o princípio da autonomia deve ser exercido, ao determinar que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou responsável, salvo em situações de perigo iminente de vida.

É vedado ao médico:

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

(10) Poucas pessoas estão cientes de controvérsias éticas que cercaram a obra de Louis Pasteur. O que você sabe sobre condutas censuráveis atualmente em relação às pesquisas de Pasteur?
Questão aborda temas da aula 6

As realizações de Louis Pasteur o classificam como um dos maiores cientistas de todos os tempos. Ele sempre foi considerado o “pai da teoria microbiana”, apesar das controvérsias sobre suas descobertas que surgiram principalmente em um livro publicado em 2002 por Gerald Geison (“A Ciência Particular de Louis Pasteur”), que tenta uma “desconstrução” do mito pasteuriano, questionando sua integridade científica. O grande pesquisador francês do século XIX aparentemente mentiu sobre seus métodos científicos, apropriou-se de uma ideia de um outro cientista concorrente e realizou um experimento humano que seria considerado antiéticos, se fosse realizado hoje.

O professor de História de Princeton, Gerald Geison, um dos principais estudiosos da obra de Pasteur, descobriu exemplos do que se poderia chamar de má conduta científica no estudo da vacina contra o antraz em ovinos e na primeira vacinação de uma criança contra a raiva. Gerald Geison observou que os cadernos de anotações de Pasteur, tornados públicos após a morte de seu neto, que era detentor dos registros de bancada do avô, revelaram que este tinha manipulado dados de pesquisas para ajustá-los às suas próprias hipóteses de investigação. Pasteur havia instruído sua família para jamais tornar públicas as anotações que fazia em seu laboratório de pesquisa, um pedido que foi atendido até que os manuscritos privados foram finalmente entregues à Bibliotheque Nationale em Paris, após a morte de seu último descendente, o neto Pasteur Vallery-Radot, tornando-se, então, disponíveis para o público no início dos anos 1970.

Quanto à vacina contra o antraz, Pasteur parece ter deliberadamente enganado a comunidade científica sobre a natureza precisa da vacina que ele usou. Outro exemplo de conduta questionável diz respeito ao primeiro uso humano da vacina contra a raiva. Em 1885, Joseph Meister, um camponês de nove anos de idade, foi levado à casa de Pasteur após ter sido picado por um cão que tinha sinais de raiva. Mesmo sem saber se o menino estava infectado ou não, Pasteur decidiu administrar sua nova vacina contra a raiva na esperança de salvar a vida do garoto. Joseph Meister sobreviveu e, três meses mais tarde, Pasteur publicou um artigo relatando que sua vacina contra a raiva havia sido testada em 50 cães sem uma única falha antes de usá-la para tratar o menino, que sobrevivera. Mas Geison descobriu, através da leitura dos seus cadernos de anotações de laboratório, que isso não fora verdade. Pasteur tinha testado uma vacina em cães, mas não tinha sido a mesma usada em Meister. O método que ele usou no menino consistiu em injeções de doses sucessivamente mais fortes de vírus da raiva. Esta abordagem estava sendo testada em cães de laboratório naquele momento em que a experiência humana foi feita, mas Pasteur ainda não tinha resultados conclusivos do experimento nos animais para mostrar que a técnica realmente funcionava e que era segura em seres humanos. O próprio assistente de Pasteur, o médico Émile Roux se opôs a participar da aplicação da nova vacina no menino por razões éticas.

Por outro lado, também há menção na literatura a um suposto plagiarismo por parte de Pasteur em relação ao trabalho de outro pesquisador francês, Antoine Bechamp, um dos biólogos franceses mais proeminentes daquela época, e que provou cientificamente a existência dos germes antes de Pasteur. Depois de uma controvérsia com Béchamp, a teoria de Pasteur acabou ganhando proeminência, após ele ter adulterado os resultados de Béchamp e publicá-los como se fossem seus, sequer citando o trabalho do biólogo. Pasteur ficou mais célebre ainda e ganhou o título de benfeitor da humanidade, enquanto Béchamp foi esquecido pela história.

Imagem: Um médico examinando um frasco de urina trazido por uma jovem. Pintura a óleo atribuída a um seguidor alemão de Gerrit Dou. Wellcome Library no. 47479i

Devolutiva: I Prova de Semiologia Médica - Turma 2 - 2016.2

Responda aos quesitos de 1 a 5 considerando o seguinte caso clínico: 

Paciente do sexo masculino, 78 anos, agricultor, viúvo, natural de Sapé, residente em área rural. Procedente do Hospital Padre Zé, nesta capital, de onde foi encaminhado ao Hospital Universitário Lauro Wanderley. Refere que há 2 meses começou a apresentar quadro de hiporexia, diarreia e perda ponderal de 15 kg. A acompanhante referiu que ele já teve tuberculose no passado, mas não sabe se fez o tratamento correto, nem o paciente sabe informar. Nega cirurgias prévias e uso de medicamentos, mas referiu que o paciente é ex-tabagista há 5 anos, tendo fumado por aproximadamente 50 anos. Foi etilista por 20 anos (duas a três doses de aguardente por dia). Vive sozinho em uma casa de barro com três cômodos. Sua alimentação é monótona, quantitativamente escassa, pouco fracionada (3 refeições ao dia), pobre em frutas e verduras, além do baixo consumo de líquidos. À ectoscopia, apresentava-se em estado geral comprometido, pálido (+++/4), peso 44,8 kg e altura 1m60. Para demais achados, vide imagens 1 e 2.

1- Que hipótese (s) diagnóstica (s) sindrômica (s) sistêmica (s) você levantaria neste caso?

Síndromes consumptiva e edematosa.

2-   Comente fisiopatologicamente a (s) síndrome (s) sistêmicas apresentada (s) pelo paciente.

- Síndrome consumptiva: Em decorrência da falta de ingestão alimentar adequada, da diarreia (perda enteral de nutrientes) e da anorexia, além do papel de um possível quadro infeccioso crônico (tuberculose reativada), o paciente apresenta quadro consumptivo, que é uma síndrome resultante da privação calórica, associada à perda de massa celular, diminuição de atividade física e acelerada degradação de proteínas e lipídeos. Entre os marcadores humorais que possuem um papel chave no estabelecimento da síndrome caquética estão as citocinas, que são mediadores produzidos pela maioria das células do organismo, mas principalmente pelos macrófagos. As citocinas têm um papel importante na imunomodulação e têm sido implicadas na etiologia da anorexia e da perda de peso, atuando através de um sistema em cascata, sinérgico ou antagonista, para produzir seus efeitos anoréticos.

A perda de tecido muscular deflagra o quadro de sarcopenia com atrofia muscular. As citocinas também ativam o sistema proteolítico mediado pela ubiquitina, que é o principal sistema envolvido no hipercatabolismo da caquexia. As citocinas induzem à lipólise. A lipase lipoproteica diminui, impedindo a liberação de triacilglicerol e resultando em hipertrigliceridemia. Todos estes processos resultam em balanço energético negativo e ainda mais perda de peso.

Ocorre uma maior mobilização de glicose pela gliconeogênese e aumento de atividade de ciclos fúteis para gerar energia (ciclo de cori) com perda de ATP. Pode ocorrer certo grau de intolerância à glicose por insulino-resistência periférica) e perde-se o efeito anabólico da insulina.

A redução da leptina é outro fator importante no aumento da anorexia. A grelina, que é um hormônio peptídico anorexígeno, eleva-se por um mecanismo de compensação. O sistema da melanocortina também é estimulado pelas citocinas e tem efeito anorexígeno. Por outro lado, o neuropeptídeo Y, que é orexígeno e anabolizante, apresenta níveis reduzidos na caquexia.

- Síndrome edematosa: A grave deficiência nutricional leva à hipoalbuminemia. Os níveis plasmáticos de albumina são importantes para a manutenção da pressão oncótica plasmática, e um nível abaixo de 2g/dL de plasma resulta em edema. Ocorre uma perturbação nas variáveis que regem o equilíbrio de Starling, levando a alterações na dinâmica capilar devido ao aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica plasmática. A hipoalbuminemia determina a queda da pressão oncótica plasmática, com redução de volume intravascular, o volume plasmático efetivo, criando condições para estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). O aparecimento de edema também é consequência de alterações na homeostase do sódio e da água porque os rins são o principal efetor no balanço de água e sódio, sendo, também, um importante sensor (aparelho justaglomerular), levando ao SNC informações sobre o volume extracelular através das aferências nervosas.

3- À ectoscopia dos membros inferiores, que sinal clínico chama mais sua atenção e como este deve ser descrito quanto às suas características semiológicas objetivamente pelo examinador?

Edema de membros inferiores. Deve ser descrito quanto à localização, intensidade (em cruzes), presença de sinal do cacifo, consistência (mole, duro), temperatura (frio, quente) e coloração (branco, avermelhado) da pele suprajacente, alterações tróficas da pele (hiperpigmentação local, presença de ulceração).

4- Como deve ser classificado o estado nutricional deste paciente com base no IMC pelos critérios da OMS?

IMC = P/A2 = 17,5 = Baixo peso.

5- O que se pode descrever do tecido celular subcutâneo e musculatura do doente pela imagem de seu tórax e pescoço?

Sinais de intensa desnutrição proteico-calórica: escassez de tecido celular subcutâneo e atrofia muscular, com gradil costal e clavículas visivelmente demarcados à ectoscopia.

Devolutiva: I Prova de Semiologia Médica - Turma 1 - 2016.2

(1) Comente (faça uma análise crítica) os três primeiros itens da seguinte anamnese do paciente Manoel da Silva:

IDENTIFICAÇÃO: Manoel da Silva, masculino, 38 anos, casado, mecânico, procedente de Guarabira-PB QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho esquerdo HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente veio à consulta no HULW referindo que há 5 dias acordou pela manhã com dor no joelho esquerdo. Desde aquele dia não comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias, usou 3 comprimidos de Aspirina por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,80 C por 2 vezes.

Na identificação, faltaram a etnia e a procedência do paciente.

Na Queixa Principal, faltou a duração do sintoma.

Na História da Doença Atual, faltaram várias informações: Elementos sobre o início (modo e fatores desencadeantes aparentes), curso (contínuo ou descontínuo) e características referentes à dor (irradiação, qualidade, intensidade, fatores de melhora e piora, progressão – mesma intensidade, piora ou melhora desde o início do quadro), assim como a dosagem da Aspirina usada e se esta teve prescrição médica.

(2) Qual a importância semiológica da obtenção da história ocupacional na anamnese?

A história ocupacional é parte da história clínica dos pacientes, e tem o objetivo de documentar as condições de salubridade dos locais de trabalho do paciente para relacionar os riscos que podem ser causados ou agravados pela ocupação. Estes riscos podem ser exemplificados pela exposição a produtos químicos, poeiras, metais, radiações ionizantes, gases tóxicos, trabalhos repetitivos,  substâncias corrosivas, fibras orgânicas e inorgânicas, agentes infecciosos, inseticidas, agrotóxicos, produtos petroquímicos, agentes físicos (ruído, vibração, iluminação, temperaturas extremas), assim como fatores psicológicos como o estresse emocional, pressão psicológica no ambiente de trabalho, carga horária, conflitos nos relacionamentos com colegas e chefia. É necessário perguntar também a duração e ajustamento pessoal do doente ao trabalho atual, além das ocupações exercidas anteriormente, com sua descrição e duração.

(3) Que aspectos clínicos devem ser descritos no exame das extremidades à ectoscopia?

Coloração, temperatura, presença de edema, presença de veias superficiais dilatadas, ulceração da pele, hiperpigmentação de membros inferiores, cicatrizes, perfusão capilar distal, escassez de pelos e unhas distróficas, deformidades esqueléticas e hipotrofia muscular.

[Não foi esperada resposta incluindo exame dos pulsos, que também devem ser examinados nas extremidades, porém ainda não foi apresentado no atual semestre]

(4) Em que situações o tecido celular subcutâneo pode se encontrar alterado em todo o corpo de forma clinicamente observável à ectoscopia?

Edema (infiltração de líquido), excesso ou escassez de panículo adiposo,  infiltração e ar (enfisema subcutâneo), mixedema (superprodução de colágeno intersticial e mucopolissacarídeos por fibroblastos) e linfedema (acúmulo de líquido intersticial por obstrução de vasos linfáticos).

(5) Quais os possíveis erros devidos à técnica de medição da pressão arterial?

Braço do paciente sem apoio; posicionamento do instrumento acima ou abaixo da altura do coração; compressão excessiva do estetoscópio sobre a artéria; preferência do examinador por números pares; mãos do examinador e equipamento frios provocando eventual aumento da PA; sistema acústico do aparelho danificado; interação entre examinado e examinador afetando a leitura da PA (hipertensão do “jaleco branco”); congestão das veias do braço por medições repetidas dificultando a ausculta;  constrição da roupa do paciente no braço; falta de estimação da pressão sistólica por meio da palpação do pulso, que ajuda a reconhecer o ponto aproximado em que a pressão sistólica será determinada, identificando uma pressão sistólica falsamente mais baixa (presença do hiato auscultatório); exame da pressão sem pelo menos 5 minutos de repouso do paciente; exame do paciente que fumou nos 30 minutos anteriores.